后心房有晶體眼散光性人工晶體植入治療中高度近視散光和視覺功能調(diào)查分析

后心房有晶體眼散光性人工晶體植入治療中高度近視散光和視覺功能調(diào)查分析

光緒年間是牙科常見病。現(xiàn)在接受手術(shù)的患者也在增加。準分子激光后腦磨坊手術(shù)是一種安全有效的治療方法。但是對于散光,有研究顯示,矯正的散光量增大,散光欠矯有不斷增大趨勢。而且LASIK術(shù)治療散光的同時,也可產(chǎn)生新的散光。ICL(VisianImplantableCollamerLens)(STAARSurgical,Nidau,Switzerland),作為一種矯正中高度屈光不正的方法,因其有良好的可預測性、保留調(diào)節(jié)和可逆性而逐漸廣泛地被接受。近年來,在ICL基礎(chǔ)上發(fā)展的Toric-ICL(TICL)顯示可有效地矯正中高度近視散光,因此越來越引起屈光手術(shù)醫(yī)師和散光患者的關(guān)注。本研究通過對中高度近視散光患者植入TICL后追蹤隨訪,擬了解術(shù)后散光和人工晶體軸向穩(wěn)定性以及對患者日常生活中視覺功能的影響等,現(xiàn)報告如下。1材料和方法1.1球鏡表現(xiàn)出術(shù)后隨訪時間及入選標準2010年9月至2011年3月在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科中心連續(xù)登記行TICL植入術(shù)患者21例(33眼)。男6例,女15例;單眼9例,雙眼12例;年齡22～41歲,平均29.64±7.28歲。術(shù)前屈光狀態(tài),球鏡-4.0D～-15.0D,平均-10.25±3.71D;柱鏡-1.25D～-4.5D,平均-2.48±0.91D;等效球鏡-5.75D～-16.25D,平均-11.55±3.52D。隨訪時間6個月以上。入選標準:最佳矯正視力0.5或以上,屈光穩(wěn)定2年以上。排除標準:年齡低于22歲,前房深度小于2.8mm,角膜內(nèi)皮細胞密度低于2000/mm2,白內(nèi)障,青光眼病史,視網(wǎng)膜疾病,葡萄膜炎,角膜病變,眼外傷等影響視力恢復的眼病。1.2人工晶體的定位安裝術(shù)前1～2周術(shù)眼常規(guī)行YAG激光虹膜周邊切除術(shù),術(shù)前1h開始使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳。選用瑞士STAARSurgical公司的第4代(V4)TICL。0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉?；颊咦弧⒘严稛粝聵擞浬⒐廨S位。取135°位置作主切口,45°位置作輔切口,注入甲基纖維素維持前房。推注器將人工晶狀體緩慢推入前房,人工晶狀體調(diào)位器通過主切口及輔助切口將人工晶狀體四角逐一撥入后房,調(diào)整軸位。置換粘彈劑,視瞳孔大小決定是否縮瞳。術(shù)后予抗炎治療,常規(guī)隨診復查視力、眼壓、角膜內(nèi)皮、前房深度、拱高。TICL軸向測量方法:瞳孔散大后先用裂隙燈光帶水平定位人工晶體水平位,再旋轉(zhuǎn)裂隙光帶至人工晶體軸位標志,此時裂隙光帶的位置即為人工晶體軸位,每眼由3位醫(yī)生測量,取平均值作為人工晶體的最終軸位。分別在術(shù)后第1周和6個月測量TICL軸向,兩者之差的絕對值即為TICL軸偏離值。在術(shù)后6個月由同一名醫(yī)師詢問患者對術(shù)后視覺功能的評價并完成調(diào)查表填寫。該表參考蘇格蘭Dundee大學角膜病和準分子激光研究中心所使用的視覺功能評價調(diào)查表,并有部分改動。1.3模型t檢驗計量資料以均數(shù)±標準差(xˉ±s)(xˉ±s)表示。用SPSS17.0軟件中獨立樣本t檢驗分析不同分組間視覺功能模擬刻度評分及手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞密度的差異,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1術(shù)后最佳矯正視力所有術(shù)眼術(shù)后BCVA均達0.6或以上。