特殊類型高血壓課件整理

四次全國(guó)高血壓普查結(jié)果1四次全國(guó)高血壓普查結(jié)果12013年歐洲高血壓指南類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓

120-129和/或

80-84正常高值130-139和/或

85-891級(jí)高血壓140-159和/或

90-992級(jí)高血壓160-179和/或

100-1093級(jí)高血壓≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90★血壓的分級(jí)(依據(jù)診室血壓)22013年歐洲高血壓指南類別收縮2013年歐洲高血壓指南類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)診室血壓≥140和/或

≥90動(dòng)態(tài)血壓日間(或清醒)≥135和/或

≥85夜間(或睡眠)≥120和/或

≥7024小時(shí)≥130和/或

≥80家庭血壓

≥135和/或

≥85★高血壓的切點(diǎn)(依據(jù)診室及診室外血壓)32013年歐洲高血壓指南類別收縮壓特殊類型高血壓繼發(fā)性高血壓

老年性高血壓隱性高血壓難治性高血壓

44繼發(fā)性高血壓分類

(一)腎性

1.腎實(shí)質(zhì)性疾病■

(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎，遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎■

(2)多囊腎■

(3)腎素分泌性腫瘤■

(4)糖尿病性腎病■

(5)腎盂積水

■

(6)結(jié)締組織腎損傷

繼發(fā)性高血壓5(一)腎性繼發(fā)性高血壓5急慢性腎炎、腎病史浮腫、貧血血尿、蛋白尿、顆粒管型肌酐、尿素氮升高異常眼底改變B超、靜脈腎盂造影、腹部CT、腎活檢高血壓對(duì)一般降壓藥反應(yīng)性差腎實(shí)質(zhì)性高血壓臨床特點(diǎn)

繼發(fā)性高血壓6繼發(fā)性高血壓6繼發(fā)性高血壓7繼發(fā)性高血壓7繼發(fā)性高血壓8繼發(fā)性高血壓82.腎血管性

是指單側(cè)或者雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。(1)動(dòng)脈粥樣硬化致腎動(dòng)脈狹窄(2)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良致腎動(dòng)脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腎動(dòng)脈狹窄(5)腎動(dòng)脈血栓形成(6)腎動(dòng)脈夾層

3.腎外傷

繼發(fā)性高血壓9繼發(fā)性高血壓9缺少高血壓家族史近期出現(xiàn)高血壓而急速進(jìn)入惡性期已患高血壓突然加重或老人發(fā)生惡性高血壓小兒發(fā)生高血壓又未找到明確病因眼底病變重腎活檢可見(jiàn)繼發(fā)性腎臟階段性壞死MRI血管造影、動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影腎血管性性高血壓臨床特點(diǎn)繼發(fā)性高血壓10腎血管性性高血壓臨床特點(diǎn)繼發(fā)性高血壓10繼發(fā)性高血壓11繼發(fā)性高血壓11繼發(fā)性高血壓12繼發(fā)性高血壓12(二)內(nèi)分泌性

1.甲狀腺及甲狀旁腺

甲亢（過(guò)量的甲狀腺素→心臟高動(dòng)力狀態(tài)→心排量增加→收縮性高血壓；甲狀腺激素能提高腎上腺能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性→高血壓）甲減（收縮力下降、心動(dòng)過(guò)緩→心輸出量減少→外周血管阻力升高→舒張壓升高）、甲旁亢2.腎上腺

庫(kù)欣綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

3.垂體：肢端肥大癥

繼發(fā)性高血壓分類

繼發(fā)性高血壓13(二)內(nèi)分泌性繼發(fā)性高血壓13繼發(fā)性高血壓14繼發(fā)性高血壓14正常腎上腺CT表現(xiàn)15正常腎上腺CT表現(xiàn)15★嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位的嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺，因腫瘤血管豐富，能被鉻鹽染色而得名。波動(dòng)性或陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、多汗常伴眼底病變并舒張壓(DBP)>130mmHg,表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓可有血糖增高等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物VMA（3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸）明顯增高超聲、核素、CT、MRI首選手術(shù)切除腫瘤，α、β受體阻滯劑有效

