病區(qū)責(zé)任護士崗位職責(zé)和工作標準實用文檔

病區(qū)責(zé)任護士崗位職責(zé)和工作標準實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

病區(qū)責(zé)任護士崗位職責(zé)和工作標準病區(qū)責(zé)任護士崗位職責(zé)和工作標準實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）護士長工作職責(zé)：（上班時間8:45分至12:00分，13：00時至17:00時）1．在護理部領(lǐng)導(dǎo)和科主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負責(zé)本病區(qū)護理工作，并協(xié)助科主任做好病房管理;是本病區(qū)護理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人，應(yīng)對護理部負責(zé)。2．根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制定病區(qū)護理工作計劃，并組織實施。認真做好護理質(zhì)量檢查、記錄和統(tǒng)計工作，并定期總結(jié)。3．負責(zé)本病區(qū)護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作。4．合理安排和檢查本病區(qū)的護理工作,落實質(zhì)量控制方案，參加并指導(dǎo)疑難、危重患者的護理及搶救安排5．督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴防護理缺陷。對本病區(qū)發(fā)生的護理缺陷，及時報告護理部,并查明原因，組織整改。6．參加科主任查房,參加科內(nèi)會診及疑難危重病例，死亡病例的討論。7．組織護理查房，護理會診,積極開展護理科研工作和護理經(jīng)驗總結(jié).8．組織護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練,實施“三基三嚴”培訓(xùn)工作。9．定期督促檢查儀器、設(shè)備、物品的請領(lǐng)及保管.10．檢查護理工作完成情況.11．定期召開公休座談會,聽取病人對醫(yī)療、護理及飲食等方面意見，不斷改進病區(qū)管理工作。12．組織實施工娛療活動及健康教育。工作標準及流程：8:45-9:00了解重點患者夜間病情變化,檢查夜班護理工作質(zhì)量，正確評價夜班護士工作并作出指導(dǎo)；做好一天工作安排,內(nèi)容合理明確9:00-9：20參加晨會，聽取夜班護士及夜班醫(yī)師交班報告，全面掌握患者病情動態(tài)變化；及時傳達醫(yī)院各項工作精神,人人領(lǐng)會貫通，認真執(zhí)行,并進行晨提問.9：20-10：00參加床頭交接班，重點查看新入、特防患者病情變化，做到重點病員心中有數(shù)；檢查病區(qū)安全及晨間護理是否徹底有效，有針對性參加主任查房,及時落實醫(yī)生對護理工作要求10：00—12:00督導(dǎo)各班工作執(zhí)行情況,主持參與危重患者搶救，參與新入院或危重、特防及特殊治療患者護理工作，及時發(fā)現(xiàn)各班工作中存在的問題，并給與指導(dǎo)，確保嚴格遵守操作規(guī)程,護患關(guān)系融洽，滿足患者的合理要求13：00—15：30執(zhí)行護士長計劃,確保落實15:30—17:00巡視病房，征求患者意見，做好指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；跟隨床頭交接班，嚴格交接班制度，杜絕安全隱患責(zé)任組長工作職責(zé):(上班時間8：45分至9：00分，13：00時至17：00時）1。在護士長和質(zhì)控組長的指導(dǎo)下,按照護理程序完成病人的臨床護理工作。2.8：45上崗，進行晨護掃床；3。參加早會，了解病人病情變化，參加床頭交接班，評估患者需要,運用護理程序理念指導(dǎo)護理工作，對特防病人、危重病人制定預(yù)見性的護理措施。4．指導(dǎo)及參與本組護理人員工作并監(jiān)督、檢查完成情況。5．負責(zé)所管病人的藥物治療；接待新入院病人,建立床頭卡，安全檢查、入院宣教(介紹本病區(qū)科主任、護士長、主管醫(yī)生及住院制度）、衛(wèi)生處置及風(fēng)險評估。6．負責(zé)危重患者護理記錄，對所管病人有計劃的進行健康教育(入院(轉(zhuǎn)入）、出院（轉(zhuǎn)科）；治療前、后;檢查前、后、特殊用藥及?？谱o理等）。7.負責(zé)對本組病人進行安全評估(如病人外出檢查、治療前的評估),指導(dǎo)責(zé)任護士規(guī)范使用安全標識,制定安全防范措施,及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。8.協(xié)助或指導(dǎo)本組護理人員進行沖動干預(yù)治療。9。參加本組病員醫(yī)療查房，全面了解病人的病情、治療方案和護理要點.10。隨時與護士長或主管醫(yī)師商討病人的治療情況和護理問題，并根據(jù)病情修訂護理計劃。11。負責(zé)本組患者的病歷質(zhì)控，組織護理查房,對所分管的責(zé)任護士進行專科疾病護理常規(guī)的培訓(xùn).12.做好責(zé)任區(qū)病房管理，保持病室的清潔、整齊、安靜、舒適、安全，及時清理危險物品，做好消毒隔離，防止院內(nèi)感染。13．負責(zé)對本組病員進行每月召開一次工休座談會，并整理成書面材料交給護士長。14．并與夜班人員進行床頭交接。工作標準及流程8:45上崗，參加晨間護理,巡視病房，了解夜班護士工作情況:一床一巾濕拭掃床;床單平整無渣屑；有污跡及時更換.9：00參加晨會，掌握病人動態(tài)情況，了解病人病情，詢問病人需要并記錄9：20床頭交接班9：30與本組責(zé)任護士對服藥卡,并加藥,進行口服藥、靜脈輸液治療，根據(jù)病情合理安排輸液順序并指定專人管理。11：00按規(guī)定巡視病房,及時更換液體進行健康宣教，檢查本組護士工作執(zhí)行情況；為病人進行基礎(chǔ)護理隨時處理新增臨時醫(yī)囑，執(zhí)行后在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑單上簽字11：00隨時做好病房管理:保持病室安靜、整齊；清理危險物品;負責(zé)檢查及幫助病人整理用物;負責(zé)患者出院后終末消毒的督促監(jiān)督工作。隨時接收新病人，完成入院指導(dǎo)：接待病人時要測量生命體征必要時測量體重；安排床位；做好入院指導(dǎo)（介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、主任、護士長,檢查病人的指甲給予清理，檢查皮膚情況做好交接）；做好入院告知;并對病人進行各種護理評估后規(guī)范使用安全警示標識并告知家屬。隨時完成出院、轉(zhuǎn)科護理:終末護理；更換床單，收床頭卡，整理病室衛(wèi)生;填寫出院、轉(zhuǎn)科登記本做好交接記錄,交接記錄本用藍黑簽字筆書寫，字跡清晰可辨.11：00督促生活能自理的患者餐前洗手、協(xié)助不能自理生活者洗手并喂食，按飲食管理制度做好病人的生活護理，滿足病人的生活需求。12:00與連班交班13：00按規(guī)定巡視病房，做好重癥護理及基礎(chǔ)護理（擦背、洗頭等)；針對責(zé)任區(qū)存在問題與責(zé)任護士溝通。14：00按規(guī)定巡視病房,組織病區(qū)工娛活動.16：00完成晚間護理及臥床病人的生活護理工作：完成要求同晨間護理17：00與夜班交班責(zé)任護士工作職責(zé)：(上班時間7時30分至12時，14時至18時）1.在護士長、責(zé)任組長的指導(dǎo)下，按照護理程序完成病人的臨床護理工作。2。參加交接班,了解病人的病情變化，對危重病人做好床頭交接班。3。按責(zé)任區(qū)負責(zé)所管病人的各種治療及護理,做好晨晚間護理及級別護理。檢查晨晚間護理的質(zhì)量，負責(zé)所管病人的治療及護理計劃，隨時巡視病人并做好護理記錄。4。有計劃的進行健康教育(入院(轉(zhuǎn)入）、出院（轉(zhuǎn)科）、手術(shù)前、后、檢查前、后、特殊用藥及?？谱o理指引等）。5。要了解病人在住院期間的心理變化,熟悉病人各種輔助檢查及未留標本的原因、用藥效果，及時反饋給主管醫(yī)師。