術(shù)后1周和6個月的安全性指數(shù)(=平均術(shù)后最佳矯正視力/平均術(shù)前最佳矯正視力)分別是1.20±0.22、1.25±0.23。術(shù)后1周、6個月BCVA分別有22眼(66.7%)和27眼(81.8%)較術(shù)前升高1行或以上(見圖1);沒有患者術(shù)后BCVA低于術(shù)前。2.2b優(yōu)點上所有患者術(shù)后UCVA都明顯改善,術(shù)后1周達0.4或以上;術(shù)后6個月達到0.5或以上(見圖2)。術(shù)后1周、6個月有效性指數(shù)(=平均術(shù)后裸眼視力/平均術(shù)前最佳矯正視力)分別是1.06±0.32、1.09±0.20。術(shù)后1周、6個月UCVA等于或優(yōu)于術(shù)前BCVA分別有23眼(69.7%)和27眼(81.8%)。2.3殘余等效球鏡0.33d殘余散光在術(shù)后1周平均是-0.54±0.25D,27眼(81.8%)在±0.5D內(nèi),33眼(100%)均在±1.0D內(nèi);6個月平均是-0.50±0.19D,28眼(84.9%)在±0.5D內(nèi),33眼(100%)均在±1.0D內(nèi);散光從術(shù)后1周到術(shù)后6個月平均變化0.03±0.17D。殘余等效球鏡(除外預留屈光)術(shù)后1周是-0.71±0.39D,21眼(63.6%)在±0.5D,27眼(81.8%)在±1.0D內(nèi);6個月是-0.68±0.36D,21眼(63.6%)在±0.5D,30眼(90.9%)在±1.0D內(nèi)。2.4間TICL植入術(shù)后6個月在術(shù)后1周的基礎(chǔ)上,軸位平均偏離2.48±1.25°,范圍在0°～6°間(見圖3),其中偏離在0°～3°間的有27眼(81.8%),4°～6°6眼(18.2%)。按TICL軸偏離方向分順時針偏離(n=21)和逆時針偏離(n=12),分別偏離2.76±1.51°和2.0±0.74°,兩組差異無統(tǒng)計學意義。2.5電腦屏幕閱讀單眼評價與中距離視力隨訪21例患者,在術(shù)后6個月復查時填寫關(guān)于視覺功能的調(diào)查表,但有的調(diào)查問題患者未作回答,所以每個問題回答人數(shù)可能不一致。1～2為近距離閱讀,3～5為遠視力,6為夜間視力,7～12為中距離視力(見表1)。以年齡劃分,低年齡組(≤35歲,n=12)比高年齡組(≥36歲,n=9)在中距離視力(電腦屏幕閱讀)的滿意度模擬刻度評分高,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。按單眼(n=9)或雙眼(n=12)手術(shù)分組,兩組術(shù)后各個視覺功能評分未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的差異。由于本研究樣本量小,我們未做進一步分組比較各視覺功能模擬刻度評分的差異。2.6皮細胞密度比較角膜內(nèi)皮細胞術(shù)前2784.46±333.81/mm2,術(shù)后半年2705.58±378.51/mm2,減少2.8%,手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞密度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.37)。隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等威脅視力的并發(fā)癥。3ticl治療的軸位偏離本研究收集了連續(xù)登記的21例(33眼)植入TICL治療中高度近視散光的患者,目的是了解術(shù)后散光和TICL軸位的穩(wěn)定性及對患者視覺功能的影響。術(shù)后6個月結(jié)果顯示安全性指數(shù)高(1.25),沒有患者BCVA下降,27眼(81.8%)BCVA獲得1行以上的提高,與美國FDA臨床研究結(jié)果相似。