繼發(fā)性高血壓16★嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征：心悸、頭痛、大汗三高癥：陣發(fā)性高血壓、高代謝、高血糖六10腫瘤：10%腎上腺外，10%多發(fā)，10%雙側(cè)腎上腺，10%家族性，10%惡性，10%無(wú)功能。17嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征：心悸、頭痛、大汗17

A：CT平掃；B：CT增強(qiáng)動(dòng)脈期；C：CT增強(qiáng)靜脈期；D：CT增強(qiáng)延遲期；

繼發(fā)性高血壓臨床病史：患者，女，29歲，有陣發(fā)性高血壓伴心悸、多汗，發(fā)作數(shù)分鐘后緩解。實(shí)驗(yàn)室24小時(shí)尿中香草基扁桃酸代謝產(chǎn)物的定量測(cè)定明顯升高。18A：CT平掃；B：CT增強(qiáng)動(dòng)脈期；C：CT增強(qiáng)★庫(kù)欣綜合征是由于各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱,并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓(占80%)、糖耐量異常或糖尿病(1/10患者合并)、多血質(zhì)、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松(占70%)、腎結(jié)石等,少數(shù)人有血鉀偏低，病程早期常無(wú)上述表現(xiàn)。繼發(fā)性高血壓19★庫(kù)欣綜合征是由于各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激202021212222按病因分為垂體性、異位性和腎上腺性：庫(kù)欣綜合征23按病因分為垂體性、異位性和腎上腺性：庫(kù)欣綜合征23腎上腺本身病變引起的庫(kù)欣綜合征：庫(kù)欣綜合征

腺瘤分功能性（庫(kù)欣綜合征和醛固酮增多癥）和非功能性。90%左右為無(wú)功能性腺瘤，多無(wú)臨床癥狀。分泌皮質(zhì)醇的腺瘤一般較大，直徑2～3cm以上，多為圓形或卵圓形低密度腫塊，邊界清楚。分泌醛固酮的腺瘤一般較小，直徑1～2cm。24腎上腺本身病變引起的庫(kù)欣綜合征：庫(kù)欣綜合征腺瘤分功能性（定性診斷：(1)24h尿皮質(zhì)醇高于正常2～3倍才有意義，若正常則可以排除庫(kù)欣綜合征。(2)血皮質(zhì)醇升高，晝夜節(jié)律消失。正常成人早晨8時(shí)均值為（276±66）nmol/L，下午4時(shí)均值為（129.6±52.4）nmol/L，夜12時(shí)為（96.5±33.1）nmol/L?；颊哐べ|(zhì)醇濃度早晨高于正常，晚上不明顯低于清晨（表示正常的晝夜節(jié)律消失）。病因診斷：頭顱MR、腎上腺增強(qiáng)CT、腎上腺M(fèi)R等檢查。繼發(fā)性高血壓25繼發(fā)性高血壓25腎上腺增生26腎上腺增生26Cusing腺瘤27Cusing腺瘤27

★原發(fā)性醛固酮增多癥

又稱Conn綜合征，是腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腺瘤、腎上腺癌（少見(jiàn)）分泌過(guò)多醛固酮所致。按照病因分類可分為以下類型醛固酮瘤：多見(jiàn)，大多為單側(cè)腎上腺的腺瘤，直徑多介于1-2cm。特發(fā)性醛固酮增多癥：亦多見(jiàn)，雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，有時(shí)伴有結(jié)節(jié)。糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥：多于青少年期起病，可為家族性，也可為散發(fā)性，腎上腺呈大小結(jié)節(jié)性增生。醛固酮癌：少見(jiàn)，為分泌大量醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。迷走的分泌醛固酮組織：少見(jiàn)，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余組織或卵巢、睪丸腫瘤。繼發(fā)性高血壓28

★原發(fā)性醛固酮增多癥又稱Conn綜合征，是腎上腺

★原發(fā)性醛固酮增多癥

血壓多呈中度增高高血壓伴低血鉀為本病特征，有周期性麻痹，但少數(shù)患者血鉀正常30%為腺瘤，70%為腎上腺皮質(zhì)增生眼底變化較輕血漿腎素活性降低、醛固酮增多、血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大腎上腺CT、MRI