6。按醫(yī)囑做其它護理,如灌腸，導(dǎo)尿，下胃管、備皮等同時記錄操作記費本上，并負責(zé)收費。7。負責(zé)病人的基礎(chǔ)護理，包括:晨晚間護理、口腔護理、會陰護理、鼻飼、洗頭、擦浴、翻身拍背、生命體征監(jiān)測等,協(xié)助不能自理病人洗漱、進食、排便等工作;為胃腸減壓患者，昏迷患者，高熱患者,或其它有醫(yī)囑患者做口腔護理，每日二次,如遇特殊情況按要求執(zhí)行；為留置導(dǎo)尿患者會陰護理每日一次并更換尿袋。保持患者個人衛(wèi)生和床單元的整潔，滿足病人的基本需求。8.負責(zé)本班次的工作，本組病人的情況向組長進行溝通和匯報。9.擔(dān)負病人的生活護理及基礎(chǔ)護理工作。10.經(jīng)常巡視病房，觀察病情變化，及時與醫(yī)生聯(lián)系，參加危重病人搶救,做好記錄。工作標準及流程7:30上崗，參加晨護掃床，巡視病房，了解病人情況：一床一巾濕拭掃床；床單平整無渣屑;血跡尿跡及時更換8：00參加晨會，掌握病人動態(tài)情況，了解病人病情,詢問病人的需要并記錄8：10床頭交接班，做好病房管理保持病室的安靜、整齊，隨時清理陪護探視人員8:30與本組另外一名責(zé)護對卡，加藥、輸液。9:00巡視病房,及時更換液體；對病人評估后,進行生活護理及基礎(chǔ)護理10:00進行患者的健康宣教，負責(zé)手術(shù)病人、轉(zhuǎn)回病人的床單元準備。隨時處理新增臨時醫(yī)囑,執(zhí)行后在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑單上簽字隨時做好病房管理:保持病室的安靜、整齊；清理陪護探視人員;負責(zé)檢查及幫助病人整理床頭柜及床下物品；負責(zé)患者出院后終末消毒的督促監(jiān)督工作隨時接收新病人，完成入院指導(dǎo)：接待病人時要測量體重及生命體征，安排床位做好入院指導(dǎo)（介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、科主任、護士長，檢查病人的指甲給予清理，檢查皮膚情況做好交接）；做好入院告知；對病人評估后規(guī)范使用安全警示標識。隨時完成出院、轉(zhuǎn)科護理:終末護理；更換床單，收回床頭卡,通知清潔工打掃病室衛(wèi)生；填寫轉(zhuǎn)科登記本做好交接記錄，交接記錄本用藍黑簽字筆書寫，字跡清晰可辨。11:00協(xié)助生活不能∕部分自理的患者餐前洗手、打飯、吃飯，做好病人的生活護理，滿足病人的需求。12:00與中午班交班14：00整理床單元，做好重癥護理和基礎(chǔ)護理15：00做好病房管理保持病室的安靜、整齊，清理陪護探視人員，進行健康宣教16：00完成晚間護理及臥床病人的生活護理工作—-完成要求同晨間護理18:00與夜班交班下午班工作職責(zé):（中午時間12時00分至18時00分)中午接班前為責(zé)任護士工作內(nèi)容，12:00接班后負責(zé)整個病區(qū)病人的治療護理工作標準及流程：12:00—14：30同責(zé)護工作內(nèi)容15：00與責(zé)任護士床頭交接班15:30進行下午的治療工作辦公班工作職責(zé)：（上班時間7時30分至12時00分,14時至18時）1。7點30分上崗，參加晨護掃床2。參加晨會了解病人的動態(tài)情況及病情變化，進行床頭交接。3.檢查各種無菌包有無失效。每周二次更換油膏缸，廣口瓶.4．負責(zé)處理醫(yī)囑，分配給相應(yīng)護士，并與治療班護士核對醫(yī)囑5.開具所有費用，清點病人繳費情況6．做好科內(nèi)衛(wèi)材的請領(lǐng)準備工作。7．負責(zé)科內(nèi)一級質(zhì)控、出院病歷質(zhì)控。8．周一與周四與護士長共同大查對醫(yī)囑.9．協(xié)助護士長管理病房，發(fā)現(xiàn)各種安全隱患及時處理。10．與中午班、夜班進行床頭交接。工作標準及流程7：30分上崗,參加晨護掃床8：00參加晨會了解病人的動態(tài)情況及病情變化8:10進行床頭交接9:00指導(dǎo)協(xié)助責(zé)任護士為病人進行生活護理及基礎(chǔ)護理10：00加強對術(shù)后、危重病人的巡視，進行健康宣教10:30負責(zé)科內(nèi)一級質(zhì)控、出院病歷質(zhì)控:質(zhì)控后的病歷不能有漏簽、漏畫、漏記錯誤發(fā)生，轉(zhuǎn)科病歷及時質(zhì)控12:00與中午班床頭交接14：00整理床單元，觀察患者病情，指導(dǎo)家屬病人進行生活護理及基礎(chǔ)護理15：00繪制生命體征：按質(zhì)量標準中要求繪制.16：30負責(zé)科內(nèi)一級質(zhì)控、出院病歷質(zhì)控及出院患者隨訪17：00周一與周四與護士長共同大查對醫(yī)囑.18：00與夜班進行床頭交接.助理護士工作職責(zé):(白班：時間7時30分至11時30分，14時至18時）1．在護士長及責(zé)任組長的指導(dǎo)下，按照護理程序做好病人的基礎(chǔ)護理工作及非侵入性操作。指導(dǎo)病人保持個人衛(wèi)生清潔，勤換衣褲,無護理并發(fā)癥。2．連班7:30分上崗參加晨護掃床.3．參加晨會了解病人的動態(tài)情況及病情變化，進行床頭交接。4．保持患者個人衛(wèi)生和床單元的整潔,滿足病人的基本需求。5．吸氧患者每日更換濕化瓶,及時添加蒸餾水,為吸痰患者更換吸痰用物.6．按醫(yī)囑為患者做烤電、切口理療,記錄在護理操作記錄上并收費7．負責(zé)病人入院床單元準備，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)工作人員。8．負責(zé)手術(shù)患者術(shù)前及麻醉床的準備。9．清點出院患者物品，檢查床單元，整理離床病人及出院病人床單元。10．巡視病房，了解病人的生活及飲食情況，保持病室的清潔、整齊、安靜、舒適、安全，及時清理陪護及探視人員，每名患者最多同時留陪二人。11．確保療區(qū)各儀器正常運行和清潔,如有異常立即上報責(zé)任組長。夜班工作職責(zé)：（上班時間7時45分至12時00分，晚18時至次晨8時）1．7點45分上崗，進行藥品和搶救車交接，準備手術(shù)患者用物，查對夜間醫(yī)囑。2．8點準時參加晨會，聽夜班交班，參加患者床頭接班。3．處理長期臨時醫(yī)囑，核對靜脈輸液卡，負責(zé)收藥及收取治療費。4。如臨時醫(yī)囑有次日采血的，告之患者明日空腹等注意事項，如有做各種輔助檢查的,盡量早安排，告之患者去哪做，需要準備什么，并提前給相關(guān)科室預(yù)約時間。如遇患者出院或是停醫(yī)囑剩藥，及時退藥。手術(shù)患者做術(shù)前準備。5．接待新入院患者，合理安排病房（盡量避免男女混住，重癥患者安置搶救室）。6．為患者辦理出院手續(xù)，檢查該患者有無欠費情況,繪制體溫單，并在出院登記本上登記。7.測量危重、一級護理、新入院三天內(nèi)患者、手術(shù)患者、待術(shù)患者及有特殊病情變化的二級護理患者的生命體征.按分級護理制度巡視病房,觀察患者病情.如患者有病情變化及時通知醫(yī)生。8．及時完成當(dāng)天夜間入院、手術(shù)患者護理記錄及危重患者護理記錄。9．如遇患者有欠費情況，及時與下一班說明.10．保持護士站、治療室清潔、整齊、物品定位。工作標準及流程7:45上班后交班前清點搶救車、備用藥品及物品并簽字，出現(xiàn)疑問及時向夜班詢問：清點內(nèi)容包括：體溫計、血壓計、搶救車藥品、物品、貴重儀器、備用藥品；清點物品要求：做到賬物相符無丟失，處于備用狀態(tài)，及時簽字;清點藥品要求：按有效期的前后順序擺放;無過期、數(shù)量齊全；及時簽字；及時領(lǐng)取補充.7：30下班交班前整理護士站,核對夜班新增醫(yī)囑,準備手術(shù)患者用物：醫(yī)囑正確無誤;手術(shù)病人病歷、影像資料及術(shù)中用物準備齊全。8：00參加晨會,聽夜班交班8：10參加患者床頭接班8：20欠費患者囑下班護士進行催費8：20接待新入院病人：接收病人住院證、轉(zhuǎn)入病歷行入院；通知責(zé)任護士和主管醫(yī)生。8：30處理醫(yī)囑，確認醫(yī)囑并根據(jù)醫(yī)囑進行處理1、確認醫(yī)囑如有疑問詢問醫(yī)生確認后再執(zhí)行2、臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后經(jīng)第二人核對后通知責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑3、按醫(yī)囑及時更改護理級別標識10:30整理出院病歷，填寫出院病人登記本12：00與中午班床頭交班夜間工作職責(zé)：(下午上班時間18：00時至次日8：00時負責(zé)夜間整個病區(qū)所有治療、護理工作。