抑郁障礙臨床描述

抑郁障礙臨床描述交流提綱1抑郁障礙的臨床描述2病因?qū)W（P80-140，B60）3病程和轉(zhuǎn)歸（P141-144，C3）4急性期治療（P145-179，D34）5鞏固期和維持期治療（P180-188，E8）抑郁障礙的臨床描述（P4-79，A75)6難治性抑郁的管理（P189-202，F(xiàn)13）2023/9/1821抑郁障礙的臨床描述2抑郁障礙的病因?qū)W3抑郁障礙的治療學分三講介紹2023/9/183第一節(jié)抑郁障礙的臨床描述◆典型癥狀◆臨床特征◆診斷與分類◆鑒別診斷◆流行病學◆共病2023/9/184一、典型癥狀抑郁障礙的很多描述源于古希臘和羅馬。Hippocrates(460-377BC)創(chuàng)用melancholy（黑膽汁）一詞來描述臨床上的憂郁，認為憂郁是黑膽汁過剩，躁狂是黃膽汁過剩。1621年RobertBurton出版了《憂郁癥的解析》，立即得到了廣泛的關(guān)注。他將憂郁癥描述為一種在大眾生活經(jīng)驗中所熟知的并能引起共鳴的精神狀態(tài)。他寫到“如果人間有地獄的話，那么在憂郁癥患者心中就可以找到”。2023/9/185在Burton之后的300年中，沒有任何關(guān)于憂郁癥的描述在癥狀學的范圍和特性方面能與之匹敵。1921年EmilKraepelin出版的英文著作《躁狂和偏執(zhí)性精神病》對此作做了大量生動的描述，向讀者印證了Burton“人間地獄”一詞的準確性。

Kraepelin之后的十年，《精神科雜志》發(fā)表了AubreyLewis的名為“憂郁癥的臨床調(diào)查”的論文，作者結(jié)合Maudsley精神病院有完整記錄的61例患者的臨床表現(xiàn)，詳細分析了憂郁癥的癥狀學?？傊?，Burton、Kraepelin以及Lewis的著作描述了抑郁障礙不盡相同的臨床特點。2023/9/18619世紀和20世紀早期，精神病學界從Burton的“憂郁癥（Melancholy)”一詞改為目前的抑郁癥。Berrios(1992)詳盡地描述了這種變化的性質(zhì)和背景，關(guān)注抑郁癥的軀體障礙的醫(yī)生們更加偏愛“抑郁癥(Depression)”一詞。AdolfMeyer也是使用這一術(shù)語的積極倡導者。2023/9/187二、抑郁障礙的臨床特征一、抑郁綜合征◆心境低落◆負性思維◆愉快感喪失◆精力下降◆運動遲緩2023/9/188抑郁綜合征的臨床表現(xiàn)多種多樣，可用多種不同的方法來劃分亞型。在下面的描述中將根據(jù)抑郁的嚴重程度來對其進行分類。本節(jié)先講述中度抑郁障礙發(fā)作的臨床特征，然后講述這些特征以及更嚴重的抑郁障礙的臨床表現(xiàn)，最后講述較輕的抑郁障礙的特殊癥狀。怎樣才算構(gòu)成一次臨床抑郁“發(fā)作”總是或多或少地帶有隨意性。2023/9/189表1.ICD-10中需要滿足“抑郁發(fā)作”診斷標準的癥狀2023/9/1810表２.

DSM-5重型抑郁發(fā)作標準2023/9/1811Stahl'sessentialpsychopharmacology:neuroscientificbasisandpracticalapplications.2008.2023/9/1812問題1什么是抑郁障礙？2023/9/1813抑郁障礙的定義抑郁障礙是最常見的精神障礙之一，是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境障礙。臨床主要表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會出現(xiàn)明顯的焦慮和運動激越，嚴重者可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷自殺行為，甚至因此死亡。在整個臨床相中，不應該出現(xiàn)符合躁狂、輕躁狂發(fā)作診斷標準的癥狀群（綜合征），一旦出現(xiàn)，就應該診斷為雙相障礙。中國抑郁障礙防治指南（第二版，李凌江馬辛主編，2015年6月）（一）中度抑郁發(fā)作中度抑郁障礙發(fā)作的核心特征是心境低落，高興不起來，負性思維和精力減退，所有這些特征均可導致病人社會功能和職業(yè)功能的下降。１．外表病人的外表很有特點。病人可能不注重著裝和修飾；面容的特點是嘴角下垂，眉心道道豎紋；瞬目次數(shù)減少；弓腰駝背，頭部前傾，目光向下；姿勢的變化次數(shù)減少。需注意的是有些病人內(nèi)心有很深的抑郁體驗，但表情仍笑容可掬。2023/9/1815２．心境病人的心境是不愉快的。在通?？墒箲n傷情緒減輕的情況下，如與令人愉快的同伴在一起或者聽到一些好消息時，病人的這種心境仍不會有明顯的改善。病人有時會提到其所有精神活動都如同掩蓋著一片黑云。有些病人能夠掩飾這種心境，至少是在短時期內(nèi)。有一些病人在就診時也竭力掩飾其心境的低落，從而使醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)。抑郁心境通常在病人早晨醒來時最為嚴重，隨時間而逐漸有所好轉(zhuǎn)。這被稱為心境的晝夜變化。2023/9/1816３．抑郁性認知負性思維（“抑郁性認知”）是這類病人的重要癥狀，可分為三類：◆無價值感；◆悲觀；◆負罪感。這些無望的想法常伴有認為生活沒有意義的想法，而死亡則成為受病人歡迎的解脫方式。這些悲觀的想法可能發(fā)展為自殺的想法和計劃。詢問每位病人有無這些想法是很重要的2023/9/1817４．目的性行為缺乏興趣和愉快感（也稱快感缺乏）在中度抑郁障礙病人中也很常見，雖然病人并不總是主動提及。病人對平日感興趣的愛好活動不再有興趣。病人會對生活沒有熱情，日常事物不能引起其愉快感。病人會經(jīng)?；乇苌缃换顒?。精力減退也是此類病人的特征性癥狀（雖然有時伴有一定程度的軀體性坐臥不安，可能會誤導觀察者）。2023/9/1818５．精神運動的變化精神運動遲滯在中度抑郁障礙者中很常見（雖然后面會提到有些病人表現(xiàn)為激越而不是遲緩）。在很嚴重的病例中，病人走路做事都會很慢。思維的遲緩可以從病人的言談中反映出來；病人在回答問題之前有很長時間的延遲，談話中的停頓可能長得讓正常人難以忍受。激越是一種坐立不安的狀態(tài)，病人感覺到不能放松，旁觀者看來則為坐立不安。激越程度較輕時，病人只是絞手指，腿不停地動來動去；程度較重時，病人不能長時間靜坐而是跑上跑下。2023/9/1819焦慮也很常見，但不是一定見于中度抑郁障礙者（后面將會提到，它更常見于一些不那么嚴重的抑郁障礙者）。另一個常見的癥狀是易激惹，即對小小的要求和挫折都容易表現(xiàn)出不恰當?shù)臒┰辍?023/9/1820６．生物學癥狀有一組被稱為生物學的癥狀很重要。這些癥狀包括睡眠障礙，心境的晝夜變化，食欲下降，便秘，體重下降，性欲下降以及女性的停經(jīng)。這些癥狀在嚴重抑郁中尤為常見，在中度抑郁障礙中常見但并不是必不可少的（它們在輕度抑郁障礙中相對少見）。2023/9/1821抑郁障礙的睡眠障礙有幾類，最具特征性的是早醒，但入睡延遲和夜間醒來也時有發(fā)生。早醒時病人會比平常提前２～３小時醒來，不能再入睡，而是清醒地躺著，此時病人感到尚未解乏，通常會不安和煩躁。病人會悲觀地看待即將來臨的一天，反復思考過去的失敗，對未來憂心忡忡。此時要警惕自殺！正是這種早醒與抑郁想法的合并對診斷十分重要。應注意到有些抑郁病人是睡得太多而不是早醒，但他們醒來時仍述說尚未解乏。2023/9/1822抑郁障礙者的體重下降似乎比病人所述的食欲下降應有的結(jié)果更為嚴重。有些病人有過度的進食障礙和體重障礙---他們吃得更多，體重增加，似乎進食可以暫時緩解他們的抑郁情緒。軀體癥狀的訴述在抑郁障礙者中也很常見，有多種形式，但以便秘，疲勞和身體各處疼痛、不適尤為多見。病人對以前曾患有的軀體疾病的主訴通常會增加，疑病的先占觀念也很常見。2023/9/1823７．其他特征幾種其他精神癥狀可能是抑郁障礙癥狀的一部分，它們的其中之一可能成為主要的臨床相。這些精神癥狀包括人格解體，強迫癥狀，驚恐發(fā)作和解離癥狀（如漫游和肢體功能的喪失）。2023/9/1824抑郁病人抱怨記憶很差的情況也很常見；他們一般有很多神經(jīng)心理學測驗的缺陷，其中對最近新學知識的提取和識別能力受損尤為突出（Elliott，1998)。有時抑郁障礙病人的記憶受損是如此之重以至其臨床表現(xiàn)類似癡呆。這種表現(xiàn)在老年人中尤為常見，有時被稱為“抑郁性假性癡呆”。2023/9/1825問題2抑郁性假性癡呆與真性癡呆如何鑒別？2023/9/18262023/9/1827（二）重型抑郁和精神病性抑郁隨著抑郁障礙越來越嚴重，所有上述的特征在病人身上也更為明顯。病人的社會功能和職業(yè)功能全面性喪失。病人對基本衛(wèi)生和營養(yǎng)的忽視使其健康狀況令人擔憂。此外，病人還可出現(xiàn)幻覺和妄想等這些特殊的癥狀；有時這又被稱為“精神病性抑郁”。2023/9/1828重型抑郁的妄想與沒有妄想性思維的中度抑郁的主題是相似的，因此它們被認為是情感協(xié)調(diào)性的，例如罪惡妄想、疑病妄想、貧窮妄想、虛無妄想(Cotard綜合征,1882)。病人也可能會出現(xiàn)被害妄想。病人相信別人在詆毀他或?qū)⒁獔髲退?。當迫害妄想是抑郁綜合征的一部分時，通常病人會認為這些假定的迫害是咎由自取，在他看來，他終將受到懲罰。某些抑郁病人會出現(xiàn)與抑郁主題無明顯相關(guān)性的幻覺和妄想（“情感不協(xié)調(diào)性”），這似乎可使疾病預后不良。2023/9/1829（三）中度抑郁和重度抑郁的其他臨床變異型１．激越性抑郁激越性抑郁指激越（agitation）癥狀很明顯的抑郁障礙。前面已經(jīng)提到過，激越可見于很多重度抑郁障礙，但在激越性抑郁中則尤為嚴重。激越性抑郁更常見于中老年病人。但沒有理由認為激越性抑郁在其他重要的方面與其他抑郁障礙有所不同。2023/9/1830２．遲滯性抑郁有時遲滯性抑郁被用來指那種精神運動性遲滯特別突出的抑郁障礙。但沒有證據(jù)表明它們代表一種單獨的綜合征，盡管遲滯確實對ECT反應良好。使用該術(shù)語純粹只有描述性意義。遲滯性抑郁在最嚴重的時候可發(fā)展為抑郁性木僵(depressivestupor)。2023/9/1831３．抑郁性木僵嚴重抑郁障礙病人的運動緩慢，言語減少狀況會發(fā)展到極致以至病人不語不動。由于有了積極的治療手段，這類木僵癥狀現(xiàn)已很少看到。Kraepelin(1921)的描述尤為有趣：“病人臥床不語，問之不答，最多有膽怯的回避行為，但經(jīng)常對針刺也無防御反應...他們無助地坐在食物前面，但可能別人喂食卻無任何困難...”2023/9/1832Kraepelin認為，病人康復后有時并不能回憶起木僵期間發(fā)生的事情。目前一般認為，康復后的病人幾乎總能回憶起木僵期間發(fā)生的所有事情?？赡躃raepelin的有些病人有意識朦朧（這可能與液體攝入不足有關(guān)，在這些病人中此情況是很常見的）。抑郁性木僵病人還可能出現(xiàn)緊張性運動障礙。2023/9/1833４．非典型性抑郁“非典型性抑郁”常用于指嚴重度中等的抑郁。該術(shù)語的含義經(jīng)歷了數(shù)年的演變，目前用于有下述特點的障礙：◆不同程度的心境低落，但具有對正性事件的情感反應；◆多食和多睡；◆極度疲勞和肢體沉重（鉛樣癱瘓）；◆顯著的焦慮。

