破傷風(fēng)診療實(shí)施方案

破傷風(fēng)診療方案臨床約有20%破傷風(fēng)患者無(wú)明顯外傷史，診斷主要依靠特征性臨床表現(xiàn)。病程1周?2個(gè)月，大多2~4周。根據(jù)患者的特點(diǎn)將破傷風(fēng)分為輕、中、重3型。1、 輕型：潛伏期超過(guò)10天，全身肌肉強(qiáng)直程度較輕?？稍谄鸩『?~7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒即停止，無(wú)陣發(fā)性肌痙攣。無(wú)吞咽困難。2、 中型：潛伏期7~10天，初痙期（從出現(xiàn)肌張力增高到首次出現(xiàn)強(qiáng)直性肌痙攣的時(shí)間）2?4天。臨床肌肉強(qiáng)直顯著，具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張。陣發(fā)性痙攣持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)10秒以上，且發(fā)作頻率增加，每天大于3次，但尚無(wú)呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑能控制痙攣。3、 重型：潛伏期短于7天，初痙期多短于48h。全身肌肉強(qiáng)直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易為鎮(zhèn)靜劑所控制，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息?；颊叱Ｓ薪桓猩窠?jīng)過(guò)度興奮癥狀，如高熱、多汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、肢端發(fā)冷、陣發(fā)性早搏等。常有肺部感染，或因頻繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。與中型的主要區(qū)別在于有呼吸困難。病死率與起病急緩成正比，與潛伏期長(zhǎng)短成反比，重型病死率高達(dá)70%以上，短于7天者多為重型破傷風(fēng)。高熱是破傷風(fēng)患者預(yù)后差的重要標(biāo)志之一。并發(fā)癥：窒息、血栓栓塞現(xiàn)象（如肺栓塞）、胃腸道出血、繼發(fā)性感染、過(guò)高熱、心率不齊、肺不張、吸入性肺炎、心肌炎、高血壓或低血壓、心力衰竭、脊椎壓縮骨折、低凝血酶原血癥、代謝性堿中毒、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、角弓反張時(shí)可引起呼吸暫停并造成意識(shí)喪失、骨折等。表1破傷風(fēng)Ablett分級(jí)分級(jí)臨床特征1級(jí)（輕度）輕-中度牙關(guān)緊閉，一般痙攣狀態(tài)，無(wú)呼吸困難，無(wú)抽搐，無(wú)或輕微吞咽困難，不安靜、煩躁。11級(jí)（中度）中度牙關(guān)緊閉，明顯痙攣，輕-中度但短暫的抽搐，中度呼吸困難并呼吸頻率大于30次/分，輕度吞咽困難。111級(jí)（重度）嚴(yán)重牙關(guān)緊閉，全身性痙攣狀態(tài)，反射性持續(xù)抽搐，嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率大于40次/分，嚴(yán)重吞咽困難，心動(dòng)過(guò)速，心率大于120次/分。*級(jí)（非常嚴(yán)重）III級(jí)并有強(qiáng)烈的自律性不穩(wěn)定包括心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重的高血壓和心動(dòng)過(guò)速與低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，任何一種形式持續(xù)存在。表2Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分意識(shí)狀態(tài)1分不安靜、煩躁。2分安靜合作。3分嗜睡，能聽(tīng)從指揮。4分睡眠狀態(tài)，但可喚醒。5分呼喚反應(yīng)遲鈍。6分呈昏睡狀態(tài)，呼喚不醒。注：2~4分鎮(zhèn)靜滿意，5?6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。治療：在破傷風(fēng)治療中，徹底地處理傷口，恰當(dāng)?shù)乜刂萍∪獐d攣、防止喉痙攣，及有效地控制肺部感染最為重要。1、 傷口處理傷口處理十分重要，應(yīng)徹底清除傷口異物和壞死組織。特別是表面已結(jié)痂甚至愈合的傷口，常因深部異物及感染的存在，病情不易控制或繼續(xù)發(fā)展。此時(shí)應(yīng)果斷重新切開(kāi)探查和充分引流，傷口不敞開(kāi)而不宜包扎。