老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國專家共識(shí)

老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國專家共識(shí)梁麗君血壓波動(dòng)(bloodpressurefluctuation)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特征之一，又叫作血壓變異(bloodpressurevariability，BPV)。年齡是影響血壓的重要因素，老年人不僅血壓水平較中青年人高，而且容易發(fā)生血壓波動(dòng)幅度和頻率的非生理性變化，稱為異常血壓波動(dòng)。血壓波動(dòng)臨床上可表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、體位性低血壓、晨峰血壓增高、餐后低血壓、白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓、隨訪間和季節(jié)間的血壓波動(dòng)等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，異常血壓波動(dòng)與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)，其對(duì)預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谘獕旱慕^對(duì)水平，有可能成為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)。血壓波動(dòng)目前臨床上常根據(jù)時(shí)間跨度將血壓波動(dòng)分為短時(shí)變異和長時(shí)變異。短時(shí)變異：包括數(shù)次心搏之間、數(shù)分鐘(如：一次隨訪內(nèi)的血壓變化)以及24h內(nèi)(晝夜節(jié)律變化)的血壓波動(dòng)。長時(shí)變異：包括日間、數(shù)周(如：隨訪間變異)、數(shù)月(如：季節(jié)間變異)甚至數(shù)年間的血壓波動(dòng)。血壓波動(dòng)的分類

血壓波動(dòng)的機(jī)制是人體內(nèi)部心血管調(diào)節(jié)機(jī)制與器官功能以及外部環(huán)境和行為綜合作用的結(jié)果，至今仍未完全闡明。老年人較中青年人更易發(fā)生異常血壓波動(dòng)，主要與下列因素有關(guān)：

血壓波動(dòng)的影響因素老年人較中青年人更易發(fā)生異常血壓波動(dòng)，主要與下列因素有關(guān)：病理生理因素

并存疾患

不良狀態(tài)

繼發(fā)性高血壓

其他：血壓測量不規(guī)范、降壓治療方案不合理、藥物相互作用、治療的依從性差等。

血壓波動(dòng)的影響因素血壓晝夜節(jié)律異常(abnormalcircadianrhythmofbloodpressure)杓型、非杓型、超杓型、反杓型與體位有關(guān)的血壓波動(dòng)體位性低血壓(orthostatichypotension)

體位性高血壓(orthostatichypertension)體位性低血壓合并臥位高血壓常見臨床表現(xiàn)晨峰血壓(morningbloodpressuresurge)餐后低血壓(postprandialhypotension)

白大衣性高血壓(whitecoathypertension)和隱蔽性高血壓(maskedhypertension)

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)

長時(shí)變異常見臨床表現(xiàn)老年人的短時(shí)血壓變異，如晝夜節(jié)律異常、體位變動(dòng)引起的血壓波動(dòng)和餐后低血壓等，根據(jù)其定義，通過規(guī)范地測量診室血壓、24h動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測血壓，不難診斷。診斷如果需要精確地量化血壓波動(dòng)，可計(jì)算血壓的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、平均實(shí)際變異性、血壓變異性比值、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差、獨(dú)立于均值的變異系數(shù)、連續(xù)血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值和平滑指數(shù)等指標(biāo)，計(jì)算公式見表1。也可以分別選擇收縮壓、舒張壓或脈壓進(jìn)行計(jì)算。有研究顯示，收縮壓或脈壓波動(dòng)的預(yù)后意義可能大于舒張壓波動(dòng)。由于缺乏正常血壓人群的大樣本數(shù)據(jù)，優(yōu)化的血壓波動(dòng)檢測方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)及其正常值尚未確定。而且，老年人還存在血壓波動(dòng)評(píng)估的重復(fù)性較差的問題。診斷注：W：為測量時(shí)間間隔；ARV：平均實(shí)際變異性；BPVR：血壓變異比值；SDs：收縮壓變異性標(biāo)準(zhǔn)差；SDd：舒張壓變異性標(biāo)準(zhǔn)差；wSD：加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差；T：時(shí)間；VIM：獨(dú)立于均值的變異系數(shù)；x：血壓水平與標(biāo)準(zhǔn)差之間的關(guān)系指數(shù)；ASV：連續(xù)血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值；Xi：血壓測量數(shù)值；X：平均血壓數(shù)值。表1