可能為雙相抑郁的預示指征之一2023/9/1834識別非典型性抑郁的重要性在于，很多此類病人由于對人際關(guān)系比較敏感使得他們難以治療，且常常被認為是人格缺陷而不是抑郁。非典型性抑郁似乎對TCA反應不佳，但對單胺氧化酶抑制劑（MAOI），也許還有SSRI則反應更好（Davidson，1992）。2023/9/1835５．短暫復發(fā)性抑郁有些病人會出現(xiàn)反復的、持續(xù)時間很短的抑郁發(fā)作，典型的為２～７天。這種發(fā)作有一定的頻率，平均大約每月１次。但在女性病人中，其與月經(jīng)周期沒有明顯的聯(lián)系。雖然抑郁發(fā)作時間很短，但它與持續(xù)時間更長的發(fā)作一樣嚴重。因此它們也會導致個人的痛苦和自己社會職業(yè)功能的受損。由于他們出現(xiàn)躁狂發(fā)作的幾率很低，故不像是雙相障礙快速循環(huán)型的表現(xiàn)（Angst，1992）。2023/9/1836（四）輕度抑郁障礙通?？赡軙J為輕度抑郁障礙（milddepressivedisorders)的癥狀類似于上面所提到的癥狀，只是程度較輕。在某種程度上確實如此，但它還有其他的一些常見的附加癥狀，而這在重度抑郁中則很少見，這些癥狀以往被歸為“神經(jīng)癥性”。這些癥狀包括焦慮、恐怖、強迫癥狀以及較少見的解離癥狀。在ICD-10和DSM-5分類系統(tǒng)中都有輕型抑郁的分類，它是指病人的病情已達到了抑郁發(fā)作的標準，但抑郁癥狀較少、較輕。2023/9/1837輕度抑郁障礙病人除了有某些“神經(jīng)癥性”癥狀以外，同樣有如心境低落、精力和興趣缺乏以及易激惹這類癥狀。病人外表可能沒有明顯的情緒低落或運動遲緩。盡管他們白天可有心境的變化，但通常是黃昏的心境比清晨的心境更糟。有的早醒，常見的是入睡困難，夜間反復醒來，而晨起前仍在睡夢中。一般無“生物學”特征（食欲下降、體重減輕、性欲下降）。無幻覺和妄想。2023/9/1838但是有些病人的癥狀可能會持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，雖然癥狀不再惡化，但仍會給病人帶來相當大的痛苦。這種慢性的抑郁狀態(tài)被稱為惡劣心境（dysthymia）。(抑郁持續(xù)2年以上，緩解期不超過2個月）環(huán)性心境（cyclothymia）這一術(shù)語是指長期的心境不穩(wěn)定，有多次輕微的心境高漲和心境低落發(fā)作，它被視為是雙相障礙較輕微的形式。惡劣心境或環(huán)性心境的病人的病程中插入重型情感障礙發(fā)作的情況并不少見。2023/9/18392023/9/18402023/9/18412023/9/18422023/9/18432023/9/18442023/9/1845在ICD-10中有一類“混合性焦慮抑郁障礙”，這可用于當焦慮或抑郁癥狀均不能達到焦慮障礙或抑郁障礙的診斷標準之時，并且這些癥狀同診斷急性應激反應或適應障礙所必需的應激事件或者顯著的生活變遷并無密切聯(lián)系。根據(jù)ICD-10的標準，有輕型焦慮抑郁障礙表現(xiàn)的病人常就診于基層醫(yī)療，而更多的則混在普通人群中根本未曾就診。ICD-10將該診斷歸于焦慮障礙，盡管一些精神科醫(yī)生認為它同情感障礙的聯(lián)系更為密切。2023/9/1846問題3如何鑒別輕度抑郁和重度抑郁障礙？2023/9/1847跨文化因素和臨床特征輕度抑郁障礙的表現(xiàn)看來是會受到文化的影響的。在發(fā)展中國家，大多數(shù)病人的訴述是軀體性的。在中國，很多混合有軀體癥狀和心理癥狀的病人被診斷為神經(jīng)衰弱。但是經(jīng)過一次細致的評估后，80%以上的病人被診斷為重型抑郁（Kleinman，1986).Kim（1999）注意到，朝鮮病人較中國病人有更顯著的情緒低落和負罪感，而中國病人則有較多的軀體訴述。2023/9/1848三、抑郁障礙的分類何為抑郁障礙分類的最佳方法目前尚無定論。抑郁障礙曾有多種分類方法：◆基于病因?qū)W推測（反應性與內(nèi)源性）◆基于癥狀表現(xiàn)（憂郁性與神經(jīng)癥性）◆基于病程（單相與雙相）2023/9/1849（一）基于病因?qū)W推測的分類反應性－內(nèi)源性分類的觀點是基于以下兩種觀點將抑郁障礙分為：內(nèi)源性抑郁：癥狀是由個體內(nèi)在的因素(素質(zhì)因素）引起的，與外界因素無關(guān)。反應性抑郁：是對外界應激源的反應。多年來這一種區(qū)分一直不能令人滿意。Lewis（１９８３）寫道：任何一種疾病都是兩種因素的結(jié)果—環(huán)境作用于機體的結(jié)果，至于是素質(zhì)因素還是環(huán)境因素起決定作用??從來就不是一個非此即彼的問題。2023/9/1850如今大多數(shù)精神病學家認為，試圖從病因?qū)W的角度將抑郁綜合征絕對地劃歸為內(nèi)源性或反應性是徒勞無益的；在尋求了解病人是如何出現(xiàn)抑郁之時，必須考慮到各種發(fā)病因素的相對作用。在ICD-10與DSM-5的分類中均未采用反應性或內(nèi)源性抑郁的分類方法。2023/9/1851（二）癥狀表現(xiàn)將抑郁障礙分為反應性與內(nèi)源性還會帶來進一步的不良后果。許多支持該分類法的人堅持這兩種病因?qū)W的分類同特征性的癥狀有一定聯(lián)系據(jù)此他們認為，內(nèi)源性抑郁具有食欲下降、體重減輕、便秘、性欲下降、停經(jīng)和早醒（生物學癥狀）癥狀；反應性抑郁則被他們認為有特征性的焦慮、易激動和恐懼的癥狀模式（神經(jīng)癥性癥狀）。2023/9/1852癥狀側(cè)面（symptomsprofile）的差異卻可能代表了兩種不同的抑郁障礙（Parker，2000）。這些癥狀側(cè)面的差異傾向于與抑郁的嚴重程度相關(guān)。據(jù)此人們提出了兩種可能性：◆輕度、中度和重度抑郁的差別是以嚴重程度為譜系的不同臨床表現(xiàn)；◆至少有兩種完全不同的抑郁，一種常有生物學特征（現(xiàn)在稱為憂郁性抑郁），另一種有明顯的神經(jīng)癥性特征（神經(jīng)癥性抑郁）。2023/9/1853最近，區(qū)分神經(jīng)癥性和憂郁性的工作采用了以主要臨床征象為基礎(chǔ)的類型學來區(qū)分這兩種抑郁亞型。例如，精神運動性遲滯的表現(xiàn)與憂郁癥（melanclolia）的臨床診斷高度相關(guān)，并且當以征象為基礎(chǔ)的類型學應用于各組抑郁病人時，可以得到一雙模式的分布（Parker等，1995）。這種區(qū)分也可能僅代表嚴重程度的不同而不是兩種病理生理迥異的障礙。2023/9/1854憂郁性或軀體性抑郁目前的觀點認為，神經(jīng)癥性抑郁一詞可能并不實用，因為它包括了幾種不同的疾病，如輕度抑郁發(fā)作、不典型抑郁和惡劣心境。而按照癥狀側(cè)面來定義的憂郁性抑郁的臨床綜合征（DSM-5中的重型抑郁伴憂郁或ICD-10中的有軀體癥狀的抑郁發(fā)作）（表１１－３）看來有很多確定特征，可有效地將它與缺乏這些特征的抑郁區(qū)分開來。◆軀體治療對之更為有效（如抗抑郁藥物治療和ECT）；◆安慰劑治療反應較差；◆具有更多的神經(jīng)生物學異常（快眼動睡眠潛伏期縮短，生長激素對可樂定的反應降低）。這些特點也可能僅僅說明軀體性或內(nèi)源性抑郁更為嚴重；而對治療反應的預測在臨床上仍是有用的。