1.提前15分鐘上崗，進行物品、藥品的交接班，與白班進行床頭交接班。2.夜班期間如收患者參照責(zé)任護士職責(zé)進行所有的護理工作3.按分級護理制度巡視病房，觀察病情，測生命體征，書寫各種記錄。4.進行晚間生活護理5。測危重患者，一級護理患者，手術(shù)患者、手術(shù)前三天及有特殊病情變化、發(fā)熱患者生命特征。觀察病情，書寫記錄。所有帶有管路患者的引流情況交班。6。測清晨全部患者生命體征，記錄夜間重癥護理記錄.病人進行晨護，協(xié)助不能自理病人洗漱、進食、排便等工作，保持患者個人衛(wèi)生和床單元的整潔,滿足病人的基本需求7.8時交班。交24小時患者動態(tài)。包括出入院人數(shù)，新入院患者病情,危重患者動態(tài),手術(shù)患者及待術(shù)患者情況。之后與護士長、責(zé)任護士、責(zé)任組長進行床頭交接班。(如遇搶救患者、同時處理幾個新入病人情況應(yīng)兩人共同協(xié)作）工作標準及流程:17：45上崗18：00與白班床頭進行交接班：清點病人總數(shù)，不在病房者做好記錄，閱讀日間交班報告本,掌握病人動態(tài)和病情變化；主動向病人自我介紹，告訴病人我是夜班護士，有事情找我；生活不能∕部分自理者，我們大約在19：30為您做生活護理；掌握病房危重病人病情,做到心中有數(shù)18：30按分級護理制度巡視病房，觀察病情，測生命體征,書寫各種記錄夜班期間如收患者參照責(zé)任護士職責(zé)19：00進行Bid用藥的治療.19：30為患者做睡前準備:協(xié)助病人洗臉、漱口、洗腳;為臥床生活不能自理病人洗腳并翻身或督促陪護進行24：00巡視病房，記錄夜間重癥護理記錄2：00巡視病房及翻身，查看整理醫(yī)護士站的紙張柜按類擺放整齊；護士站、治療柜內(nèi)、治療室抽屜物品擺放整齊3：00巡視病房及翻身，夜間定點治療及護理按時準確完成4：00巡視病房及翻身，整理用過的換藥包及導(dǎo)尿包放在污物桶中6：00測清晨全部患者生命體征,消毒體溫計，30分鐘后撈出備用6：30書寫交班記錄。交24小時患者動態(tài)（包括出入院人數(shù)，新入院患者病情，危重患者動態(tài),一級護理患者，待術(shù)患者、手術(shù)患者、手術(shù)前三天、有特殊病情變化二級護理、醫(yī)囑測血壓及所有帶有管路患者的引流情況），及時傾倒已經(jīng)引流滿的引流袋、胸腔閉式引流瓶及胃腸減壓器，并將病人出入量、尿量、引流量及血壓記入護理記錄單、體溫單中。7：30病人進行晨護，協(xié)助不能自理病人洗漱、進食、排便等工作，保持患者個人衛(wèi)生和床單元的整潔，滿足病人的基本需求；打掃護士站、治療室、處置室及值班室的衛(wèi)生。8：00參加晨會，交班8:10與護士長、責(zé)任組長、責(zé)任護士進行床頭交接班目錄病案室勞動制度病案管理工作制度病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序病案室回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施病案保護及信息安全制度病案庫房防護管理制度建立住院新病案制度病案收集制度病案整理規(guī)定病歷缺欠登記制度住院病案歸檔制度病案保存制度病案登記制度病案借閱歸還管理制度復(fù)印病歷制度復(fù)印病歷登記制度病歷質(zhì)量管理制度病歷書寫培訓(xùn)制度病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋制度病歷質(zhì)量等級評定及獎罰辦法病案室工作人員職責(zé)總檢醫(yī)師職責(zé)病案管理人員職責(zé)病案編目人員職責(zé)病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程病案建立過程流程圖病案管理流程復(fù)印病歷流程病案統(tǒng)計室工作制度病案統(tǒng)計工作人員職責(zé)病案室勞動制度一、病案室人員作息時間為上午8:00—2：00下午2:00-5：00凡出現(xiàn)下列情況者給予處罰：1.年內(nèi)第一次遲到者要寫出書面檢查材料，第二次遲到者扣50元/次,三次以上（含三次)遲到者扣200元/次。2。病、事假必須在上班前請假,否則按礦工對待，病假必須有假條;年休假、倒休假必須提前請示，事后請假一律按事假處埋.其他假，如婚、喪、產(chǎn)、探親假等按院內(nèi)規(guī)定執(zhí)行.3。上班時間必須穿工作服，凡上班后不穿工作服者每次扣發(fā)獎金5元.4。上班以后不準外出買早點、吃早點、吃零食、干私活（包括化裝、睡覺、修車、扎堆聊天)。每次脫崗扣發(fā)獎金20元。在上班時會客盡量在走廊入口處，不要讓客人進入病案庫。在辦公室每次會客、接待客人（不包括因公接待)不準超過20分鐘，每超時一次扣發(fā)獎金5元.5。每班出差錯事故一次扣發(fā)當(dāng)事人獎金20元。二、因公事離崗不要超半小時（指在本院)三、不準在崗期間大聲喧嘩、打架、打逗影響他人工作.病案管理工作制度1.住院病案由病案室負責(zé)管理,必須嚴格按照病歷管理要求,有序地歸檔保存，保證病案的安全比以備醫(yī)務(wù)人員及患者使用。2。病案室于辦公時間內(nèi)辦理借閱手續(xù),其他時間除為急診再住院病人書寫病歷使用外，不辦埋借閱手續(xù)。未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案.3。嚴格院內(nèi)病歷借閱制度，除科研教學(xué)、病歷討論外,非直接為病人進行診療的人員不得借閱病歷。4。填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，病案不得借出病案室。5.因工作需要必須借出病案室的病歷，要由科主任出具注明借閱原因及歸還時間并簽字的借條，在病案室登記后方可借出。如有特殊需要須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準方可調(diào)閱。6?；颊咭蜥t(yī)保、醫(yī)療、病退等需要要求復(fù)印病案的,需按醫(yī)院”復(fù)印病歷制度"執(zhí)行.7.病案原件必須由醫(yī)務(wù)人員攜帶并陪同家屬復(fù)印,醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任妥善保管病案原件，不能交由病人或家屬自行復(fù)印.8。復(fù)印人員要認真填寫復(fù)印登記，交納復(fù)印費用后,由病案室人員負責(zé)病案復(fù)印.9。病案室人員要嚴格按照復(fù)印病歷制度，及時準確為病人提供符合規(guī)范要求的服務(wù)。病案復(fù)印后，要在復(fù)印的病案資料上加蓋醫(yī)療機構(gòu)病案復(fù)印專用章，同時做好復(fù)印登記。10.使用病案應(yīng)小心愛護,保持整潔。病案內(nèi)的各種記錄、文件資料等不得私自涂改、拆散、偽造隱匿、銷毀或遺失，不得轉(zhuǎn)借他人.病人出院后醫(yī)護人員整理好病案，最后由護士交予病案收集人員，并做好交接雙簽字。11。新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后,方可借用。病案室內(nèi)各種卡片、索引、登記本及各種統(tǒng)計資料，需經(jīng)病案管理人員同意方可參閱，但不得借出病案室。12.病案作為醫(yī)療信息的寶貴資料,必須由院內(nèi)工作人員傳送，在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。13。病案保存必須防火、防潮、防霉、防蟲咬，保持整潔、完整,保證安全。病案室應(yīng)每天通風(fēng)，室內(nèi)不得吸煙、晾洗衣物。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員,患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度1.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查.