手術(shù)切除腺瘤或一側(cè)腎上腺常有效，特發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)療效不佳，醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯、長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓治療等。ACTH依賴性醛固酮增多癥，宜用地塞米松。

繼發(fā)性高血壓29

★原發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性高血壓29Conn腺瘤30Conn腺瘤30

繼發(fā)性高血壓分類(三)神經(jīng)源性1.腦部腫瘤2.腦炎3.延髓型脊髓灰質(zhì)炎4.自主神經(jīng)功能異常5.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤（累及冠狀動(dòng)脈的嗜鉻細(xì)胞瘤）6.腦外傷

繼發(fā)性高血壓31繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓31（四）結(jié)締組織病

SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎

(五)機(jī)械性血流障礙

1.動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3.主動(dòng)脈縮窄（表現(xiàn)為上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低，胸骨旁、肩胛間區(qū)等部位可聽(tīng)到收縮期雜音）4.動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓32繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓32(六）外源性

1.中毒2.藥物

(1)交感神經(jīng)胺類(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺合用(3)避孕藥(4)大劑量強(qiáng)的松

(5)腎移植后用藥(6)大量甘草制劑的攝入

繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓33(六）外源性繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓33

(七)其他1.妊娠毒血癥2.真性紅細(xì)胞增多癥3.燒傷

繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓34(七)其他繼發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓34

★以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：1.發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者;2.無(wú)家族史;3.高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；降壓效果差，不易控制;4.血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；5.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；6.陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；7.下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；8.夜間打鼾、呼吸暫停者.繼發(fā)性高血壓35★以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：繼發(fā)性高血壓35病歷討論患者，男性，48歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年，乏力半年”入院?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓150/100mmHg，無(wú)頭暈、頭痛等不適，之后多次測(cè)血壓均偏高，開(kāi)始長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片治療，血壓控制在130-150/80-90mmHg。半年前，患者無(wú)明顯原因感全身乏力，尚不影響日常生活，無(wú)四肢癱瘓，無(wú)肢體麻木、偏癱，無(wú)尿頻、排尿增多，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院測(cè)血壓140/90mmHg，血鉀2.5mmol/L，給予口服氯化鉀治療后乏力癥狀逐漸減輕，但患者未堅(jiān)持口服氯化鉀，未復(fù)查電解質(zhì)。10天前，復(fù)查血鉀2.8mmol/L，血壓140/90mmHg。門診擬“高血壓？低鉀血癥”收入院。36病歷討論患者，男性，48歲。36入院查體：體溫36.4℃，脈搏71次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg，BMI23.02，腹圍86cm，皮膚未見(jiàn)紫紋、皮疹，兩肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及腫塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。既往史：否認(rèn)高血壓家族史就其他病史，少量飲酒，吸煙20年，20支/天。初步診斷？接下去需完善哪些檢查明確診斷？37入院查體：體溫36.4℃，脈搏71次/分，呼吸18次/分，血電解質(zhì)：血鉀2.32mmol/L，立即積極補(bǔ)鉀治療，每日靜脈及口服補(bǔ)鉀7.5g，最多l(xiāng)d補(bǔ)鉀10.5g，但血鉀始終沒(méi)有達(dá)到正常水平，反復(fù)追問(wèn)病史無(wú)明顯低鉀誘因。

38電解質(zhì)：血鉀2.32mmol/L，立即積極補(bǔ)鉀治療，每日靜脈血常規(guī)：WBC9.38×109/L，L0.33，N0.60,PLT259×l012/L，RBC4.7×109/L，HGB137g/L；尿微量白蛋白：37.4mg/L尿K+：23.03mmol/L，尿Na+：82.6mmol/L，尿CI-

：65.3mmol/L24h尿K+：59.8779mmol/d,24h尿Na+：214.759mmol/d,24h尿CI-：169.78mmol/L.