2023/9/18552023/9/1856（三）按病程分類單相和雙相抑郁障礙心境障礙的特征是反復發(fā)作，當Kraepelin將躁狂和抑郁作為同一個疾病實體引入時，他的根據(jù)是疾病的病程。他發(fā)現(xiàn)不管是躁狂或者抑郁，病程基本是一樣的。因此他將二者一起歸入躁狂抑郁性精神病的分類中。2023/9/1857該觀點曾被廣泛接受，直到1962年Leonhard等建議將躁狂分為三組：◆僅有過抑郁發(fā)作的病人（單相抑郁）◆僅有過躁狂發(fā)作的病人（單相躁狂）◆那些既有抑郁發(fā)作又有躁狂發(fā)作的病人（雙相）如今日常醫(yī)療實踐中已不再使用單相躁狂這個名詞，而是將所有躁狂病例歸入雙相中，因為幾乎所有有過躁狂發(fā)作的病人最終都會經(jīng)歷抑郁發(fā)作。2023/9/1858為了證明單相與雙相之間確有差異，Leonhard等（1962）描述了這兩組在遺傳上的差異，這被后來的研究所證實。但是一般公認這兩組病人在發(fā)生抑郁時癥狀表現(xiàn)幾乎并無差異。這兩組病人中肯定有相互重疊，因為某些被歸入單相抑郁的病人以后可能會出現(xiàn)躁狂發(fā)作。換言之，單相病人中不可避免地包括了一些尚未顯露的雙相病人。盡管有此局限，單相與雙相的劃分仍是有用的分類方法，因為它對治療有所裨益。2023/9/1859問題4單相與雙相抑郁的鑒別要點有哪些？2023/9/1860單相抑郁和雙相抑郁的鑒別要點如果有抑郁癥狀，以下情況傾向于雙相障礙躁狂家族史情感旺盛氣質(zhì)起病年齡更早（起病于25歲以前）產(chǎn)后發(fā)作發(fā)作次數(shù)更多處于抑郁狀態(tài)的時間相對更多睡眠過度體重增加精神運動性遲緩抗抑郁藥反應不佳（四）診斷標準的分類ICD-10和DSM-5都按照嚴重程度以及是否存在精神病性癥狀對抑郁發(fā)作進行分類。但還可能需要特別指出的是，抑郁發(fā)作是具有憂郁性（DSM-5）的特征還是軀體性（ICD-10）的特征。在DSM-5中，具有某些臨床癥狀群的重型抑郁被稱為非典型抑郁。而在ICD-10中，非典型抑郁被單獨列在“其他抑郁發(fā)作”之下。ICD-10和DSM-5都有反復短暫抑郁發(fā)作的診斷，不過其所屬亞類略有不同。2023/9/1862表4.抑郁障礙的分類2023/9/1863DSM-5抑郁障礙分類新的抑郁障礙，包括“破壞性情緒失調(diào)障礙”(DMDD)，和經(jīng)前期心境惡劣障礙?？紤]到對兒童雙相障礙過度診斷與過度治療的可能性，一種新的診斷分類，破壞性心境失調(diào)節(jié)障礙被用來針對那些從兒童到18歲之間，表現(xiàn)為持續(xù)的易激惹和頻繁的極端行為失控發(fā)作的患者?；谟辛Φ目茖W證據(jù)，經(jīng)前期惡劣心境障礙從DSM-4附錄B：“標準設定和軸的分類有待進一步研究的”部分轉(zhuǎn)移到DSM-5診斷主體的部分。最后，DSM-5從一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被稱為心境惡劣的診斷現(xiàn)在歸于“持續(xù)性抑郁障礙”分類之下，這一分類既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境惡劣障礙。從科學意義上區(qū)分這兩種情況是不可能的，這就導致了兩者的合并，但為了與DSM-4保持一定的延續(xù)性，可以給予特別標注以反映其診斷路徑。表5.心境障礙臨床描述的系統(tǒng)性框架2023/9/1865四、抑郁障礙的診斷問題2023/9/1866在DSM-5中，MDD的A診斷有9條標準，符合5條（含）以上即符合癥狀標準。特別提到第1條心境抑郁與第2條興趣下降中至少符合一條。若兩條均不符，一般不考慮MDD診斷，可以考慮其他心理障礙。9條標準中滿足5條，并且持續(xù)兩周以后，才符合抑郁癥的癥狀學標準和時間標準。其次是，B這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的疼痛，或在社交、職業(yè)或其他重要方面的功能損傷；C這些癥狀并非由于成癮物質(zhì)或其他軀體情況所致。如果是成癮疾病或者軀體疾病引起的，另歸為他類。若符合ABC，則為典型抑郁發(fā)作（MajorDepressiveEpisode）。2023/9/1867四、抑郁障礙的鑒別診斷應將抑郁障礙同以下狀態(tài)相鑒別：◆正常悲傷；◆焦慮性障礙；◆精神分裂癥；◆腦器質(zhì)性綜合征。抑郁障礙與正常悲傷的區(qū)別是它存在抑郁綜合征的其他癥狀。抑郁障礙也存在與其他多種障礙共病的情況，如焦慮障礙、進食障礙、物質(zhì)濫用和人格障礙。在所有這些情況下，都有必要識別和治療抑郁障礙。2023/9/1868（一）焦慮和其他神經(jīng)癥性障礙有時輕度抑郁障礙與焦慮性障礙很難相鑒別，確切的診斷要根據(jù)焦慮癥狀和抑郁癥狀的相對嚴重程度以及它們出現(xiàn)的先后次序進行。當存在突出的恐怖癥狀和強迫癥狀，或者有解離癥狀時，不管是否伴有歇斯底里行為，診斷也將面臨同樣的難題。Kraepelin認為癔癥樣表現(xiàn)在抑郁癥中是“經(jīng)常可見”的。在所有這些情況下，醫(yī)生都可能因沒有發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀而進行錯誤的治療。2023/9/1869（二）精神分裂癥抑郁障礙與精神分裂癥的鑒別診斷需要仔細尋找抑郁障礙的特征性癥狀，當病人有抑郁性精神病時，診斷會出現(xiàn)困難，但仍然可以通過仔細的精神檢查和根據(jù)癥狀出現(xiàn)的先后而做出鑒別。了解病人的既往精神病史也會對診斷有幫助。當一位病人具有抑郁障礙和精神分裂癥的特征性癥狀的比重相同時，診斷也會出現(xiàn)困難。2023/9/1870（三）癡呆和其他器質(zhì)性疾病狀態(tài)中老年期的抑郁障礙有時很難同癡呆相鑒別，因為有些具有抑郁癥狀的病人會抱怨記憶力下降。事實上，嚴重抑郁的病人可能在認知功能測試中表現(xiàn)得相當糟糕，純粹依靠認知損害的性質(zhì)來區(qū)分這兩種情況幾乎是不可能。此時抑郁癥狀是診斷的核心，這可以通過情緒恢復正常后記憶障礙有所改善來加以證實。很多其他的全身性疾病也可出現(xiàn)抑郁癥狀。診斷的關(guān)鍵是詳細地了解病人的病史和對其進行體格檢查，適當時應輔以特殊的檢查。2023/9/18712023/9/18722023/9/1873問題5抑郁障礙應與哪幾種精神障礙相鑒別？2023/9/1874五、抑郁障礙的流行病學要確定抑郁障礙的患病率很難，部分原因是不同的調(diào)查者使用的診斷定義不同。近期的調(diào)查通常使用與標準化診斷標準相對應的診斷定式檢查，如診斷用檢查提綱（DIS）、復合性國際診斷訪談表（CIDI）和神經(jīng)精神病學臨床評定表（SCAN），后者包括了精神現(xiàn)狀檢查（PSE-10）。2023/9/18752023/9/1876在社區(qū)調(diào)查中對抑郁發(fā)作的界定存在困難。但最近使用DSM-Ⅳ中重型抑郁的診斷標準的調(diào)查表明：◆社區(qū)重型抑郁的半年發(fā)病率為２％～５％；◆重型抑郁的終身患病率在不同的調(diào)查間差異很大（從４%到30%）。真實的數(shù)據(jù)可能為10％～20％；◆平均起病年齡約為27歲；◆各種不同文化背景下，女性發(fā)病率約為男性的２倍；◆