具體細則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。2。制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。3。病案服務(wù)登記信息必須完整,包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容,保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料.4。嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請:1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近親屬3、保險機構(gòu)4、公安、司法機關(guān)（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：申請人提出申請→提供有關(guān)證明材料→病案室復(fù)印→申請人繳費→醫(yī)務(wù)科蓋章(三)由病案室負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外.6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助.（四)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。（六）因教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱.閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私.(七）病案室復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。病案室回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施一、加強病案保護1、嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定，復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進行科研教學(xué)一律在病案室閱讀不外借。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強病案監(jiān)督1、加強病案管理,嚴格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失，造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理。2、維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征，也不允許任何個人隨意“鑒別”病案.3、加強監(jiān)督管理,由專人負責(zé),明確監(jiān)督職責(zé)，規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進行檢查，對于違規(guī)行為,要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關(guān)系對每份病案都要進行收集、整理、檢查、裝訂對病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案保護及信息安全制度信息安全保障：一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷(包括患者及家屬）。二、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)政科妥善保管,任何個人未經(jīng)醫(yī)政科批準,不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管.四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰.五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，必須由醫(yī)政科批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。六、病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。(1)患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險機構(gòu)（4)公安司法機關(guān)七、復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。八、病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度.病案安全保護:一、防火:病案室不準明火、吸煙,下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。二、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸.三、防塵：定期進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。五、防光：配備遮陽設(shè)施。六、防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。病案庫房防護管理制度維護病案的完整與安全，最大限度地延長病案的"壽命”，是整個病案工作中必須遵循的基本原則.病案庫房應(yīng)嚴格管埋。1。防火(1）病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求.(2）病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴禁存放易燃易爆物品：嚴禁吸煙、明火；電源、線路經(jīng)常檢查維修,離開庫房切斷電源;庫房內(nèi)外配備消防器材,處于良好狀態(tài);庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。2。防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面)3。防塵庫房安裝密閉門窗,經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。4。防蟲(1）改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2）控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長（濕度<60％)。（3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。(4）保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖.（5）庫房內(nèi)放置防蟲劑.(6）害蟲的殺滅熏蒸及符合要求（環(huán)氧乙烷）。5。防光窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。建立住院新病案制度1.病人第一次住院時開始建立病案.2.病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，向患者及家屬講明住院須知并簽字，持醫(yī)師所開具的住院證及身份證辦理住院手續(xù).3。建立新病案必須收集病人的基本的和準確的身份證明資料。4.住院處為病人建立住院病案并分派一個病案號碼。5.病房醫(yī)師要不斷地詳細記載病人的發(fā)病、治療、及最后結(jié)果的整個過程,及時完成完整醫(yī)療記錄。6.病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室.7.病案人員按規(guī)定對病案資料進行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病案收集制度1。每日出院病人病歷由每科主班護士或護士長整理后，按出院登記保證病歷完整16:00送交住院處,并簽字交接。2.