術(shù)后裸眼視力的提高是衡量手術(shù)效果的重要指標。木組病例術(shù)后1周、6個月裸眼視力等于或優(yōu)于術(shù)前BCVA分別有23眼(69.7%)和27眼(81.8%),術(shù)后視力恢復迅速,療效好,屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性好。多數(shù)研究顯示TICL治療中高度近視散光術(shù)后不同隨訪時間殘留散光在-0.47D～-0.73D間。本組病例散光從術(shù)前的-2.48±0.91D分別降到術(shù)后1周-0.54±0.25D和術(shù)后6個月-0.50±0.19D,散光從術(shù)后1周到術(shù)后6個月平均變化0.03±0.17D。由于TICL軸位的變化是影響散光的直接因素,所以植入后軸位的穩(wěn)定性是評價TICL矯正散光的重要指標。理論上認為,如散光性人工晶體軸位在預定位置,散光能完全矯正;人工晶體旋轉(zhuǎn)1°,散光矯正度數(shù)下降3.3%,旋轉(zhuǎn)超過30°,不僅喪失矯正散光的效果,反而會增加術(shù)后的散光。為了排除術(shù)中植入TICL時軸位的誤差,我們用術(shù)后1周TICL軸位為基礎(chǔ),與術(shù)后6個月軸位之差的絕對值表示隨訪期間的軸位偏離。分析發(fā)現(xiàn)軸位偏離在0°～6°間,而且順時針和逆時針方向偏離均有可能;平均偏離2.48±1.25°,與Hashem等的研究結(jié)果2.68±2.11°相當,顯示TICL植入后其軸位有良好的穩(wěn)定性。導致TICL軸位偏離的原因可能有自發(fā)、外傷等。本組病例術(shù)后隨訪中經(jīng)仔細詢問無眼外傷史,而部分患者軸位偏離可能與自發(fā)偏離有關(guān)。由于偏離度小,未明顯影響患者的視力,所以沒有做重新復位處理。對于軸位偏離較大而影響視力的患者,可以重新復位。AlejandroNavas等報道1例植入TICL術(shù)后3個月,自發(fā)偏離30°,重新復位后隨訪觀察6個月,患者獲得與TICL發(fā)生偏離前相當?shù)囊暳?。說明重新復位是一個安全、有效的方法。患者的滿意和視覺功能的改善是屈光手術(shù)的重要評價指標。由于ICL植入術(shù)保留了原晶狀體,使得術(shù)后調(diào)節(jié)功能仍保存,可以獲得良好的近距離視力,而且該種人工晶體光學性能好,植入后節(jié)點在瞳孔附近,光學區(qū)很大,可以提高視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。本組視覺功能調(diào)查研分析顯示,TICL治療中高度近視散光后,能顯著改善患者的視覺功能,能滿足患者日常生活中的視覺要求。在視覺功能模擬刻度評分中,低年齡組比高年齡組在中距離視力(電腦屏幕閱讀)的滿意度評分要高,有14.3%的高齡患者中距離視力(電腦屏幕閱讀)困難。對于選擇ICL植入術(shù)的部分患者,由于工作、學習需要可能正處于對中距離視力使用最頻繁的時候,但是目前我們有評價近距離和遠距離視力的常規(guī)方法,卻缺乏對中距離視力常規(guī)評價方法。因而需要我們更加關(guān)注這部分患者術(shù)后的中距離視力。但是為什么會出現(xiàn)中距離視物(電腦屏幕閱讀)困難以及如何改善目前還未見相關(guān)報道,需要進一步研究。術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的丟失、眼壓升高、白內(nèi)障仍是有晶體眼人工晶體植入術(shù)關(guān)注的焦點。在本研究術(shù)后隨訪中無患者角膜內(nèi)皮細胞明顯下降,術(shù)后6個月與術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。通常眼壓升高大多發(fā)生在術(shù)后早期,經(jīng)降眼壓處理后均能恢復至正常。白內(nèi)障是該手術(shù)較常見的并發(fā)癥之一,其原因主要有年齡影響、人工晶體與晶