1945年以后出生的人群抑郁患病率可能有所增加；◆在失業(yè)和離異人群中患病率較高；◆重型抑郁與其他障礙的共病率很高，尤其是與焦慮障礙和物質(zhì)誤用。2023/9/1877女性重型抑郁患病率上升的原因尚不清楚，部分原因可能是女性更易于承認抑郁癥狀，但這種有選擇性的報告并不能解釋一切。可能有部分男性抑郁病人因誤用酒精而被診斷為酒精相關(guān)障礙而不是抑郁，從而低估了男性抑郁障礙病人的真實數(shù)目。同樣，這類誤診也不可能解釋所有的差異。目前需進一步調(diào)查與性別相關(guān)的神經(jīng)生物學異常對抑郁障礙易感性的作用。2023/9/1878過去常常認為人們患抑郁的風險會隨年齡的增加而增加。而最近的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18～44歲年齡組重型抑郁障礙病人最為多見。不少研究表明，在發(fā)達國家中，1945年以后出生的人重型抑郁的終身患病率更高，起病年齡也更早。這些研究主要是回顧性的，而且年輕人抑郁的患病率明顯升高可能是由于老年人忘記了（或不愿意提起）他們曾患過抑郁。近期的一項前瞻性研究支持了這種觀點（Paykel對該問題的討論，2000）。2023/9/1879（三）惡劣心境和短暫性復發(fā)性抑郁惡劣心境的終身患病風險約為３％（Kessler等，1994）。由于該障礙的慢性特征，半年發(fā)病率僅比終身患病率略低一點。惡劣心境的患病率在女性和離異者中較高。有關(guān)短暫性復發(fā)性抑郁的流行病學資料較少，但在蘇黎世的前瞻性研究中顯示其半年患病率約為5%,非常接近重型抑郁的患病率（Angst，1992）。2023/9/1880六、抑郁障礙的共病2023/9/1881第二節(jié)抑郁障礙的病因?qū)W一、遺傳學因素（一）家系和雙生子研究１．雙相與單相障礙（１）家族聚集性雙相和單相先證者的一級親屬心境障礙的患病風險率有所增加，其中雙相病人一級親屬的患病風險約增大兩倍（表１１－７）。雙相先證者的親屬不只是患雙相障礙的風險增高，患單相抑郁和分裂情感障礙的風險也都增高。與此相反，單相抑郁障礙的親屬患雙相或分裂情感障礙者并未增多。2023/9/1882（２）雙生子研究。雙生子研究提示這些家庭中心境障礙的聚集在很大程度上歸因于遺傳因素，因為無論雙相還是單相障礙，同卵雙生子的同病一致率都比異卵雙生子高。單相抑郁的同病一致率在同卵雙生子中（46％）也高于異卵雙生（20％）（McGuffin等，1996）?？偟恼f來，遺傳影響對雙相障礙的作用似乎比對單相障礙的作用要大。2023/9/1883２．抑郁障礙分類的遺傳學證據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：◆遺傳因素對雙相障礙和單相抑郁的易感性影響相似，這似乎是建立在不同嚴重程度的譜系上，而非病因?qū)W的差異上；◆DSM-5中的憂郁性抑郁描述了一有確實根據(jù)的臨床亞型。與非憂郁性抑郁相比，其病情更為嚴重，家族易感性更明顯，但似乎并不是遺傳學迥異的亞型；◆重型抑郁障礙和廣泛性焦慮障礙的易感性涉及相似的基因，但有著不同的環(huán)境危險因素；◆環(huán)境對抑郁易感性的作用涉及個體的特殊經(jīng)歷，而不是共享（家族的）經(jīng)歷。2023/9/1884（二）遺傳模式心境障礙家族分離并不符合單純的孟德爾模式。盡管女性抑郁病人較多，但是遺傳作用或遺傳模式好像并沒有性別相關(guān)的差異。心境障礙更可能來自幾個中等效應甚至微小效應基因的共同作用，即所謂的多基因遺傳（Sanders等，１９９９）。2023/9/1885（三）分子遺傳學１．連鎖研究心境障礙的分子連鎖研究到目前為止尚無特殊突破，也許是由于其涉及的基因僅有微小效應或者是由于遺傳的異質(zhì)性。也有陽性發(fā)現(xiàn)的報告，但很難被重復。最近雙相障礙的研究發(fā)現(xiàn)了許多重要的連鎖，涉及第４、12和18號染色體(Owen等,2000)。但這些發(fā)現(xiàn)尚需重復。2023/9/1886２．關(guān)聯(lián)研究抑郁癥的單胺假說認為，編碼單胺的合成、代謝或其特異受體基因的同源變異可能是導致心境障礙的危險因素之一。對這些候選基因有大量的關(guān)聯(lián)研究，但到目前為止還沒有令人信服的結(jié)果（Craddock和Jones，1999；Frisch等，1999）。編碼5-HT轉(zhuǎn)運體的基因有眾多的同源變異體，其中之一位于啟動子區(qū)域，影響轉(zhuǎn)運體位置的表達。也有證據(jù)認為，該基因的變異與廣泛定義的心境障礙有關(guān)，并與神經(jīng)癥性特質(zhì)（重型抑郁的危險因素之一）有關(guān)（Fulong等，1998；Owen等，2000）。2023/9/1887

