肥胖癥中醫(yī)診療方案

肥胖癥中醫(yī)診療方案診斷一、疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):BMI指數(shù)：計(jì)算公式：體重指數(shù)(BMI)二體重(kg)/身高2(^);我國(guó)成人正常值范圍是18.5?23.9,24?27.9為超重，$28為肥胖。腰圍：男性〉90cm、女性〉85cm為肥胖。腰臀比：男性〉0.9、女性〉0.8為肥胖。體脂率：男性體脂率〉20%、女性體脂率〉30%為肥胖。內(nèi)臟脂肪面積：我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是，男性＞100加，女性〉80加為肥胖。注：BMI標(biāo)準(zhǔn)多適用于評(píng)判普通型肥胖，而腰圍和腰臀比多適用于評(píng)判中心型肥胖。中國(guó)的肥胖患者多為中心型肥胖，因此有的人BMI盡管在正常范圍內(nèi)，但腰圍或體脂率超標(biāo)，仍應(yīng)屬肥胖。有的人盡管體質(zhì)量指數(shù)明顯超標(biāo)，但肌肉發(fā)達(dá)、體脂率正常，則屬于健康體重范圍。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的BMI指數(shù)及腰圍、腰臀比、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積，再結(jié)合中醫(yī)特色望、聞、問、切等診斷方法進(jìn)行綜合診斷。本方法參照2000年國(guó)際肥胖特別工作組提出《亞太區(qū)肥胖的重新定義和處理》⑶二、中醫(yī)證候診斷胃熱濕阻：體胖而壯，頭脹、眩暈、口渴喜飲，或口中黏膩、膠著，多有口臭，消谷善饑，大便干結(jié)或黏滯灼熱，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。脾虛痰濕：形體肥胖，面色少華，神疲乏力，精神倦怠，或頭暈頭重，少氣懶言，嗜睡少動(dòng)，時(shí)有腹脹，尤其飯后為甚，脘痞胸滿，大便黏滯，多為一天數(shù)次，舌質(zhì)淡胖或大，苔白膩或白滑，脈滑緩。氣郁血瘀：肥胖懶動(dòng)，喜太息，胸脅或乳房脹痛，尤以入夜為甚、易煩怒、食欲旺盛，男子性欲下降甚至陽(yáng)痿，女性月經(jīng)不調(diào)、量少甚或閉經(jīng)，經(jīng)色暗或夾有血塊，膚色較黯，大便偏干，失眠，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔薄，脈弦或澀。脾腎兩虛：形體肥胖，易疲勞，可見四肢不溫或四肢厥冷，喜食熱飲，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。陰虛內(nèi)熱：形體肥胖、頭昏眼花，腰膝酸軟，五心煩熱，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)微弦。三、實(shí)驗(yàn)室檢查可予血常規(guī)、肝腎功能、血脂三項(xiàng)、彩色多普勒超聲等相關(guān)檢查治療方法一、膳食指導(dǎo)策略：目前存在3種主要的減重飲食策略—低熱量飲食、低脂飲食與低碳水化合物飲食。低熱量飲食包括：限制能量平衡膳食（推薦）、間歇性禁食/輕斷食與禁食模擬飲食。限制能量平衡膳食：是指在限制能量攝入的同時(shí)保證基本營(yíng)養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比例應(yīng)符合平衡膳食的要求。該模式為《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》（2016版）所推薦。①控制能量的攝入：根據(jù)理想體重計(jì)算每日能量攝入量。（1）計(jì)算理想體重。理想體重的計(jì)算公式為：男性理想體重（kg）=【身高（cm）-100】X0.9女性理想體重（kg）=【身高（cm）-100】X0.85⑵確定每千克理想體重所需能量，根據(jù)個(gè)體的活動(dòng)量有所不同:輕體力20~25,中體力30,重體力35。單位：k/kg.女性運(yùn)動(dòng)較少的人，可以選擇1300?1500kcal的能量減重食譜，而運(yùn)動(dòng)較多的人，可以選擇1600?1800kcal的能量食譜。男性運(yùn)動(dòng)較少的人，可以選擇1700?2000kcal的能量食譜，而運(yùn)動(dòng)較多的人,