2、 破傷風(fēng)抗毒素（TAT）及人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）的應(yīng)用對(duì)傷口感染較重及癥狀明顯的患者，應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)病后早期使用，并根據(jù)傷口情況及病情進(jìn)展決定是否需要重復(fù)應(yīng)用或加局部應(yīng)用。TAT劑量不必過(guò)大，一般用2萬(wàn)?10萬(wàn)U靜滴。近年推薦應(yīng)用HTIG，初步報(bào)道效果優(yōu)于TAT，在血中維持時(shí)間較長(zhǎng)，可避免異種血清反應(yīng)。常規(guī)用量為3000U，分次多部位肌注。靜脈注射因不良反應(yīng)較嚴(yán)重，不予推薦。3、 病原治療如傷口未愈合，要使用抗生素。首選青霉素，160-240WU，分次肌注。也可用甲硝唑。如傷口已愈合，不需要使用抗生素。如果合并感染，需要使用抗生素。4、 對(duì)癥治療控制肌肉痙攣選擇適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑抗痙攣治療，能有效減輕肌強(qiáng)直及陣發(fā)性肌痙攣。鎮(zhèn)靜劑常選用氯丙嗪及異丙嗪，肌肉松弛劑首選安定。安定成人一般劑量是1.5?3mg/kg/d，大劑量3?5mg/kg/d，超大劑量5?8mg/kg/d。安定5?10mg/h持續(xù)泵入，重型破傷風(fēng)患者需要使用大劑量。兒童用量安定每次0.5?1mg/kg，每4?6小時(shí)1次，可逐漸加量，最大劑量為10mg/kg/d。安定0.1?0.3mg/kg/h持續(xù)泵入。安定標(biāo)準(zhǔn)化：患者能安靜入睡，但呼之能應(yīng)，刺激后不發(fā)生嚴(yán)重痙攣。苯巴比妥成人常規(guī)劑量0.1?0.2肌注q8h或q12h。兒童劑量每次2?3mg/kg肌注q8h或q12h。氯丙嗪成人用量25-50mg/次,兒童用量0.5?1mg/kg，每4?6小時(shí)1次。異丙嗪成人用量25-50mg/次,兒童用量0.5?1mg/kg，每4?6小時(shí)1次。有報(bào)道使用丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖，丙泊酚1.5?2mg/kg/h、咪達(dá)唑侖0.15?0.5mg/kg/h持續(xù)泵入。丙泊酚作為烷基酚類的短效鎮(zhèn)靜催眠藥，具有起效快，作用時(shí)間短，撤藥后患者清醒速度快等優(yōu)點(diǎn)，且其鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。但其作用機(jī)制中，可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制呼吸和循環(huán)作用，引起患者不良反應(yīng)。在早期咪達(dá)唑侖主要作為麻醉劑，具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖具有良好的抗驚厥作用。應(yīng)用咪達(dá)唑侖的時(shí)候一般不會(huì)引起明顯不良反應(yīng)，藥物的半衰期大約為2?3h,不會(huì)導(dǎo)致蓄積中毒發(fā)生，因此不會(huì)對(duì)患者的呼吸功能產(chǎn)生明顯的影響。安定、苯巴比妥治療過(guò)程中患者往往會(huì)發(fā)生呼吸道分泌物增多，當(dāng)累積劑量較大時(shí)還會(huì)引起呼吸抑制，而咪達(dá)唑侖則可以避免這一缺陷。對(duì)痙攣難以控制并出現(xiàn)呼吸衰竭者，治療十分棘手，要注意兩面俱全。既要止痙，又要興奮呼吸中樞、改善微循環(huán)。東莨若堿既能改善微循環(huán)、減少呼吸道分泌物，又有興奮呼吸循環(huán)中樞、鎮(zhèn)靜止痙、降低耗氧量和能量消耗。如有呼吸衰竭，可用洛貝林、可拉明興奮呼吸中樞。東莨若堿成人用量0.3mg/次，肌注，每6?8小時(shí)1次。國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童用量0.03?0.05mg/kg/次，稀釋后靜脈注射，輕、中型患者每6小時(shí)一次，重型每4小時(shí)一次，抽搐停止后減半量應(yīng)用.肌肉痙攣緩解后停藥。有報(bào)道東茛若堿每次0.03mg/kg,每2hl次，伴有循環(huán)不良者，每次0.05mg/kg，每30min1次，循環(huán)不良改善后，改為每2h1次。若用8--10次面色不轉(zhuǎn)紅者即停藥。抽搐停止后，逐漸減量和延長(zhǎng)給藥時(shí)間至停藥。重型破傷風(fēng)、、高熱、中毒性心肌炎可用激素，成人地塞米松10mg/次靜滴，兒童0.2?0.4mg/kg/次，靜滴，1/日。如合并腦水腫可用甘露醇，是否可用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，不明確。氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)指征為：痙攣頻繁不易控制；喉痙攣；肺部感染痰液黏稠不易咳出；呼吸肌持續(xù)痙攣，呼吸淺表發(fā)紺較重者。如病情進(jìn)展迅速或重型者，常需緊急氣管切開(kāi)以預(yù)