二、人格

可惜大多數(shù)關(guān)于抑郁病人人格的調(diào)查報告幾乎沒有什么價值，因為調(diào)查的測驗是在病人抑郁時進行的，而對正處于抑郁的病人進行的評測并不能準確地反映其病前的人格。臨床經(jīng)驗顯示，與抑郁主要相關(guān)的人格特征為完美主義特質(zhì)和焦慮。這些特點可能很重要，因為它們影響了人們對應激性生活事件的反應。用艾森克人格問卷測查的神經(jīng)質(zhì)也提示為重型抑郁的易感因素，但其機制尚不清楚。神經(jīng)質(zhì)常伴有低水平的社會支持和較低的自我評價，但也可能與重型抑郁有相同的基因（Robert和Kendler，1999）。2023/9/1888

三、早期環(huán)境

（一）父母被奪精神分析學家認為，兒童期由于分離或喪失導致母愛被剝奪是成年后患抑郁障礙的易感因素。但總體看來，流行病學研究并未顯示兒童期由于父母之一死亡所致的喪失會增加其成年后患抑郁障礙的風險。相比而言，更多的研究支持成年后患抑郁障礙與父母分離有關(guān)。在此，主要的因素似乎是父母不和（Tennant，1998）。2023/9/1889（二）與父母的關(guān)系很明顯，父母-小孩關(guān)系的全面破壞，如在軀體虐待或性虐待之時造成的關(guān)系破壞，是成年后多種精神障礙的風險因素，其中也包括重型抑郁障礙（Brown和Harris，１９９３）。但家長教養(yǎng)方式的微妙差異是否也會增加抑郁的易感性則不那么肯定，問題之一在于要病人回憶其童年時與父母的何種關(guān)系是相當困難。病人的回憶可能受到很多因素的影響，包括抑郁障礙本身。然而缺乏關(guān)愛和過度保護這兩種家長模式似乎都與成年后的非憂郁性抑郁有關(guān)。該關(guān)聯(lián)機制尚需進一步研究（Parker等，1995）。2023/9/1890四、誘發(fā)因素（一）近期生活事件（１）方法學考慮。經(jīng)日常的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙常發(fā)生于應激事件之后。但在得出是應激事件導致了緊接其后的抑郁障礙這一結(jié)論之前，必須排除其他幾種可能性：第一，這種聯(lián)系可能是偶然性的；第二，這種聯(lián)系可能是非特異性的，在其他各種疾病發(fā)病前幾周也可能會有很多應激事件；第三，這種聯(lián)系可能是偽造的，病人可能僅為尋求對疾病的解釋而在回顧時將這些事件認為是應激性的，或者只因他已經(jīng)抑郁了才體驗到這些事件是應激性的。2023/9/1891◆在抑郁障礙起病前數(shù)月，生活事件增加了６倍；◆在自殺未遂、焦慮障礙和精神分裂癥發(fā)病之前，類似的事件也有所增多；◆一般來說，“喪失（loss）”事件與抑郁相關(guān)，而"威脅（threat）"事件與焦慮相關(guān)；◆生活事件是各型抑郁的重要前奏，但對已確診的憂郁性抑郁障礙的影響相對較小。2023/9/1892近期研究表明，導致陷入困境和羞辱感的事件可能與其尤為相關(guān)（Brown等，1995）。還要注意到遺傳因素對個體經(jīng)歷生活事件的易感性也有影響。因此某些個體可能更易于選擇有風險的環(huán)境，并且遺傳因素對特定個體如何感知生活事件也有作用（Kendler等，1999）。2023/9/1893（二）易感因素和生活困境普遍的臨床印象認為，與抑郁障礙的發(fā)生相距最近的生活事件是個體在經(jīng)受了長期的負性環(huán)境，如婚姻不幸、工作問題或住房不滿意之后的致命一擊。Brown和Harris（1978）將促發(fā)事件分為兩類：第一類是長期的應激環(huán)境，它們本身可引起抑郁，也可加強短期生活事件的作用。被稱之為“長期的困境”。第二類促發(fā)事件本身不會引起抑郁，相反，它僅通過加強短期生活事件的效應而起作用。這種情況被稱為“易感因素”。實際上，這兩類事件不是截然分開的，如長期持續(xù)的婚姻問題（長期困境）可能與缺乏信任關(guān)系相關(guān)，而Brown將缺乏信任關(guān)系作為易感因素。2023/9/1894總之，研究表明下列易感因素會增加生活事件誘發(fā)抑郁發(fā)作的風險：◆照料小孩；◆在家庭外沒有工作；◆無人可傾吐心事。2023/9/1895（三）軀體疾病的作用所有軀體疾病及其治療都可作為非特異性的應激源以導致易感個體的心境障礙。但有時軀體疾病對引起心境障礙有著更直接的作用，這些軀體疾病包括腦部疾患、某些感染（包括HIV以及內(nèi)分泌疾病）。這些軀體疾病所導致的心境障礙被稱為器質(zhì)性心境障礙，大約一半的Cushing病人有重型抑郁。2023/9/1896五、病因的心理學理論