病案室病歷收集人員,每天下午16：00到住院處收前一日出院病歷，并做好簽收記錄,避免病歷丟失。3。出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報表的登記情況進行收集.應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回，如有特殊情況不得超過3日。4。由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在3日內(nèi)再次收回。5.主管醫(yī)師注意收取出院后滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7日內(nèi)取回報告,記錄病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性.病案整理規(guī)定1。出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須逐頁檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號，病案書寫的字跡是否工整易認,各種必要的檢驗回報是否齊全，各項記錄是否完整等，保證終末病案資料的準確與完整。2。出院病歷的排列順序（1)首頁（2)出院記錄或死亡記錄（3）入院(再入院）記錄（4）首次病程記錄（5）病程記錄(包括轉(zhuǎn)出/接受記錄，排序接病程記錄）（6）手術(shù)病歷：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)志愿協(xié)議書、麻醉計劃、麻醉同意書、麻醉記錄手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、術(shù)后病程記錄(7）疑難病例討論、死亡病例討論(8）會診記錄(9)授權(quán)委托書（10）住院后72小時病情告知（11）輸血協(xié)議(12）特殊檢查(治療)知情同意書(13）病危通知單（14)輔助報告記錄（影像、心電圖、超聲心動圖等大報告單)（15)病理報告或骨髓報告(16）檢驗粘貼記錄：包括血單、非血單（17）長期醫(yī)囑（按日期先后順序排列)（18)臨時醫(yī)囑(按日期先后順序排列)(19）體溫單(按日期先后順序排列)(20）重癥護理記錄（21)一般護理記錄(22)住院證(23)其他（住院協(xié)議、拒收紅包責(zé)任書)(24)新生兒病歷.3.現(xiàn)崗病歷排列順序（1）體溫單(按日期先后順序倒排）（2)長期醫(yī)囑(按日期先后順序倒排)（3）臨時醫(yī)囑(按日期先后順序倒排)(4)入院（再入院)記錄（5)首次病程記錄(6）病程記錄(包括轉(zhuǎn)出/接受記錄，排序接病程記錄)（7）手術(shù)病歷：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)志愿協(xié)議書、麻醉計劃、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、術(shù)后病程記錄。(8）疑難病例討論(9）會診記錄（10)授權(quán)委托書(11）住院后72小時病情告知(12）輸血協(xié)議(13)特殊檢查(治療)知情同意書（14）病危通知單(15）輔助報告記錄（影像、心電圖、超聲心動圖等大報告單)（16)病理報告或骨髓報告（17)檢驗黏貼記錄:包括血單、非血單(18）重癥護理記錄（19)一般護理記錄(20)住院證(21)其他(住院協(xié)議、拒收紅包責(zé)任書）(22)首頁病歷缺欠登記制度1.認真貫徹執(zhí)行《各級醫(yī)院病案管理標準》和《病案書寫的基本規(guī)則和要求》,負責(zé)檢查評定病案書寫質(zhì)量。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書寫標準。2.總檢醫(yī)師負責(zé)全院的終末病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄.3.對病案資料形成過程的有關(guān)的各科室、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行評定，質(zhì)量監(jiān)督.4。登記內(nèi)容包括每份終末病歷住院號、患者姓名、病歷缺欠內(nèi)容、出現(xiàn)缺欠人員。5.總檢醫(yī)師定期將缺欠情況反饋到科室。住院病案歸檔制度1.歸檔是一項重要工作，歸檔時要認真細致，思想集中，看準號碼。2。防止歸檔錯誤,如將號碼看顛倒,字形看錯，或?qū)㈦p份病案放入一個位置。3.歸檔工作要堅持核對制，采取歸檔”留尾制”,不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外,經(jīng)核對無誤后萬可將病案全部推入架內(nèi).4。保持病案排放整齊，歸檔時應(yīng)隨手將架上的病案排齊。病案排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度，可防止病案袋破損，提高工作效率。5.對破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補好。6。歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。7.出院病歷歸檔在出院7日內(nèi)完成,借閱歸還、復(fù)印等病歷歸檔在24小時內(nèi)完成.病案保存制度病案是醫(yī)院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險的重要依據(jù)，是醫(yī)、教、研的重要信息,所以病案保存至關(guān)重要。1。住院病案以原始形態(tài)保存.2。病案完整性保留。3.病案保留30年。4?；顒有圆v為3年內(nèi)病歷,在病案室上架保存.病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存.5.不活動病案為3年前病歷，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。6.注意病案保存的安全性,不得丟失。7。注意病案保護，不得毀壞。病案登記制度病案登記是掌握病案發(fā)展的明細表，能夠保證病案管埋系統(tǒng)的完整性,是進行系統(tǒng)編號的關(guān)鍵，可以作為分析整埋病案的基本資料，作為統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)和查找供應(yīng)病案的依據(jù).1。住院病案登記醫(yī)院在病人入院時，建立該登記,作為長久保存的資料.(1)登記形式:書本式登記。(2）按病人住院先后編號登記，即按病人住院日期進行登記。（3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、科別.2.出院病案登記是永久性的記錄。（1)登記形式：書本式登記。（2)按病人出院日期登記。(3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、科別、手術(shù)名稱、切口愈合情況、治療結(jié)果、醫(yī)師姓名等.3。診斷符合情況登記(1）登記形式:表格形式。(2）項目：入院日期、出院日期、病案號、病人姓名、性別、年齡、出院診斷、醫(yī)師姓名等。4.登記工作應(yīng)嚴謹、不得出現(xiàn)漏登、錯登.病案借閱歸還管理制度1.借閱病案人員，必須是本院專業(yè)技術(shù)人員，根據(jù)臨床、科研、論文、討論病歷需要方可借閱病歷，必須并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，按規(guī)定辦理借閱手續(xù).2.非本院人員、患者及家屬不得借閱病歷,必要時必須持有單位介紹信、工作證及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)政科批準方可摘錄客觀病歷，復(fù)印病歷必須按復(fù)印病歷制度執(zhí)行,進修醫(yī)師查閱病案需經(jīng)科主任同意，但不得借出病案室.3.借閱病案要辦理借閱手續(xù),閱后兩天內(nèi)歸還。4.對借閱病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。