視網(wǎng)膜矢量分析評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜修復(fù)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中角膜緣松解切開的有效性

視網(wǎng)膜矢量分析評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜修復(fù)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中角膜緣松解切開的有效性

采用lris平臺(tái)法護(hù)林員常用于中風(fēng)后的朗切面。因?yàn)樗哂辛己玫臐B透性和可控性，所以常用在障礙外超聲乳化術(shù)中矯正前存在的膜色散。本研究通過分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用LRIs矯正術(shù)前已存在的角膜散光,來探討角膜散光的矢量變化及LRIs的有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。一、數(shù)據(jù)和方法1.立地因子性別收集2010年5月至2011年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科準(zhǔn)備行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入治療的患者35例(40眼),男16例(21眼),女19例(19眼),年齡56~84歲,平均年齡(72.43±7.81)歲,詳細(xì)眼部檢查排除不規(guī)則角膜散光、圓錐角膜、可疑圓錐角膜、明顯的角膜斑翳、翼狀胬肉、青光眼、眼底病、高度近視、斜視、眼外傷等眼病,并且經(jīng)角膜地形圖(Humphery995,德國(guó)Zeiss)檢查角膜散光在0.75~3.50D,散光較規(guī)則。2.超聲乳化含血藥濃度、厚度、材料長(zhǎng)度的選擇術(shù)前在裂隙燈下,保持患者頭位固定,雙眼平視前方,在第一眼位下將其角膜3點(diǎn)及9點(diǎn)進(jìn)行水平標(biāo)記。術(shù)中運(yùn)用角膜散光定位環(huán)在周邊角膜表面根據(jù)散光軸向標(biāo)記出LRIs所需的切口長(zhǎng)度,做單一或成對(duì)的垂直于角膜表面的角膜緣松解切口,切口位于角膜周邊血管拱內(nèi),角膜鉆石刀設(shè)置深度為600μm,長(zhǎng)度根據(jù)Nichamin列線圖算出切口長(zhǎng)度(弧度數(shù)),切開后用生理鹽水沖洗切口內(nèi)的組織碎屑。再于術(shù)眼110°軸做3.0mm透明角膜切口,按照常規(guī)方法行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),其中術(shù)中行中央連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑5.0~5.5mm,折疊式非球面人工晶狀體(TecnisZ9003,AMO)植入囊袋內(nèi)。如果術(shù)前計(jì)算LRIs切口將與白內(nèi)障手術(shù)主切口重合,則先行白內(nèi)障超聲乳化術(shù),再于人工晶狀體植入術(shù)后將白內(nèi)障手術(shù)主切口向兩側(cè)延長(zhǎng)到所需的LRIs切開長(zhǎng)度。所有病例無手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3.術(shù)后觀察方法分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)眼科檢查(視力、裂隙燈、眼壓、眼底),并用角膜地形圖測(cè)量角膜散光度數(shù)及軸向變化。4.納米干擾及軸向值應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,主要分析指標(biāo)為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的角膜散光矢量及軸向值。所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布的D檢驗(yàn),如為正態(tài)分布,數(shù)據(jù)均值的表述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩比較時(shí)采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、結(jié)果1.超聲乳化與嘴唇自適應(yīng)證根據(jù)Alpins提出的散光矯正矢量分析法:目標(biāo)源性散光(targetinducedastigmatism,TIA),即手術(shù)預(yù)期引起的散光變化;手術(shù)源性散光(surgicallyinducedastigmatism,SIA),即手術(shù)實(shí)際引起的散光變化,包括散光量和散光軸向的變化;校正系數(shù)(correctionindex,CI),即SIA/TIA,CI>1為過矯,CI<1為欠矯。表1示LRIs聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入術(shù)后角膜散光矢量變化情況。SIA計(jì)算采用手術(shù)源性散光計(jì)算(surgicallyinducedastigmatismcalculator,SIAC)的Excel表格運(yùn)行程序。此程序根據(jù)矢量分析原理,將既有數(shù)據(jù)輸入到Excel表格中,使得結(jié)果計(jì)算簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SIAC經(jīng)單因素方差分析,總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.285,P=0.752),經(jīng)LSD-t兩兩比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即本研究認(rèn)為術(shù)后1個(gè)月時(shí)角膜緣松解切開矯正角膜散光即達(dá)穩(wěn)定效應(yīng)。2.