病因的心理學理論涉及近期或遠期生活經(jīng)歷導致抑郁障礙的心理機制。關(guān)于該主題的大多數(shù)文獻都未能區(qū)分抑郁癥狀和抑郁綜合征。病因的心理學理論主要的理論方法源于精神分析和認知－行為理論。2023/9/1897（一）精神分析理論抑郁障礙的精神分析理論始于1911年Abraham發(fā)表的一篇論文，在1917年Freud的一篇名為“哀傷與憂郁”的論文中得到了進一步的發(fā)展。Freud注意到哀傷現(xiàn)象和抑郁障礙癥狀有相似性，提出它們可能由類似的原因?qū)е隆?023/9/1898應該注意到的是，F(xiàn)reud并沒有假設所有的重度抑郁一定都有同樣的原因，這點很重要。故他提到某些障礙“可能是軀體性的而非心因性的”，并指出他的理論只適用于那些“其本質(zhì)無可置疑是心因性的”疾病。Freud提出，就像由死亡所致的喪失引發(fā)的哀傷一樣，憂郁也源于其他某種喪失。既然很顯然不是每位抑郁病人都經(jīng)歷了實際的喪失，那么就有必要推導出“某抽象物”或內(nèi)在代表物的喪失，或以Freud的術(shù)語稱為“客體”的喪失。2023/9/1899Freud指出抑郁病人經(jīng)常批判自己，他假設這種自責實際上是經(jīng)過掩飾的，是對病人所“關(guān)愛”的某人的責備。換句話說，當愛與敵意同時存在時（矛盾意向），抑郁就發(fā)生了。當失去了所愛的“客體”，病人就會感到失望；同時任何附于該“客體”的敵意被重新指向病人自身成為自責。2023/9/18100Freud還提出了易感因素。他認為抑郁病人會退回至發(fā)育的早期階段，即口欲期。這一時期性虐待情感非常強，該階段存在的問題在某種程度上導致了病人成年后對抑郁的易感性。Klein（1934）發(fā)展了這種觀點，他提出在發(fā)育的早期，幼兒逐漸獲得自信，如果母親離開了他，當他生氣時，母親就又會回到他身旁。這種假設的學習階段被稱為“抑郁處境”。他提出如果病人未能成功地渡過該階段，當他在成年后面對喪失時，就更可能發(fā)生抑郁。2023/9/18101（二）認知理論抑郁病人具有特征性的負性思維。Beck（１９６７）提出，抑郁性的認知包括了顯示對自我、世界和未來負性看法的自動思維（抑郁病人通常也以類似的情緒看待過去）。這些自動思維似乎因不合理的思維方式（Beck稱為認知歪曲）而進一步得到鞏固，這些不合理的思維方式包括：2023/9/18102◆武斷推理（在毫無證據(jù)甚至存在相反證據(jù)時仍得出某一結(jié)論）；◆選擇性提?。杏谀骋患毠?jié)，而忽略更重要之處）；◆過度泛化（通過一單次事件得出普遍性的結(jié)論）；◆個人化（毫無根據(jù)地將外部事件與自身相聯(lián)系）。2023/9/181032023/9/18104六、病因的神經(jīng)生物學研究不論病因是什么，抑郁障礙的臨床表現(xiàn)最終是由大腦的神經(jīng)化學機制和功能性聯(lián)系來介導的。抑郁病人的生物化學研究集中在單胺神經(jīng)遞質(zhì)。這是因為單胺通路仿佛對抗抑郁劑的效果起著重要作用。當然，抗抑郁劑的作用也可能不會逆轉(zhuǎn)抑郁的病因，而只是改變抑郁癥狀的表現(xiàn)。研究單胺類的另一原因是它們在介導對應激事件的適應性反應中起著重要的作用，抑郁障礙也可看成是這些適應性反應的失敗。2023/9/18105（一）單胺假說單胺假說認為，抑郁障礙是由腦內(nèi)一處或多處單胺遞質(zhì)系統(tǒng)的異常所引起的。該假說早期提出的是單胺量的改變，最近的論述推測了除了單胺濃度和代謝的變化外，還有受體的改變。單胺假說所涉及的遞質(zhì)有三種：血清素(5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）。后兩種神經(jīng)遞質(zhì)被稱為兒茶酚胺。2023/9/181062023/9/181072023/9/181082023/9/18109該假說通過對以下三種現(xiàn)象的觀察得到了驗證：◆心境障礙病人神經(jīng)遞質(zhì)的代謝過程；◆選擇的藥物對單胺系統(tǒng)功能可測量指標的作用（通常是神經(jīng)內(nèi)分泌指標）；◆抗抑郁劑共有的藥理學性質(zhì)。2023/9/18110表6.抑郁障礙單胺神經(jīng)遞質(zhì)的異常2023/9/18111神經(jīng)化學腦影像研究腦影像研究已經(jīng)發(fā)展到了可使用選擇性標記的配體對體內(nèi)某種5-HT受體亞型進行評估的程度。與自殺受害者的尸檢研究相左的是，未用藥的抑郁障礙病人5-HT２受體結(jié)合的密度即使有變化的話也只是傾向于降低。還有證據(jù)顯示，抑郁報告在皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域有廣泛的５-HT1A受體結(jié)合的中度降低（Sargent等，2000）。最后，抑郁病人腦干５-HT攝取部位會減少，這與５-HT細胞密的下降是一致的（Marison等，１９９８）。2023/9/18112神經(jīng)內(nèi)分泌試驗。腦內(nèi)5-HT系統(tǒng)的功能活性可通過給予一種刺激5-HT功能的物質(zhì)來衡量，也可通過測量由５犎犜通路所控制的神經(jīng)內(nèi)分泌反應—通常是泌乳素、生長激素或皮質(zhì)醇的釋放—來衡量。神經(jīng)內(nèi)分泌激發(fā)試驗具有可測量腦內(nèi)某方面５-HT功能的優(yōu)勢，但是它所涉及的５-HT突觸可能位于下丘腦。有很多藥物都可被用來提高腦內(nèi)５-HT的功能，從而進行神經(jīng)內(nèi)分泌的激發(fā)試驗。2023/9/18113對未用藥的抑郁病人的研究一致顯示：抑郁障礙病人的5-HT介導的內(nèi)分泌反應鈍化。在大多數(shù)研究中，這些異常在病人臨床康復后便消失。這表明腦內(nèi)5-HT神經(jīng)內(nèi)分泌功能的損害是可逆的，并與抑郁狀態(tài)的存在相關(guān)。該損害的機制還不清楚。一種假設是抑郁時腦內(nèi)5-HT功能的損害可能源于皮質(zhì)醇的過度分泌（Smith和Cowen的綜述，1997）。2023/9/18114２．去甲腎上腺素功能（１）代謝和受體沒有一致的證據(jù)表明抑郁障礙病人腦內(nèi)或CSF內(nèi)的去甲腎上腺素或其主要代謝產(chǎn)物３－甲氧基－４－羥基苯乙二醇（MHPG）有所改變（Anand，2000）。如同5-HT受體一樣，腦內(nèi)的去甲腎上腺素受體也可被分為很多種亞型。有一些證據(jù)表明，自然死亡的抑郁障礙病人以及那些自殺身亡的病人某些腦區(qū)的α1－去甲腎上腺素受體結(jié)合力降低了，盡管不同的研究提及的腦區(qū)不同（Horton，１９９２）。2023/9/18115（２）神經(jīng)內(nèi)分泌試驗腦內(nèi)去甲腎上腺素功能增強可提高促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇和生長激素的血漿濃度。有相當一致的證據(jù)表明，在憂郁性抑郁病人中，生長激素對去甲腎上腺素再攝取抑制劑去甲丙咪嗪和去甲腎上腺素受體激動劑可樂定的反應變得遲鈍（Cherkley1992)?？蓸范ㄍㄟ^直接作用于下丘腦的突觸后α2－去甲腎上腺素受體來升高血漿生長激素水平，因此抑郁病人反應的遲鈍提示突觸后α2－去甲腎上腺素受體的反應性下降或與其相關(guān)的機制。2023/9/18116（３）兒茶酚胺耗竭可通過抑制酪氨酸氫化酶來降低兒茶酚胺的合成，該酶催化酪氨酸可轉(zhuǎn)化為左旋多巴，即去甲腎上腺素和多巴胺共同的前體。藥物α－甲基－對位酪氨酸（AMPH）可用于該目的。在健康個體，AMPH可引起嗜睡但不會引起明顯的抑郁癥狀。但是，同色氨酸耗竭一樣，對已停藥的痊愈抑郁障礙病人，它能引起明顯的抑郁癥狀臨床復發(fā)（Berman等，1999）。這可能由多巴胺或去甲腎上腺素功能的降低所介導，或者由對這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的共同抑制作用所致。2023/9/18117３．多巴胺功能目前對抑郁障礙的多巴胺功能的研究比５-HT和NE要少，但有不少理由支持多巴胺神經(jīng)元對抑郁狀態(tài)的病理生理學有影響的觀點：◆中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺神經(jīng)元在獎勵行為和犒賞中起著重要的作用，這些過程在抑郁時受損，尤其是在憂郁狀態(tài)；◆對動物的抗抑郁劑治療增加了部分中腦邊緣系統(tǒng)，稱為伏隔核的多巴胺受體的表達。2023/9/18118還有些證據(jù)提示，病人抑郁時多巴胺功能可能是異常的：◆抑郁病人犆犛犉中多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）的濃度降低；◆某些對抑郁障礙病人的腦影像學的研究發(fā)現(xiàn)，其紋狀體多巴胺D2／D3受體的結(jié)合增加了，這被歸因于突觸前膜多巴胺的釋放減少（Verhoef，1999）。2023/9/18119（三）內(nèi)分泌異常由于以下３個原因，內(nèi)分泌功能的異常對病因?qū)W也可能很重要：◆某些內(nèi)分泌功能障礙之后發(fā)生抑郁障礙的幾率比一般情況下要大，表明它們之間存在因果關(guān)系；◆抑郁障礙的內(nèi)分泌異常提示調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)的下丘腦可能存在某種障礙；◆激素可調(diào)節(jié)單胺神經(jīng)遞質(zhì)的活動，并對抑郁病人的某些單胺功能變化有一定的影響。2023/9/18120１．內(nèi)分泌病理學和抑郁約有一半Cushing綜合征的病人患重型抑郁，癥狀一般在病人皮質(zhì)醇的過度分泌被糾正后緩解（Checkley，1992）。抑郁也可發(fā)生于Addison病、甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能亢進。內(nèi)分泌變化可以用于解釋經(jīng)前期、絕經(jīng)期和分娩后發(fā)生的抑郁障礙。2023/9/18121２．下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）很多研究都著重于抑郁障礙皮質(zhì)醇調(diào)控的異常。約有半數(shù)嚴重程度在中度以上的抑郁障礙病人一天２４小時都存在血漿皮質(zhì)醇分泌升高。在研究抑郁障礙病人時，地塞米松抑制試驗用處較大。它可通過抑制垂體ACTH分泌而降低皮質(zhì)醇濃度。約50％的抑郁障礙住院病人在給予１mg合成的皮質(zhì)類固醇地塞米松后沒有出現(xiàn)正常的皮質(zhì)醇分泌受抑制的現(xiàn)象。當然，并非所有的皮質(zhì)醇過度分泌都有地塞米松抵抗。2023/9/18122地塞米松脫抑制現(xiàn)象更常見于有憂郁癥狀的抑郁病人，盡管其并未與任何特定的精神病理癥狀有明確的相關(guān)性（Holsbeor，1992)然而，地塞米松抑制試驗的異常不僅限于抑郁障礙，其也見于躁狂、慢性精神分裂癥和癡呆。這種診斷特異性的缺乏打破了人們早年將地塞米松脫抑制現(xiàn)象作為憂郁性抑郁診斷標志物的希望。但地塞米松脫抑制現(xiàn)象確實預示著這些病人在藥物試驗中對安慰劑治療的反應更差，且在已然痊愈后復發(fā)的風險也更高（Ribeiro，１９９３）。2023/9/18123抑郁障礙病人皮質(zhì)醇過度分泌的原因目前還不清楚，似乎在下丘腦－垂體－腎上腺軸各個環(huán)節(jié)均可能存在異常，這包括：◆腎上腺對ACTH的皮質(zhì)醇反應增強◆