老年人異常血壓波動(dòng)的常用檢測指標(biāo)一般治療充分了解患者的特點(diǎn)糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣去除誘因和綜合治療推進(jìn)老年人血壓綜合管理具體治療方案治療非杓型血壓，降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管病的風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。首先通過家庭自測血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律。于晚間(17：00～19：00)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(30min左右)，有助于糾正血壓節(jié)律異常。藥物治療首選24h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數(shù)種長效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律。非杓型血壓可選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或長效單片復(fù)方制劑(如：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片)。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時(shí)間，在長效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥，如α1腎上腺素能受體拮抗劑[78]。但應(yīng)警惕夜間血壓過低以及夜間起床時(shí)發(fā)生體位性低血壓的可能。超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應(yīng)在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎(chǔ)上清晨服用長效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時(shí)一般不會(huì)過度降低夜間血壓。超杓型血壓若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動(dòng)的規(guī)律和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇長效＋中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓。應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。反杓型血壓需要大幅度降低夜間血壓，可于下午、晚間或睡前服用長效降壓藥。若夜間血壓控制仍不理想，可選擇睡前加用中、短效降壓藥物，使夜間血壓進(jìn)一步降低，血壓節(jié)律恢復(fù)或接近至正常的杓型。反杓型血壓即使排除了治療因素，11%～44%的受試者在第二次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)的晝夜節(jié)律與第一次不同，提示血壓晝夜節(jié)律受多種因素的影響而經(jīng)常發(fā)生變化。因此，治療過程中應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測血壓，記錄白天血壓及睡前和清晨血壓。預(yù)防：站立時(shí)動(dòng)作要緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng)；睡醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐1～3min，逐漸過渡到站立位，這樣有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，減少體位性低血壓的發(fā)生。盡可能減少長時(shí)間臥床；避免洗澡水過熱或洗澡時(shí)間過長。體位性低血壓引起癥狀時(shí)，應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，有助于維持血壓及腦灌注。對(duì)原發(fā)性高血壓合并體位性低血壓的患者不能單純追求血壓的下降，維持血壓穩(wěn)定更為重要，以提高老年人生活質(zhì)量及生活自理能力。體位性低血壓非藥物治療主要的方法包括物理方式和膳食措施。囑患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、跳健美操、騎自行車、步行等，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)注意不要過度勞累和長時(shí)間站立。睡眠時(shí)采用頭部抬高的臥姿可能具有短期療效。對(duì)于脊髓損傷或自主神經(jīng)功能衰竭所致的嚴(yán)重體位性低血壓，站立之前使用腹帶或彈力繃帶對(duì)腹部或下肢短時(shí)加壓30～60mmHg、身體反動(dòng)作(增加上、下肢肌肉的緊張度)或下肢肌肉組織的功能性電刺激可能有一定治療效果飽餐(尤其是高碳水化合物食品)和大量飲酒容易誘發(fā)體位性低血壓，應(yīng)提倡少食多餐、戒酒，餐后適當(dāng)休息。還應(yīng)該避免血容量過低，站立前快速攝入480ml左右的水有助于改善體位性低血壓癥狀；清晨攝入足量的水可有效緩解夜間因壓力性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔?。藥物治療氟氫可的松：能夠提高腎臟對(duì)鈉的重吸收，增加血容量；長期效應(yīng)與增加小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺及血管緊張素的敏感性及具有中樞腎上腺能作用有關(guān)，可改善患者外周阻力并維持血壓。使用劑量范圍0.1～1.0mg/d，但超過0.2mg/d不易耐受。常見不良反應(yīng)包括水鈉潴留、臥位高血壓、低血鉀癥、頭痛等。米多君短效α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可使動(dòng)靜脈收縮。于1996年被美國食品藥品監(jiān)督管理局(USAFoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于治療體位性低血壓?？诜┝繛?～10mg/d，藥效持續(xù)時(shí)間為4h左右，睡前4h內(nèi)避免給藥，否則可引起臥位高血壓。主要不良反應(yīng)為紫癜、尿潴留及臥位高血壓。上述藥物因不良反應(yīng)較大及效果的個(gè)體化差異，臨床上難以推廣。對(duì)于其他方法治療無效的嚴(yán)重體位性低血壓患者(如帕金森病合并自主神經(jīng)衰竭或Sky－Drager綜合征導(dǎo)致的體位性低血壓)，可謹(jǐn)慎使用。紅細(xì)胞生成素有助于治療與貧血有關(guān)的體位性低血壓?？煞眠m量神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥(如B族維生素等)或安定類鎮(zhèn)靜劑輔助治療。α1受體拮抗劑抑制交感神經(jīng)活性，有助于體位性高血壓的控制。但此類藥與利尿劑及抗精神病藥物合用時(shí)可以增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。體位性高血壓二者共存造成了治療上的矛盾，目前尚無確切的干預(yù)方案。首先應(yīng)去除誘因和治療原發(fā)病。平時(shí)應(yīng)減少白天臥床時(shí)間，休息以坐位為主。夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭(10°～15°)并避免睡前飲水及使用縮血管藥物。體位性低血壓合并臥位高血壓晚間或睡前服用中短效降壓藥配合清晨使用氟氫可的松，有助于控制夜間睡眠時(shí)的血壓并減少白天體位性低血壓。但應(yīng)警惕中短效降壓藥可能加重夜間體位性低血壓，造成夜間起床時(shí)的安全隱患。因此，如何在夜間臥位高血壓的控制與日間體位性低血壓癥狀的緩解之間達(dá)到一種平衡，需要不斷嘗試和摸索，尋找個(gè)體化的解決方案。

生活方式干預(yù)包括戒煙限酒，低鹽膳食，避免情緒波動(dòng)，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動(dòng)作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)。藥物治療晨峰血壓增高藥物治療選擇24h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。國內(nèi)研究顯示，與6：00－8：00服藥相比，19：00－