（尿鉀51～100mmol/d，尿鈉130～217mmol/d，尿氯110～250mmol/d）

血沉：24mm/h。甲狀腺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、乙肝、丙肝、HIV均陰性；39血常規(guī)：WBC9.38×109/L，L0.33，N0.60,臥立位RAS(表2)，醛固酮明顯增高，腎素明顯受抑制。去甲腎上腺素在正常范圍。

腎上腺CT：左側(cè)腎上腺腺瘤、脂肪肝、右腎多發(fā)囊腫。

40臥立位RAS(表2)，醛固酮明顯增高，腎素明顯受抑制。去甲腎ECG:Vl-V4可見(jiàn)U波；24h動(dòng)態(tài)血壓:曲線呈非杓形；全天血壓間斷輕、中重度升高；有晨起高血壓現(xiàn)象。雙腎動(dòng)脈超聲:示雙腎動(dòng)脈血流未見(jiàn)異常；雙股動(dòng)脈超聲示左股動(dòng)脈硬斑；雙頸動(dòng)脈超聲示右側(cè)頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)增高；X線胸片:未見(jiàn)異常；Holter:正常；超聲心動(dòng)圖:示微量心包積液；41ECG:Vl-V4可見(jiàn)U波；41診斷：

①原發(fā)性醛固酮增多癥；②脂肪肝；③右腎多發(fā)囊腫。

42診斷：

42

老年性高血壓

定義：年齡在60歲（歐美國(guó)家65歲）以上，血壓持續(xù)或3次非同日血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[收縮壓≥(SBP)140mmHg)和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg]者稱之為老年性高血壓。老年高血壓43

老年性高血壓老年高血壓43≥（一）單純收縮期高血壓多見(jiàn)

單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期≧140mmHg，而舒張期<90mmHg。

老年性高血壓特點(diǎn)

老年高血壓44≥（一）單純收縮期高血壓多見(jiàn)

老年性高血壓特點(diǎn)老血管彈性好血管僵硬心臟收縮心臟收縮心臟舒張心臟舒張由于大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動(dòng)脈壓力升高，舒張期彈性回縮差。老年高血壓45血管彈性好血管僵硬心臟收縮心臟收縮心臟舒張心臟舒張由于大動(dòng)脈（二）易發(fā)生體位性低血壓

體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)收縮壓降低>20mmHg，舒張壓降低>10mmHg?；蛄⑽粫r(shí)收縮壓下降>10mmHg伴眩暈或虛弱。動(dòng)脈硬化生理活動(dòng)體位性低血壓壓力感受差環(huán)境因素（三）血壓波動(dòng)大

血壓晨峰現(xiàn)象，餐后低血壓，夏低冬高（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多嚴(yán)重老年高血壓46老年高血壓46

★老年性高血壓治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下避免舒張壓過(guò)低（<70mmHg)老年高血壓47

★老年性高血壓治療目標(biāo)老年高血壓47★老年高血壓常用藥物種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代謝紊亂β受體阻滯劑心絞痛，心動(dòng)過(guò)速，心梗后哮喘、傳導(dǎo)阻滯鈣拮抗劑ISH、周圍血管病心絞痛收縮期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄復(fù)合制劑健忘的老年人老年高血壓48★老年高血壓常用藥物種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰

隱性高血壓

定義：隱性高血壓是指診室血壓＜140/90mmHg,HBPM（家庭自測(cè)血壓）或日間平均動(dòng)態(tài)血壓≥135/85mmHg的現(xiàn)象。隱性高血壓是高血壓領(lǐng)域中的一種特殊現(xiàn)象，近年逐漸受到重視，諸多證據(jù)顯示，隱性高血壓與心血管疾病密切相關(guān)。隱性高血壓49

隱性高血壓隱性高血壓49

隱性高血壓

★診斷：動(dòng)態(tài)血壓國(guó)內(nèi)推薦的正常參考值：24h均值＜130/80mmHg，白天均值135/85mmHg，夜間均值120/70mmHg。如診室血壓＜140/90mmHg，ABPM（動(dòng)態(tài)血壓）測(cè)量日間平均血壓≥135/85mmHg，可診斷為隱性高血壓。隱性高血壓50

隱性高血壓隱性高血壓50定義：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥（包括利尿劑）治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。

難治性高血壓難治性高血壓51

難治性高血壓