ACTH分泌次數(shù)增加◆

ACTH對使用促皮質(zhì)釋放激素（CRH）的藥理激發(fā)試驗反應遲鈍。總而言之，抑郁障礙病人的HPA軸變化被認為是狀態(tài)性異常，就是說當病人康復后癥狀即緩解。2023/9/18124（２）皮質(zhì)醇、單胺功能和神經(jīng)元毒性最近的研究已發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)類固醇可調(diào)節(jié)腦內(nèi)多種單胺受體的基因表達和功能。例如，已發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇可降低突觸后５-HT１A受體在海馬的表達，這一發(fā)現(xiàn)使得人們推測，通過降低５-HT神經(jīng)傳遞皮質(zhì)醇分泌過多可促使抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇的過度分泌與海馬神經(jīng)元的損傷有關(guān)。隨后又提出慢性的皮質(zhì)醇過度分泌可能與認知損害有關(guān)，而后者是慢性抑郁的突出特征。2023/9/18125３．甲狀腺功能抑郁障礙病人游離甲狀腺素的循環(huán)血漿水平看起來是正常的，但游離T3的水平則可能降低。約％的抑郁障礙住院病人在靜脈給予TRH后，TSH的反應遲鈍；這種異常不是抑郁障礙所特有的，也見于酒中毒和驚恐障礙（Checkley，1992）。與CRH相似，TRH也對腦的神經(jīng)傳遞有所影響，并且人們發(fā)現(xiàn)其與經(jīng)典的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（如5-HT）聚集于同樣的神經(jīng)元。因此抑郁障礙病人的甲狀腺功能異?？赡芘c中樞TRH調(diào)控的改變有關(guān)。2023/9/18126４．褪黑素研究抑郁障礙的松果體激素-褪黑素（Melatonia）的夜間分泌主要有兩個目的：◆作為松果體突觸后β腎上腺素受體的β腎上腺素功能的測量指標；◆作為晝夜節(jié)律的標志物。2023/9/18127（四）抑郁障礙和免疫系統(tǒng)2023/9/18128（五）抑郁障礙的睡眠改變睡眠障礙是抑郁障礙的特征性癥狀。睡眠EEG（多導睡眠圖）的記錄顯示，重型抑郁病人的睡眠結(jié)構(gòu)存在大量異常：◆睡眠連續(xù)性受損，持續(xù)時間縮短◆深睡眠減少(第３、４階段)◆快眼動睡眠(REM)的潛伏期縮◆上半夜REM睡眠比例增加2023/9/18129（六）抑郁障礙的腦影像學１．結(jié)構(gòu)腦影像學（１）腦體積的改變通過CT和MRI檢測均發(fā)現(xiàn)重型抑郁障礙病人有大量的異常表現(xiàn)，尤其是那些病情很嚴重的病人和病情為慢性的病人。關(guān)于重型抑郁障礙病人的異常表現(xiàn)最為一致的發(fā)現(xiàn)有：◆側(cè)腦室擴大；◆顳葉和額葉的體積縮?。弧艉ｑR體積縮?。弧艋坠?jié)體積減少。2023/9/18130（２）白質(zhì)和灰質(zhì)的高強度信號在正常老年人和重型抑郁病人的很多腦區(qū)可檢測到高強度的MRI信號。常見位置在白質(zhì)深層和皮質(zhì)下灰質(zhì)。重型抑郁患者白質(zhì)深層高強度信號的增多常伴有：◆起病較晚的抑郁障礙◆病情嚴重，治療反應差◆表情冷漠，精神運動性緩慢和遲滯◆存在血管性危險因素2023/9/18131２．腦血流和代謝有很多方法可以用于測定腦血流，如SPECT）或PET，后者還可測量腦代謝。有一些共同發(fā)現(xiàn)，抑郁病人在下述腦區(qū)有血流和代謝改變的證據(jù)：◆前額葉皮質(zhì)◆前扣帶回皮質(zhì)◆杏仁核和丘腦◆尾狀核2023/9/18132總而言之，抑郁障礙的功能腦影像異常支持環(huán)路模型，心境障礙是由于幾個腦區(qū)的相互作用異常，而不是單個結(jié)構(gòu)的異常所致。環(huán)路涉及額葉和顳葉區(qū)域以及基底節(jié)和丘腦的相關(guān)區(qū)域（Drevets,1998）。2023/9/181332023/9/18134（七）抑郁障礙的神經(jīng)心理學改變抑郁障礙病人在幾項神經(jīng)心理功能測驗中的結(jié)果都很差。典型的損害可見于一系列的神經(jīng)心理領(lǐng)域，包括注意、學習、記憶和執(zhí)行功能。這些缺陷到底是廣泛和彌散性的，還是所觀察到的變化是有選擇性，研究者的意見并不一致。有人提出執(zhí)行功能的缺陷可能在抑郁障礙中尤為突出，這與影像學研究顯示的前額葉灌注的異常一致(Elliott，1998)。2023/9/18135大多數(shù)認知損害隨著抑郁障礙癥狀的緩解而緩解，但在惡劣心境的病人中可檢查到不太明顯的缺損。這可能在老年病人中尤為明顯，并且其與抑郁障礙的發(fā)病年齡好像無關(guān)（Dahabra等，1998）。2023/9/18136病因?qū)W小結(jié)（一）易感素質(zhì)抑郁障礙的易感素質(zhì)涉及重要的遺傳因素，但遺傳因素在哪個層面發(fā)揮作用還不清楚。它可能是通過調(diào)節(jié)單胺神經(jīng)遞質(zhì)來起作用，或者通過更間接的方式如決定氣質(zhì)和對生活事件的易感性來起作用。早期的負性經(jīng)歷如父母不和以及各種受虐可能會對人格特點的形成有一定影響，這又決定了其成年后某些事件是否成為應激。此外，早年的經(jīng)歷可以設定HPA軸對應激的反應模式而使病人更易于發(fā)生抑郁障礙。2023/9/18137（二）誘因誘因可以是應激性的生活事件和某些軀體疾病。目前，在引發(fā)抑郁的事件種類及量化應激性質(zhì)方面的研究已經(jīng)取得了一定進展。研究顯示，喪失（loss）可能是一個重要的患病誘因，但不是唯一的。特殊事件的效應可被大量的背景因素所修飾，而使病人更加脆弱易感。例如，病人要獨立照管幾個小孩，但病人與社會隔離，缺乏支持。如前文中提及的，對巨大生活事件的反應也取決于人格因素，可能也有遺傳因素的作用。2023/9/18138這些因素相互影響。例如，抑郁障礙風險的６０％為遺傳因素的直接效應，剩下的４０％似乎是通過更易于經(jīng)歷應激性生活事件以及獲得較高的神經(jīng)質(zhì)評分而表現(xiàn)出來的。相反，父母的關(guān)愛對重型抑郁的易患性沒有直接作用，但會影響其他具有病因?qū)W意義的因素，如近期的困境水平和社會支持水平。2023/9/181392023/9/181402023/9/181412023/9/18142第三節(jié)病程和預后◆單相抑郁障礙起病年齡的范圍很寬，一般認為比雙相晚。無論在哪個年齡段，其發(fā)病率均相當一致，但在早發(fā)型和晚發(fā)型之間，不同的致病因素對發(fā)病的相對作用可能有所不同?！粢钟舭l(fā)作的平均病程約為６個月，但大約25％的病人有長于１年的發(fā)作期，10％～20％病人會出現(xiàn)慢性無緩解病程?！艏s80％的重型抑郁病人會再次發(fā)作。2023/9/18143◆

25年的隨訪顯示，單相抑郁的病人平均會再經(jīng)歷５次左右的發(fā)作?！羧缤p相病人，其發(fā)作間期越來越短?！艉艽笠徊糠植∪耍s％）在發(fā)作間期也沒有達到癥狀的完全緩解?！粢钟舻拈L期預后在某些方面稍好于雙相障礙，但仍不容樂觀。例如，僅有25％的單相抑郁病人達到了５年的臨床穩(wěn)定，能維持較好的社會和職業(yè)功能。2023/9/18144抑郁是由遺傳、環(huán)境和人際因素共同決定的疾病。這些因素并不僅僅以單純的疊加方式相互作用，而是以直接或間接的方式相互影響。這一表述避免了使用過于簡單的模式來解釋重型抑郁的病因，也確實更加符合臨床實際，此外它還表明了需要使用各種不同的干預措施來降低個體患心境障礙的易感性。2023/9/18145二、預后因素

對未來病程的最好預測指標是既往發(fā)作史。顯然，既往有過多次發(fā)作的病人復發(fā)的風險也要高得多。起病早和癥狀緩解不完全都是復發(fā)風險因素之一。其他預示復發(fā)風險高的因素有：◆雙相障礙◆社會支持不良◆軀體健康狀況差◆伴有物質(zhì)誤用◆伴有人格障礙◆高的神經(jīng)質(zhì)特質(zhì)2023/9/18146第四節(jié)抑郁障礙的全病程治療抑郁障礙復發(fā)率高達50~85%，其中50%的患者在疾病發(fā)生2年內(nèi)復發(fā)。為改善預后，防止復燃（relapse)及復發(fā)(recurrence)，目前倡導全病程治療。全病程策略分為：◆急性期治療（8~12周：控制癥狀，盡量達到臨床治愈，促進功能恢復；◆鞏固期治療（4~9個月）：繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物；◆維持期治療：一般為至少2~3年，多次復發(fā)（3次或以上）一級有明顯殘留癥狀者主張長期維持治療。

中國抑郁障礙防治指南（第二版，李凌江馬辛主編，2015年6月）一、抑郁障礙急性期的治療一、抗抑郁劑抗抑郁劑能有效治療急性抑郁，相比于安慰劑，效果最明顯的是那些重型抑郁病人，其癥狀至少為中等程度。對照實驗顯示，接受積極治療病人的短期有效率為60%，而服用安慰劑者為30%。從效能的角度來說，不同的抗抑郁劑差別不大，盡管某些藥物在特定情況下效能更好一些。2023/9/181482023/9/181492023/9/18150（一）三環(huán)類抗抑郁劑幾乎沒有證據(jù)表明三環(huán)類抗抑郁劑之間的臨床效能有所不同，但它們的副作用確實存在差異沒有比三環(huán)類更為有效的抗抑郁劑，盡管個別病人可能對其他種類的抗抑郁劑有更好的反應。三環(huán)類藥物似乎在下列病人中療效略差：◆抑郁性精神病（depressivepsychosis）（作為單一治療）◆輕度抑郁狀態(tài)，Hamilton抑郁量表評分大約低于14分◆不典型抑郁病人2023/9/181512023/9/18152（二）單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑（MAOI）對重型抑郁（尤其是憂郁性）者是否有治療作用一直存在分歧。安慰劑對照試驗仍表明MAOI是有效的抗抑郁劑，對中到重度抑郁障礙者的治療效果與三環(huán)類相當。2023/9/18153MAOI與其他藥物或某些食物合用時易產(chǎn)生危險的副反應，因此不推薦將之作為抗抑郁的一線藥物。但對照試驗表明，在下述情況下MAOI較三環(huán)類效果更佳：◆不典型性抑郁◆雙相抑郁發(fā)作的無力型（特點是疲憊、遲滯、食欲和睡眠增加）◆對三環(huán)類和SSRI耐藥的病人可逆性MAOI嗎氯貝胺具有不需要低酪胺飲食的優(yōu)點,但是它仍然可能與其他藥物產(chǎn)生危險的相互作用.2023/9/181542023/9/18155（三）SSRI和SNRISSRI已進行過大量的安慰劑和其他對照藥物的試驗。很多證據(jù)表明它們對廣大的抑郁病人的效用與三環(huán)類藥物相同，盡管在住院病人中可能其效果略差。文拉法辛對嚴重抑郁狀態(tài)病人的效果似乎比SSRI更勝一籌。SSRI在治療抑郁與強迫障礙共病時比三環(huán)類更為有效（Anderson等，2000）。2023/9/181562023/9/181572023/9/181582023/9/181592023/9/181602023/9/181612023/9/18162（四）其他抗抑郁劑還有其他多種抗抑郁劑可供選擇。目前確定所有這些藥物與安慰劑相比，效果更好。不同制劑之間的主要區(qū)別在于副反應。除瑞波西汀以外，抗膽堿能的副反應并不常見。曲唑酮和米氮平有鎮(zhèn)靜作用。奈法唑酮相對而言則鎮(zhèn)靜作用弱，但不像SSRI，它不會引起性功能障礙和睡眠障礙。所有這些藥物在過量時都比三環(huán)類安全（表１１－８）。2023/9/18163TABLE12-2Putativeantidepressantmechanisms2023/9/181642023/9/18165二、抑郁障礙的電抽搐治療與模擬ECT比較６項雙盲對照試驗比較了ECT與模擬ECT（仍有麻醉及安放電極過程但無電流通過）對重型抑郁的療效。其中５項試驗顯示ECT比模擬ECT操作更為有效。而６項中未發(fā)現(xiàn)完整操作更有效的那項研究使用的是單側(cè)低電量ECT，而該方法由于其他原因被認為效果相對較差。ECT的總體有效率約為70%，模擬治療約為40%(Paykel的綜述，1989)。2023/9/18166