5。下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還:尸體解剖、核對標本、醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料)。6。歸還病歷時病案室人員應(yīng)按上述要求認真檢查病歷,確保無誤后歸檔。7。借閱病歷歸還率必須達100%.8。對不遵守本制度,造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院長審核處理。復(fù)印病歷制度根據(jù)國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，凡來我院復(fù)印病歷須按以下規(guī)定執(zhí)行:一、病歷復(fù)印申請人:患者本人或代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)。二、復(fù)印病案資料需提供的證明材料1。申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明.2.申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、患者書寫的委托書.3。申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料.5.申請人為保險機構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件及承辦人員有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員有效身份證明，死亡患者近親屬代理或者其代理人同意的法定證明材料.合同或者法律另有規(guī)定的除外.6。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，即應(yīng)持相關(guān)介紹信及本人工作證。三、復(fù)印病案資料包括:門(急）診病歷和住院病歷中的住院誌、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像報告、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)志愿書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、出院記錄.四、復(fù)印病歷按有關(guān)規(guī)定收取或交付工本費（復(fù)印病案收費依據(jù)津衛(wèi)財（2003）269號文件,復(fù)印費用0。5元/張）.復(fù)印時應(yīng)有醫(yī)患雙方在場.五、病房醫(yī)保、生育險患者出院因辦理保險事宜，需復(fù)印出院誌應(yīng)當(dāng)由該病區(qū)工作人員負責(zé)復(fù)印病歷，并做好登記，不得讓病人及家屬隨意翻閱病歷，住院病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)時，發(fā)現(xiàn)由患者或家屬攜帶保管病歷的，每份扣款300元。六、病案室復(fù)印病歷資料必須有醫(yī)務(wù)科核對各種證明后的批示及通知單，將通知單保留做好復(fù)印登記工作并保存患者提供的證明材料.七、提供復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)院證明印章，方可有效。復(fù)印病歷登記制度為嚴格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全,現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定此制度.1.嚴格遵守我院《復(fù)印病歷須知》中的各項規(guī)定,履行其權(quán)利與義務(wù)。2.按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進行復(fù)印，醫(yī)院病案室建立專用復(fù)印病歷登記本，并設(shè)立1名工作人員兼職登記，責(zé)任到人，登記做到準確、無誤、無遺漏。3。復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。4。在進行復(fù)印病歷登記記錄時，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印件。5.對于未嚴格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。病歷質(zhì)量管理制度病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，反映著疾病的全過程，是醫(yī)護人員進行正確診斷，抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù),它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，管埋水平和各級醫(yī)務(wù)人員的思維、業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)能力，病歷還在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療保健和法律等方面發(fā)揮更有力的作用，隨著社會醫(yī)保和商業(yè)保險的全面推廣實施,病歷還作為社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險審核的憑證及法律依據(jù)，因此,全體醫(yī)護人員必須高度重視病歷的書寫質(zhì)量，從而保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。一、病歷質(zhì)量管理組織、管埋結(jié)構(gòu)建設(shè)及作用1。由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)政科科長、各臨床科主任、總護士長，門診負責(zé)人，組成院級病歷質(zhì)量管理委員會。(有關(guān)規(guī)定詳見病歷質(zhì)量管埋委員會工作制度)2.我院的病歷管理實行病歷自控、科控、院控的三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。3。以科為單位成立病歷質(zhì)控小組，定期檢查現(xiàn)崗病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正（有關(guān)規(guī)定詳見各科病歷質(zhì)控小組制度)。二、臨床各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)1.對住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的要求:住院醫(yī)師要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫暫行規(guī)定》及《天津市病案書寫和質(zhì)量管埋標準》規(guī)范化書寫病歷，認真如實地記錄每一項內(nèi)容（?？撇v、表格化病歷也要注意不要丟項）。及時完成病歷記錄，不得有遺漏或隨意涂改,不得遺失住院病歷內(nèi)的任何資料，要對病歷的完整性、及時性、可靠性、準確性負責(zé)。2.對主治醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的要求：主治醫(yī)師要堅持查房制度,查房要有內(nèi)容，避免只有指示,沒有分析及病程如流水帳現(xiàn)象。主治醫(yī)師應(yīng)了解住院醫(yī)師書寫病歷的水平，隨時檢查住院醫(yī)師書寫的病歷，包括病史的真實性,資料的完整性,各項檢查、治療的及時性。指導(dǎo)住院醫(yī)師修正病歷，并及時簽字,切忌只簽字不審閱。主治醫(yī)師要對中間環(huán)節(jié)質(zhì)量(病房現(xiàn)崗病歷)負責(zé)，對病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。3。對科主任病歷書寫質(zhì)量的要求:科主任重點抓病歷形成過程申的內(nèi)涵質(zhì)量，堅持查房制度,指導(dǎo)臨床的診斷與治療。