術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的殘余模擬逆規(guī)散光由術(shù)前的21眼,分別變?yōu)樾g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的13、13、13眼,順規(guī)散光由術(shù)前的8眼,分別變?yōu)樾g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的14、11、10眼,斜向散光由術(shù)前的11眼變?yōu)樾g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的13、13、12眼(表2)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的殘余散光軸向與術(shù)前TIA軸向角度偏差<30°內(nèi)者占50%以上,角度偏差>60°以上者所占比例低于20%(表3)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)散光矢量軸角度變化經(jīng)方差分析,總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.297,P=0.744),且各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)LSD-t兩兩比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、光柵偏差可能導(dǎo)致立地判斷困難在常規(guī)施行LRIs時(shí),通常采用角膜曲率計(jì)或角膜地形圖進(jìn)行散光測(cè)量。首先在裂隙燈下進(jìn)行水平徑線的標(biāo)記,常根據(jù)水平線的位置再進(jìn)行切口的標(biāo)記,然后施行LRIs。由于患者姿勢(shì)的改變常常引起頭部的傾斜或是眼球的轉(zhuǎn)動(dòng),進(jìn)而引起徑線的偏差,從而降低LRIs的功效。因此,如果僅依靠角膜散光度數(shù)的改變來評(píng)價(jià)LRIs的有效性仍顯不足,即僅通過檢測(cè)角膜散光度數(shù)的變化來評(píng)價(jià)LRIs矯正角膜散光的效果時(shí),卻忽略了手術(shù)既可能引起散光量的變化,也可能導(dǎo)致散光軸向的改變。本研究采用SIA來表示手術(shù)實(shí)際引起的散光矢量變化,SIA為基于TIA所行LRIs而產(chǎn)生的術(shù)源性散光。我們采用SIAC的EXCEL程序計(jì)算術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的SIA,發(fā)現(xiàn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即術(shù)后1個(gè)月時(shí)即達(dá)穩(wěn)定,同時(shí)計(jì)算CI,即SIA/TIA值。本研究CI,1個(gè)月時(shí)為0.86±0.43,3個(gè)月時(shí)為0.81±0.39,6個(gè)月時(shí)為0.75±0.30,均小于1,為輕度欠矯。我們認(rèn)為欠矯除了與角膜地形圖檢測(cè)誤差、手術(shù)操作、列線圖的設(shè)計(jì)等因素有關(guān)外,可能還由于本研究中在進(jìn)行角膜標(biāo)記時(shí),只標(biāo)記了3點(diǎn)及9點(diǎn)位的角膜緣,而未再標(biāo)記6點(diǎn)及12點(diǎn)位角膜緣有關(guān),進(jìn)而可能導(dǎo)致在角膜散光環(huán)定位時(shí)產(chǎn)生偏差。因此術(shù)前散光軸位標(biāo)記時(shí),除應(yīng)使患者在裂隙燈下坐直,雙眼平視前方外,還應(yīng)最好在3、6、9、12點(diǎn)結(jié)膜標(biāo)記的引導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)角膜最大屈光力主子午線的方向,規(guī)則散光分為順規(guī)散光(90°±30°)、逆規(guī)散光(180°±30°)、斜向散光(30°~60°,120°~150°)。隨著年齡的增長(zhǎng),包括調(diào)節(jié)能力的下降、淚膜的缺失、角膜內(nèi)皮細(xì)胞的喪失等眼表結(jié)構(gòu)及屈光狀態(tài)的改變,增加了逆規(guī)散光的發(fā)生。本研究中患者術(shù)前以逆規(guī)散光占多數(shù),術(shù)后3個(gè)月時(shí),順規(guī)散光眼中有4眼變?yōu)樾毕蛏⒐?4眼散光類型無變化;逆規(guī)散光眼中有8眼變?yōu)樾毕蛏⒐?4眼變?yōu)轫樢?guī)散光,另外9眼保持類型不變;斜向散光眼中有4眼變?yōu)槟嬉?guī)散光,2眼變?yōu)轫樢?guī)散光,另外2眼保持不變。從以上的變化中,我們猜測(cè)斜向散光眼施行LRIs時(shí)可能會(huì)更易產(chǎn)生散光軸向的變化,具有更大的易變性。但由于樣本量偏小,這種變化未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析,這在以后的研究中會(huì)進(jìn)一步完善。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道,3.2mm透明角膜緣切口大致引起0.5D左右散光改變,本研究采用透明角膜緣110°徑線作為白內(nèi)障主切口,因此對(duì)于順規(guī)散光患者的散光矯正有益,但由于本研究患者平均散光度均大于0.75D,所以單純白內(nèi)障切口對(duì)于散光主子線方向的改變作用不大。Bradley等認(rèn)為斜向散光行LRIs術(shù)后的結(jié)果可預(yù)測(cè)性較差,并且更可能導(dǎo)致過矯。曾經(jīng)認(rèn)為當(dāng)感受垂直性狀的物體時(shí)順規(guī)散光可以使Sturm圓錐延長(zhǎng),并且優(yōu)化景深,可引起最佳的視覺刺激,所以有少許順規(guī)散光對(duì)于裸眼遠(yuǎn)視力更有好處。同樣,殘留少許逆規(guī)散光能提高近距離裸眼視力。但目前白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師還是盡量使患者術(shù)后獲得正視,而LRIs給我們提供了矯正角膜散光的一種可參考的方法。由于散光角度的改變,所以在角膜散光矯正時(shí)運(yùn)用矢量分析顯得尤為重要,而散光角度的偏差可能是由于任何切開方式的內(nèi)在的易變性,切口位置或構(gòu)建的不完美,都會(huì)引起角度的偏差。同樣,如果切口的長(zhǎng)度和深度不相適應(yīng),也會(huì)引起矯正效果及角度的偏差。另一方面,從理論上講,即使LRIs做得非常完美,但由于角膜通常為橢圓形,從一條徑線到另一條徑線的深度會(huì)發(fā)生變化,因而也會(huì)導(dǎo)致角度偏差。同時(shí),白內(nèi)障手術(shù)的主切口本身也會(huì)引起角度偏差及0.5D左右的散光改變。本研究LRIs組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月與術(shù)前TIA軸位角度偏差分別為(32±22)D,(30±25)D,(28±24)D,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們分析本研究角度偏差略為偏大,可能與2眼角膜切穿有關(guān),也可能與在研究早期手術(shù)切口欠連續(xù)光滑,導(dǎo)致部分