（三）抑郁癥的ECT治療指征◆嚴重的抑郁癥不能進食流質(zhì)以致危及生命◆抑郁性木僵◆強烈自殺傾向◆精神病性抑郁◆妊娠（頭3個月）及產(chǎn)后抑郁◆口服抗抑郁藥物治療失敗◆不能耐受口服抗抑郁藥物的副作用◆既往對ECT治療反應良好2023/9/18167抑郁癥的ECT治療效應指標

療效良好效應不佳◆妄想性抑郁疑病癥狀◆精神運動遲滯癔病特征◆患病前性格問題◆生物學癥狀病程不穩(wěn)◆既往對ECT治療反應良好既往對ECT治療反應不良2023/9/181682023/9/18169三、心理治療所有的抑郁病人，不管他們接受了何種其他的治療，一般也都需要心理治療，這可為他們提供教育、保證和鼓勵。這些手段（又稱為“臨床管理，Clincalmanagement”）既可以減輕癥狀，還可以保證悲觀的病人能配合特殊的治療。教育和保證還應針對病人的配偶、其他親密的家庭成員和涉及照顧的人員來實施。2023/9/18170對抑郁障礙的心理治療可分如下幾類：抑郁癥的ECT治療指標支持性心理治療◆認知治療◆人際心理治療◆婚姻治療◆動力性心理治療2023/9/18171心理治療可作為抗抑郁治療的替代或者輔助手段。對重型抑郁心理治療的評估比抗抑郁劑要少，但一般來說，結(jié)構(gòu)較好的治療成功率更高。對29項研究的薈萃分析（抑郁治療指導小組，1993）顯示，各種心理治療的有效率如下：◆個別認知治療，50％◆人際關(guān)系心理治療，53％◆短程動力性治療（主要是小組治療），35％◆等待治療的對照組，30％2023/9/18172（一）支持性心理治療支持性心理治療不再僅限于用于臨床處理時找出和解決目前的生活困境，以及利用病人的力量和可獲得的應對資源。這種方法的進展是“問題解決”，治療師和病人找出所關(guān)注的主要問題，并設計出可行的逐步解決方案。在一項隨機對照試驗中，Mynors-Wallis等（1995）發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)療機構(gòu)的抑郁病人中，問題解決治療與阿米替林一樣有效，且優(yōu)于安慰劑。2023/9/18173（二）認知治療對抑郁障礙，認知治療的基本目標是幫助病人糾正他們對生活處境和抑郁癥狀的思維方式。有很多關(guān)于重型抑郁和中度單相抑郁障礙使用認知治療的研究，臨床試驗顯示認知治療的結(jié)果優(yōu)于等待治療的對照組，與抗抑郁藥物治療相似（抑郁治療指導小組，1993）。有人提出對于更為嚴重的抑郁病人，認知治療不如藥物，尤其是那些憂郁性抑郁病人，但這尚有爭議。2023/9/18174據(jù)報道，與使用抗抑郁劑治療的病人相比，接受認知治療者抑郁的復發(fā)率更低（如Evans等，１９９２）。這可能是認知治療的一個重要優(yōu)勢，但需要前瞻性研究來確證。目前對該發(fā)現(xiàn)的解釋因復發(fā)的定義及未加約束的隨訪方法而受到阻礙。例如，病人在認知治療后很少來尋求幫助并不意味著他們沒有抑郁發(fā)作。2023/9/18175（三）人際心理治療人際心理治療是對人際關(guān)系和生活問題的一種系統(tǒng)化、標準化的治療手段。其針對抑郁障礙的研究少于認知治療，但其看來也是有效的。例如Weissman（1979）報告，人際治療對穩(wěn)定的重型抑郁病人的療效與阿米替林相當，比那些僅給予極少治療的病人效果更好。藥物治療對睡眠障礙、食欲和軀體訴述效果較好；而人際治療則對抑郁心境、負罪感、自殺觀念、興趣和工作效果較好。當然，心理治療起效較慢。2023/9/18176（四）婚姻治療婚姻治療可用于那些可能是因婚姻不諧引起或使癥狀持續(xù)存在的抑郁病人。對這些病人，婚姻治療的效果確實優(yōu)于認知治療。也有證據(jù)表明婚姻治療比其他心理治療和候診對照組對婚姻滿意度的改善更有效。總的說來，對夫妻之間明顯不和的抑郁病人，婚姻治療值得考慮，它也可作為藥物治療的輔助手段。2023/9/18177（五）動力性心理治療動力性心理治療的目標有所不同，其在于解決潛在的個人沖突和伴隨的生活困境，而這被認為是引起或維持抑郁障礙的原因。關(guān)于其價值存在著一定的分歧。很少有對該治療進行評估的研究，即使有，針對的也是短程動力學團體心理治療。研究結(jié)果表明，動力學心理治療對抑郁的效果可能不如結(jié)構(gòu)式心理治療如認知治療（depressionguidelinepanel，1993）。2023/9/18178四、其他治療方法（一）睡眠剝奪數(shù)項研究表明，整夜不眠可使一些抑郁障礙病人的心境在短期內(nèi)快速改善。特異性的REM睡眠剝奪也可緩解抑郁心境，但起效較緩慢（Wu和Bunney，１９９０）。完全睡眠剝奪之后，抑郁心境的緩解幾乎總是暫時性的，經(jīng)過次夜的睡眠甚至是睡眠剝奪當晚之后，白天的小睡都會使其療效消失。盡管睡眠剝奪的抗抑郁效果有重大的理論價值，但它的短暫性使其很不實用。然而也有報告稱，睡眠剝奪可用來加速抗抑郁劑的起效，還有一些藥物手段可延長睡眠剝奪的治療效果。2023/9/18179（二）亮光治療亮光治療（約10000Lux）對50％以上的復發(fā)性冬季抑郁障礙病人有效。通常的方法是在上午給予病人1～2小時的治療，但光照的時段并不總是關(guān)鍵，傍晚甚至中午時進行也都有效。暴露的時間通常需要1～2小時。亮光治療冬季抑郁障礙的對照試驗設計存在問題，因為多數(shù)病人在治療前就清楚地知道亮光是重要的治療成分。在此局限下，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)暗光的治療效果不如亮光。亮光的抗抑郁作用一般在2～5天內(nèi)起效，但某些病人需要更長時間的治療。其對有“不典型”抑郁癥狀（如貪食和多睡）的病人似乎效果最好。為了避免復發(fā)，光照治療通常需要維持至自然緩解的時候，即早春。2023/9/18180WFSBP單相抑郁障礙生物治療指南（2013）推薦使用熒光盒。若無條件，針對季節(jié)性情感障礙（SAD）患者，推薦使用“自然光治療”：早晨在戶外散步1小時，持續(xù)2周以上。2023/9/181812023/9/18182二、抑郁障礙的持續(xù)治療隨訪研究顯示，抑郁障礙會經(jīng)常復發(fā)，如不治療則長期預后較差。因此，目前人們越來越強調(diào)抑郁障礙的長期治療。2023/9/18183一、復發(fā)與再發(fā)的預防嚴格地說，復發(fā)（relapse）是指在治療抑郁障礙單次發(fā)作的過程中，癥狀在改善之后又惡化；而再發(fā)（recurrence）是指經(jīng)過一段時期的完全康復后癥狀的一次新的發(fā)作。防止復發(fā)的治療應稱之為繼續(xù)治療（continuation)(鞏固期治療），而防止再發(fā)的治療應稱之為預防性或維持期治療（prophylacticormaintenencetreatment)。但是在臨床上劃定這兩種治療的界限并不總是那么容易，因為某種治療可能首先是用來防止復發(fā)，然后又用來