在查房時應(yīng)注意隨時檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行簡要的分析和講評，指出優(yōu)缺點，達到講評一個，教育一片的目的。幫助臨床醫(yī)師提高診斷、分析的思維能力?？浦魅螌Ρ究撇v水平要心中有數(shù)。每個病人診斷、治療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)由科主任負責(zé)。三、病歷質(zhì)量的培訓(xùn)和教育1。醫(yī)政科配合辦公室對新分配臨床醫(yī)師進行崗前教育培訓(xùn)不少于5學(xué)時。2。安排聘請外院病歷書寫有關(guān)專家或病案主任對醫(yī)院臨床醫(yī)師進行講課.四、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)控1.病歷書寫要嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行。對于缺陷病歷按病歷質(zhì)量等級評定及獎懲制度辦法處理。2。每月至少兩次診療組安排本組醫(yī)師完善病案室總檢后的缺陷病歷，超時病歷每份扣診療組10元人民幣。3.醫(yī)政科在每季度抽查各科現(xiàn)崗病歷10份，終末病歷10份，并將檢查結(jié)果反饋各科質(zhì)控小組。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年舉辦一次全院各科病歷評比展覽活動，并進行獎優(yōu)罰劣。4。醫(yī)政科與門診負責(zé)人不定期抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)處方、化驗、檢查申請單、病歷記錄本不按規(guī)定書寫的，每份扣門診醫(yī)生5元人民幣。5。總檢醫(yī)師對終末病歷的質(zhì)檢工作要及時、認真、負責(zé)。6?？倷z醫(yī)師要對病歷中存在的問題進行記錄，每月匯總上報醫(yī)政科.五、獎罰措施1。根據(jù)衛(wèi)生局病歷等級標準（1）甲級病歷90分以上，乙級病歷80分以上，丙級病歷60分以上。(2)重要資料不全、診斷錯誤、治療重大缺陷均為丙級病歷。最后將質(zhì)檢后的病歷等級填寫在病歷首頁申。對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正。對二次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組除責(zé)令其限期整改外，扣發(fā)獎金，每份100元。三次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組,給予全院通報批評，扣除當(dāng)月考核獎金的處罰。對于本年度查出5份以上乙級病歷的診療組為當(dāng)年考核不合格，扣除年終獎，取消下一年度的晉升資格,并參加醫(yī)政科組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至院病歷管理委員會認定合格方可恢復(fù)原有待遇.2.醫(yī)政科在每季度抽查病歷申請病案管理委員會進行評定、得分前五名者，每份病歷獎勵人民幣100元。病歷書寫培訓(xùn)制度為了進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療護理文書，增強醫(yī)護人員對病歷書寫重要性的認識，提高書寫病歷的能力，使病歷真正成為醫(yī)護人員對患者實施診斷、治療、觀察與護理過程的客觀反映,也為更好的保護醫(yī)務(wù)人員的切身利益,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)我院實際情況，特制定此培訓(xùn)制度。1.臨床科室室及護理部每季度至少進行2次科內(nèi)培訓(xùn),醫(yī)政科每年至少組織進行1次培訓(xùn)。由主治醫(yī)師以上人員主講和主持，各級醫(yī)師、護士必須參加，科主任、總護士長根據(jù)科室情況合理安排培訓(xùn)時間及內(nèi)容。2?？苾?nèi)病歷書寫定期培訓(xùn)，要以《天津市病歷書寫及質(zhì)量管理標準》和醫(yī)院下發(fā)的各項病歷書寫規(guī)章制度為主要內(nèi)容，要求每個醫(yī)師、護士必須掌握。3.科內(nèi)每次培訓(xùn)內(nèi)容要以討論、抽查或試卷形式進行考核,科主任、總護士長負責(zé)命題并對考核結(jié)果進行評判，各級醫(yī)師、護士考核成績科室記錄在案。4.科內(nèi)要指定人員做好培訓(xùn)及考核資料記錄及整理工作，所有資料留檔保存。5.醫(yī)政科每年分別對各級醫(yī)師、護士的病歷書寫進行考核，考核結(jié)果記入個人檔案。6。在科內(nèi)或醫(yī)院考核不達標者，要強化培訓(xùn),必要時脫產(chǎn)學(xué)習(xí).科內(nèi)或醫(yī)院考核結(jié)果余人和科室的考核掛鉤。病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價，反饋制度1、病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量管理申的核心環(huán)節(jié)，在整個醫(yī)療過程申發(fā)揮重要的作用。2、病歷質(zhì)量在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)政科負責(zé)全程監(jiān)控、評價、反饋.3、認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范(試行）》，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》。4、臨床科室安排專門人員監(jiān)督檢查本科醫(yī)療文書的書寫。5、醫(yī)政科相關(guān)人員負責(zé)全部在院病人病歷的抽查，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查。6、出院病人病歷由醫(yī)政科組織人員按相關(guān)規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查，并進行評價.7、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題及時與科主任聯(lián)系，及時反饋，提出整理和修改意見,并做好記錄。8、通過病案管理委員會對問題病歷進行處罰,落實整改措施。病歷質(zhì)量等級評定及獎罰辦法為了更好執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》《天津產(chǎn)科病歷格式及書寫規(guī)范》加強病歷質(zhì)量管理，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場,特制訂病歷缺陷管理規(guī)定。未一、病歷缺陷界定1。一般缺陷（現(xiàn)崗病歷)A。病歷一般項目(姓名、性別、年齡、住院號)填寫不全或錯誤;B.各種化驗、檢驗報告單醫(yī)生應(yīng)填寫的項目不全或錯誤;C。住院誌末按要求時間完成；D。新入院及手術(shù)后病人連續(xù)三天無病程記錄;E。主任醫(yī)師查房病程記錄無簽字;F.手術(shù)記錄未按規(guī)定時間完成，第一助手書寫手術(shù)記錄無手術(shù)者復(fù)核及簽字；G.麻醉記錄單復(fù)寫頁不清晰和項目不全；H.病歷未按規(guī)定格式要求書寫、文字不工整字跡不清楚難以辨認;處理辦法:抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況立即通知相關(guān)人員整改,并納入當(dāng)月績效考核。2。嚴重缺陷(現(xiàn)崗病歷)A。三級查房無病程記錄；B.院外會診在病程中無記錄；C.住院常規(guī)檢查項目缺項，病程記錄中末說明原因者；D。無手術(shù)、麻醉、輸血知情同意書及病人或家屬簽字；E.無手術(shù)前討論,死亡病例無討論；F。特殊檢查、自費藥物無向病人交代記錄及簽字。G。無手術(shù)記錄、刮宮記錄。H。無新生兒查體記錄。