準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨飾術(shù)矯正散光的標(biāo)準(zhǔn)矢量分析

準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨飾術(shù)矯正散光的標(biāo)準(zhǔn)矢量分析

0波陣面像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子手術(shù)的效果隨著準(zhǔn)分子激光腦膜成像（以下簡(jiǎn)稱準(zhǔn)分子手術(shù)）在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)相關(guān)問(wèn)題逐漸突出。其中，一些準(zhǔn)分子手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降是一個(gè)更加困難的問(wèn)題之一。目前，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降與波陣面的平坦度有關(guān)，這導(dǎo)致了基于波陣面的不規(guī)則設(shè)計(jì)的波陣面下令的準(zhǔn)分子手術(shù)。然而遺憾的是,尚無(wú)證據(jù)表明該手術(shù)的術(shù)后效果優(yōu)于未使用波陣面像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子手術(shù)。有研究表明,視覺(jué)質(zhì)量與可能散光有關(guān)。在視覺(jué)質(zhì)量研究方面,對(duì)比敏感度函數(shù)(contrastsensitivityfunction,CSF)能更準(zhǔn)確、更全面地評(píng)估視功能。在評(píng)價(jià)散光矯正效果方面,美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)矢量分析法(以下簡(jiǎn)稱矢量法)評(píng)價(jià)散光的矯正效果。本研究擬利用矢量法評(píng)價(jià)準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolislaserinsitukeratomileusis,Epi-LASIK)對(duì)散光的矯正效果,并探討其與明視無(wú)眩光下CSF變化的關(guān)系,以期初步探索Epi-LASIK對(duì)散光的矯正效果與術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量之間的關(guān)系。1對(duì)象和方法1.1手術(shù)及術(shù)前病例的選擇選取2009-06/2012-03在鄭州人民醫(yī)院眼科行Epi-LASIK術(shù),且術(shù)后6mo內(nèi)隨訪資料完整的68眼,近視屈光度為-5.00~-9.00D,散光屈光度為-1.00~-3.00D,入選病例的標(biāo)準(zhǔn)為:年齡>18周歲;屈光狀態(tài)在手術(shù)近2a內(nèi)基本穩(wěn)定;術(shù)前2wk內(nèi)未配戴軟性角膜接觸鏡,4wk內(nèi)未配戴硬性角膜接觸鏡;無(wú)眼部手術(shù)史或外傷史,無(wú)影響屈光狀態(tài)的其他眼部疾病和系統(tǒng)性疾病。1.2pi-lasik術(shù)中上前裂縫的處理采用鷹視世紀(jì)波準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)(德國(guó)Wavelight公司)及Moria微型角膜上皮刀(法國(guó)Moria公司)進(jìn)行手術(shù)。Epi-LASIK術(shù)中上皮瓣的處理方式為棄瓣式,所有手術(shù)均由同一臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的角膜屈光手術(shù)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)后至少隨訪6mo。散光的評(píng)價(jià)指標(biāo)及計(jì)算方法:散光評(píng)價(jià)指標(biāo)的名詞縮寫(xiě)(表1)和矢量法計(jì)算原理(圖1)。本研究所涉及的指標(biāo)縮寫(xiě)(表1)包括BSCVA,RC,SIRC,EM,CR,EV和ER;以綜合驗(yàn)光儀的主覺(jué)驗(yàn)光達(dá)到BSCVA的處方作為散光的測(cè)量結(jié)果。1.2.1準(zhǔn)分子激光機(jī)內(nèi)的中心距將主覺(jué)驗(yàn)光的柱鏡屈光度并且根據(jù)球鏡屈光度,通過(guò)光學(xué)十字法,根據(jù)頂點(diǎn)距從眼鏡平面轉(zhuǎn)換至角膜平面,綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光時(shí)散光柱鏡片到角膜平面的距離為30mm(其中無(wú)球鏡成分的散光柱鏡片到球鏡鏡片平面的距離為25mm,球鏡鏡片到角膜平面的距離為5mm),而準(zhǔn)分子激光機(jī)內(nèi)預(yù)設(shè)的頂點(diǎn)距為12mm,因此手術(shù)時(shí)的頂點(diǎn)距為12mm,術(shù)后隨訪時(shí)驗(yàn)光結(jié)果的散光柱鏡片頂點(diǎn)距為30mm。