處理辦法，抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即整改，科主任負責(zé)認定責(zé)任人并扣罰金人民幣50元/每份.3.一般缺陷（終末病歷)A.病歷一般項目（姓名、性別、年齡、住院號)填寫不全或錯誤;B。各種化驗、檢驗報告單醫(yī)生應(yīng)填寫的項目不全或錯誤；C。住院誌未按要求時間完成；D。新入院及手術(shù)后病人連續(xù)三天無病程記錄；E。科主任查房病程記錄無簽字;F.手術(shù)記錄末按規(guī)定時間完成，第一助手書寫手術(shù)記錄無手術(shù)者復(fù)核及簽字;G。麻醉記錄單復(fù)寫頁不清晰及項目不全;H。病歷未按規(guī)定格式要求書寫、文字不工整、字跡不清楚難以辨認；1.百頁空項；J。無出院當(dāng)日病程記錄；K.出院記錄治療經(jīng)過不具體;L.出院醫(yī)囑、帶藥記錄不詳；處理辦法：終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即補充，科主任負責(zé)認定責(zé)任人并扣罰金人民幣50元/每份。4。嚴重缺陷(終末病歷)A。首頁空白；B。入院記錄24小時未完成;C。入院后48小時無主治醫(yī)師查房記錄;D。無麻醉記錄；E.無手術(shù)記錄;F。搶救記錄6小時內(nèi)末完成;G.無出院或死亡記錄；H.無新生兒記錄或新生兒的住院號、性別、腳印不相符;I。J.無手術(shù)同意書；K.無麻醉前談話記錄。處理辦法：終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即整改并扣診療組罰金人民幣100元/每份。(二）其他處理辦法對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，要做到文字清晰可辨，描述客觀科學(xué)，不缺項目，出現(xiàn)差錯者,參照上條進行處罰。病案室工作人員職責(zé)1.認真執(zhí)行醫(yī)院病案管埋的各項規(guī)章制度。2。負責(zé)全院病案資料的回收工作，并按規(guī)定及時完成整理排序、登記、裝訂、編碼、質(zhì)檢、審核及上架等工作。3。準確做好出院病歷疾病診斷ICD一l0編碼及手術(shù)操作編碼工作。4.負責(zé)檢查出院病案的系統(tǒng)性、完整性、病案書寫質(zhì)量，包括核查病案首頁各項目有無缺漏。對病案內(nèi)容缺陷者及時通知責(zé)任醫(yī)師進行修正。5。負責(zé)提供各科室出院或死亡病案討論使用的病案,以及臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等萬面需要的病案,并保證按時收回。6。與醫(yī)院統(tǒng)計人員密切協(xié)作，做好有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)各項統(tǒng)計資料的收集、整理、分析,供院領(lǐng)導(dǎo)制定計劃、檢查工作參考。7.認真做好病案的保管工作，保持病案排架整齊及存放安全?？倷z醫(yī)師職責(zé)1.在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，總檢醫(yī)師負責(zé)全院的病案質(zhì)檢工作，負責(zé)檢查評定病案書寫質(zhì)量，并開展病種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控.2.質(zhì)量管理和質(zhì)控要求:認真貫徹執(zhí)行《各級醫(yī)院病案管理標準》和《病案書寫的基本規(guī)則和要求》，按市衛(wèi)生局醫(yī)政處要求統(tǒng)一使用表格，使用全國統(tǒng)一標準病案首頁。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書寫標準。3.有明確的病案資料形成過程的質(zhì)量保證，督促上級醫(yī)師查房時對病案書寫質(zhì)量的檢查，與病案形成和管理有關(guān)的各科室、各環(huán)節(jié)聯(lián)系密切，與各級人員經(jīng)常開會研究發(fā)生各種問題及時解決，以保證任務(wù)的完成和職責(zé)明確。4?？倷z醫(yī)師負責(zé)終末病歷的病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄。5。經(jīng)常性開展質(zhì)量教育，如講課座談、培訓(xùn)等，以加強病案書寫質(zhì)量，合理的獎懲制度，以保證病案質(zhì)量監(jiān)督，定期進行質(zhì)量反饋。病歷書寫符合住院甲級病案率,無丙級病歷,符合病案首頁填寫要求。病案管理人員職責(zé)1.在院長和醫(yī)政科長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)病案、統(tǒng)計室的行政管理及技術(shù)性指導(dǎo)工作.2。負責(zé)病案的收集、整埋、回收、裝訂、檢查和保管工作,督辦病案及時歸檔.3。負責(zé)病案資料的索引、登記、目錄、國際疾病分類編碼的填寫工作。4.查找再次入院及復(fù)診病人的病案編號，保證病案的供應(yīng)辦理借閱病案的手續(xù)。5。提供科研、教學(xué)、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案.6.經(jīng)常檢查各種病案書寫情況，做好質(zhì)量監(jiān)控，提出改進意見。7。組織本室人員進行醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分忻及慢性非傳染性疾病的登記、檢測工作.8。做好病案的管埋工作，保持清潔整潔、通風(fēng)、防潮、防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi).負責(zé)安全防火防盜及監(jiān)督工作。9.做好醫(yī)院要求各項統(tǒng)計報表工作。10.滿足院內(nèi)外社會需求提供信息服務(wù)。11.負責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn),不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。12。負責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定，嚴格掌握新表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進行,避免表格的重復(fù)印刷和資源浪費。13.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，主管科室負責(zé)人要立即上報醫(yī)務(wù)科，并立即封存病歷。病案編目人員職責(zé)1.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)對出院收回病案室的所有病歷進行疾病及手術(shù)操作的編碼工作。2。要有高度的事業(yè)心和強烈的工作責(zé)任感，對工作極端負責(zé)，工作認真、詳細周到、一絲不茍。3.嚴格按照國際疾病分類ICD—l0對疾病分類.4.手術(shù)操作按照ICD-g的編碼進行編碼工作，在手術(shù)分類編碼同時并注重其他學(xué)科如內(nèi)科疾病分類，使病歷疾病編碼全面準確.5.對病案進行分類，為臨床科研、教學(xué)提供準確快捷的檢索服務(wù)。6.努力學(xué)習(xí)鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高能力水平。7.每年參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),學(xué)習(xí)達標.病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡、財產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實際，特制定本預(yù)案。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原則1。統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責(zé)、自救與團結(jié)救助相結(jié)合；2。明確