將右眼散光的軸向角度加倍,即軸向數(shù)值乘以二,以便進(jìn)行矢量運(yùn)算。根據(jù)頂點(diǎn)距轉(zhuǎn)換柱鏡屈光度計(jì)算方法:Ccorn=Sspect+Cspect1-VD×(Sspect+Cspect)-Sspect1-VD×Sspect)Ccorn=Sspect+Cspect1?VD×(Sspect+Cspect)?Sspect1?VD×Sspect)(Ccorn代表角膜平面的柱鏡屈光度,Sspect代表眼鏡平面的球鏡屈光度,Cspect代表眼鏡平面的柱鏡屈光度,VD代表頂點(diǎn)距)。1.2.2手術(shù)對(duì)象屈光度計(jì)算Xpreop=Cpreop×cos(2×Apreop);Ypreop=Cpreop×sin(2×Apreop)Xpostop=Cpostop×cos(2×Apostop);Ypostop=Cpostop×sin(2×Apostop)|ΙRC|=√(Xpreop-Xn)2+(Ypreop-Yn)2|EV|=√(Xpostop-Xn)2+(Ypostop-Yn)2|IRC|=(Xpreop?Xn)2+(Ypreop?Yn)2?????????????????????????√|EV|=(Xpostop?Xn)2+(Ypostop?Yn)2??????????????????????????√n為矯正散光的目標(biāo)屈光度,若預(yù)期矯正至正視,即n=0,則Xn=Yn=0;若手術(shù)需預(yù)留屈光度,即n≠0,則Xn,Yn需行矢量轉(zhuǎn)換后代入上述公式進(jìn)行計(jì)算。|SΙRC|=√(Xpreop-Xpostop)2+(Ypreop-Ypostop)2YSΙRC=Ypreop-Ypostop,XSΙRC=Xpreop-Xpostop|SIRC|=(Xpreop?Xpostop)2+(Ypreop?Ypostop)2???????????????????????????????√YSIRC=Ypreop?Ypostop,XSIRC=Xpreop?Xpostop;θ=0.5×arctan(YSIRC/XSIRC)如Y≥0且X>0,則ASIRC=θ;如Y<0且X>0,則ASIRC=θ+180°如X<0,則ASIRC=θ+90°;如X=0且Y>0,則ASIRC=45°如X=0且Y<0,則ASIRC=135°;Axisshift=Apostop-ApreopCR=|SIRC|/|IRC|;ER=|EV|/|IRC|;EM=|IRC|-|SIRC|,如結(jié)果為負(fù)值表示過(guò)矯;如ASIRC-AIRC<90°,EA=ASIRC-AIRC;如ASIRC-AIRC>90°,EA=ASIRC-AIRC-180°;如ASIRC-AIRC<-90°,EA=ASIRC-AIRC+180°;如ASIRC-AIRC=±90°,EA=0°;(注:C代表柱鏡屈光度,A代表柱鏡軸向,preop代表術(shù)前,postop代表術(shù)后)1.2.3統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析采用CSV-1000E型(美國(guó)VectorVision公司)對(duì)比敏感度測(cè)試儀。有4種空間頻率(單位為cyclesperdegree,c/d),分別為3c/d(低頻段)、6c/d(中頻段)、12c/d(中頻段)和18c/d(高頻段)。在BSCVA(戴框架眼鏡)下按要求分別檢查在明視無(wú)眩光、暗視無(wú)眩光、明視眩光、暗視眩光四種狀態(tài)下的對(duì)比敏感度。因主覺(jué)驗(yàn)光環(huán)境為非暗視和無(wú)眩光,所以只有明視無(wú)眩光下的CSF與散光的結(jié)果具有可比性,本研究只將明視無(wú)眩光下的記錄結(jié)果轉(zhuǎn)換為CSF并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0軟件,對(duì)術(shù)前、術(shù)后1,6mo的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)前后及術(shù)后1,6mo之間的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn);|IRC|,|SIRC|,EM,CR,|EV|和ER分別與CSF的變化進(jìn)行Spearman相關(guān)分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2haze反應(yīng)Epi-LASIK患者術(shù)后3d內(nèi)有輕度至中度的畏光、流淚、疼痛及異物感等癥狀,可耐受,4d后明顯好轉(zhuǎn),第5d去除角膜接觸鏡后未感明顯不適。其中術(shù)后1mo時(shí)5眼出現(xiàn)0.5級(jí)haze,連續(xù)用氟米龍及玻璃酸鈉滴眼液3mo后haze均消失。隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,偶有眼干、視疲勞患者。2.1術(shù)后散射光束分析的結(jié)果術(shù)后1,6mo,本研究所涉及的矢量分析各指標(biāo)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。2.2手術(shù)前后csf比較CSF的結(jié)果及其變化術(shù)后1mo各空間頻率的CSF低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),術(shù)后6mo時(shí)12c/d和18c/d的CSF分別低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1mo時(shí)的3c/d、6c/d和12c/dCSF分別低于術(shù)后6mo,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各相同頻率的CSF之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3,4)。2.3mo時(shí)的/d-csf-d的csf-d6mo與18c/d的csf對(duì)比CSF變化的關(guān)系眩光下BSCVA時(shí),術(shù)后1,6mo時(shí)的|SIRC|與18c/d的CSF下降呈正相關(guān)(r=0.537,0.674,P<0.01),其余各參數(shù)相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3不同發(fā)展階段的csf、熒光定量矯正效果以及與膠片或者復(fù)合光度的關(guān)系表1隨著準(zhǔn)分子手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多難以解釋和預(yù)測(cè)的手術(shù)相關(guān)問(wèn)題逐漸凸顯,亟待解決。某些患者在術(shù)前檢查詳細(xì),手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證把握嚴(yán)格,且手術(shù)過(guò)程順利的情況下,術(shù)后裸眼視力即使≥1.0,仍會(huì)有視物模糊、眩光、光暈、夜間視力下降和對(duì)比敏感度下降等視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1mo時(shí)各空間頻段的CSF均較術(shù)前有所下降(P<0.01);術(shù)后1mo與術(shù)后6mo,3c/d、6c/d和12c/d的CSF之間有差別(P<0.05),即在逐漸恢復(fù);術(shù)后6mo時(shí),3c/d和6c/d的CSF已恢復(fù)至術(shù)前水平,而12c/d和18c/d的CSF仍未恢復(fù)至術(shù)前水平(P<0.05);上述結(jié)果與Lee等的研究結(jié)果相似。Wolffsohn等研究表明,視覺(jué)質(zhì)量可能與散光有關(guān),如散光未及時(shí)、徹底矯正將對(duì)視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量有顯著影響。而角膜地形圖引導(dǎo)或虹膜識(shí)別聯(lián)合波陣面像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子手術(shù),其術(shù)后效果優(yōu)于單純波陣面像差引導(dǎo)的手術(shù),其原因也可能就是因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了對(duì)散光的精確矯正。散光是既有大小又方向的矢量,而這一特征卻常被臨床醫(yī)生所忽略,因此以往對(duì)散光與視覺(jué)質(zhì)量之間關(guān)系的研究并不完善。2006年美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)論證并推薦使用標(biāo)準(zhǔn)矢量分析法評(píng)價(jià)準(zhǔn)分子手術(shù)對(duì)散光的矯正效果,此法對(duì)散光的評(píng)價(jià)更系統(tǒng)、更完善,也使得更科學(xué)地評(píng)價(jià)散光矯正效果與視覺(jué)質(zhì)量之間關(guān)系的研究成為可能。本研究結(jié)果顯示,明視無(wú)眩光時(shí),術(shù)后1,6mo時(shí)的|SIRC|與18c/d的CSF下降呈正比,即手術(shù)引起的散光矯正量越大則CSF下降越明顯。此外,本研究結(jié)果中術(shù)后1,6mo的EM分別為-0.21±0.29和-0.12±0.31,均為負(fù)值,即存在散光過(guò)矯的情況,其原因可能是由于準(zhǔn)分子手術(shù)時(shí)按12mm頂點(diǎn)距將散光度換算至角膜平面進(jìn)行切削治療,而未考慮主覺(jué)驗(yàn)光時(shí)實(shí)際的頂點(diǎn)距,可能因此出現(xiàn)過(guò)矯的情況。值得注意的是,角膜屈光