可以選擇2100?2400kcal的能量食譜。需要注意的是，每天的能量攝入不應(yīng)少于800kcal，否則人體會(huì)通過降低身體機(jī)能來彌補(bǔ)能量攝入不足的情況，通常會(huì)造成頭暈、乏力等不適，甚至影響身體的健康。而且，基礎(chǔ)代謝消耗的減小也會(huì)影響到減重的效率。②控制脂肪的攝入：減重膳食中脂肪的供能比應(yīng)該在20%~30%之間,過高或者過低都不好。同時(shí)，要限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，占比不超過總能量的10%；適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸的攝入，占比不超過總能量的10%;適當(dāng)增加富含Q-3脂肪酸的比例，比如魚、堅(jiān)果和綠葉蔬菜等?？偨Y(jié)：多吃水里游的，少吃陸地上跑的。③保證蛋白質(zhì)的攝入：③保證蛋白質(zhì)的攝入：減重期間，蛋白質(zhì)的比例應(yīng)占到總能量的15~20%。植物來源的蛋白質(zhì)尤其是大豆蛋白質(zhì)對(duì)于血脂的控制較動(dòng)物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢(shì)。(總能量占比100%，碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白質(zhì)20%)④具體措施1、 食材選擇：戒含糖飲料、戒酒；不吃或少吃甜點(diǎn)、面包蛋糕等高糖食物；不吃或少吃奶油、內(nèi)臟、肥肉等高脂食物；復(fù)合碳水代替單一碳水，可用全谷物、雜豆類，和薯類食物替代部分白米飯。2、 烹飪方式：多以拌、蒸、煮、涮，減少或避免煎、炸、煙熏和腌制。3、 品種和數(shù)量：建議平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上。其中每天攝入：①谷薯類食物250?400g；②低脂/脫脂、低糖液態(tài)奶200?300ml；③蔬菜300?500g,其中深色蔬菜占1/2；④水果200?350g，選擇蘋果、梨、柚子、橘子等低能量水果，慎重選擇牛油果、菠蘿蜜、榴蓮等高能量水果;⑤魚、禽、蛋、瘦肉攝入總量120?200g；⑥如無(wú)基礎(chǔ)疾病，推薦食鹽攝入量不超過6g，烹調(diào)油25?30g；⑦飲水1500ml?1700ml甚至更多；⑧具體食譜因人而異。4、控制進(jìn)餐速度和食量：減慢進(jìn)餐速度，每頓正餐吃20?30分鐘，增加咀嚼次數(shù)；每餐不要吃得過飽，兩餐間如覺得饑餓，可以選擇能量較低的蔬菜水果作為加餐（比如小番茄、小黃瓜）。間歇性禁食即輕斷食：一般采用5+2模式，即一周5天正常進(jìn)食，其他非連續(xù)的2天攝入平常25%的能量（女性500kcal/日，男性600kcal/日）。該模式也為《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》（2016版）所推薦。禁食模擬飲食：低蛋白、低碳水化合物、高脂肪飲食方案：1月內(nèi)連續(xù)5天限制熱量，第一天為正常熱量的50%，第二至第四天為正常熱量的10%，之后正常飲食至第十天。低脂飲食：指只減少食物中脂肪的含量，以達(dá)到減少熱量攝入的目的，但不限制食物攝入總量，其占比應(yīng)小于25%.輕度限制脂肪膳食指的是每日總脂肪攝入量不超過50克；中度限制脂肪膳食指的是每日總脂肪攝入量不超過40克；重度限制脂肪膳食指的是每日總脂肪攝入量不超過20克。2.低碳水化合物飲食（不推薦）：一般要求每天碳水化合物的能量構(gòu)成〈45%,如生酮飲食、Atkins飲食等。生酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)元素合適配比的飲食方案。生酮飲食方式限制糖類和淀粉類食物攝入，機(jī)體會(huì)顯著降低胰島素的分泌，并且會(huì)在1周內(nèi)主要以消耗脂肪類供能。在這種營(yíng)養(yǎng)性酮癥的代謝條件下，肝臟把脂肪酸轉(zhuǎn)換為酮體，酮體可以穿過血腦屏障為腦細(xì)胞提供必要的能量，也可以為機(jī)體其他組織供能。先前的研究者認(rèn)為低熱量飲食應(yīng)當(dāng)增加蛋白質(zhì)并限制脂肪攝入，但蛋白質(zhì)降解后的氨基酸可以間接轉(zhuǎn)換為糖類，機(jī)體也不會(huì)出現(xiàn)酮癥，因此并不能達(dá)到理想的減重效果，而配比合適的生酮飲食方案應(yīng)當(dāng)限制蛋白質(zhì)（只要達(dá)到機(jī)體必需量即可），甚至不需要對(duì)脂肪或總熱量進(jìn)行嚴(yán)格限制。但該方案弊端太多，不推薦。其不良反應(yīng)包括但不限于：輕度：頭痛、失眠、腹痛、便秘、腹瀉、嘔吐及腰痛等。中度：血脂異常、礦物質(zhì)缺乏、代謝性酸中毒、腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加重度：糖尿病患者常發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病，且死亡率顯著增加。二、中藥方劑胃熱濕阻治法：清胃瀉火，涼血潤(rùn)腸方劑:瀉黃散加減：胃熱火郁：肥胖多食，便干尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃。脈數(shù)用：白虎湯合小承氣湯。便秘痞滿者加大黃10g（視病情調(diào)整用量）、枳實(shí)12g、厚樸10g；頭暈頭脹甚者加野菊花10g、決明子10g；口中黏膩或膠著、口臭者加竹茹15g、黃連6g。脾虛痰濕治法：健脾益氣，化痰利濕，理氣消脂方劑:參苓白術(shù)散合導(dǎo)痰湯加減加減：如脾虛不運(yùn)：肥胖臃腫，神疲乏力，或四肢輕度浮腫，晨輕暮重，勞累后明顯，飲食如常或偏少，既往多暴飲暴食史，尿不利，便溏或便秘，舌質(zhì)淡，邊齒印，苔薄白，或白膩，脈濡細(xì)。用參苓白術(shù)散合防己黃芪湯）。如是痰濕內(nèi)盛：肥胖肢倦，大便黏滯不爽，嗜食肥甘醇酒，喜臥懶動(dòng)，舌質(zhì)淡胖或一人，苔白膩或白滑，脈滑。用導(dǎo)痰湯合四苓散。若乏力面黃，面目虛浮，動(dòng)則氣短，甚則全身虛腫者加黃芪20g、防己6g以補(bǔ)氣利濕。若過食膏粱厚味，時(shí)腹脹納呆，食滯不化，或血脂高、伴脂肪肝者加山楂12g、萊菔子12g、麥芽15g以消食導(dǎo)滯化濁；如尿少、浮腫、腹脹而體質(zhì)尚壯者可加生姜皮12g、大腹皮15g、桑白皮12g以導(dǎo)水下行；痰多而黏者加竹茹12g、膽南星12g、枇杷葉12g以清熱化痰；惡心者加荷葉、橘皮各10g,生姜3片。氣郁血瘀治法：理氣解郁,活血化瘀方劑:血府逐瘀湯加減：若脅痛易怒,頭暈頭痛,或經(jīng)前乳房脹痛,失眠多夢(mèng),乏力者加香附10g、佛手10g、白芍12g或合用丹梔逍遙散類以舒肝行氣，清熱除煩，痛甚加延胡索12g。如肝郁氣滯證：肥胖，胸脅苦滿，經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，失眠，多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔白或薄膩，脈弦細(xì)，用柴胡疏肝散加減。脾腎兩虛：治法：補(bǔ)益脾腎，溫陽(yáng)化氣方劑:真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減：如脾腎陽(yáng)虛證用金匱腎氣丸合防己黃芪湯加減。若自汗不止甚則冷汗淋漓者加紅參10g、鳳凰衣6g以溫陽(yáng)固攝止汗；腰酸腿軟甚者加懷牛膝15g、杜仲10g以強(qiáng)筋壯骨，若氣虛明顯，乏力困倦者加太子參、黃芪各20g。嗜熱食而惡冷飲者，加炮姜；肢厥者，加干姜。陰虛內(nèi)熱：治法：滋養(yǎng)肝腎方劑:杞菊地黃丸加減加減：若便干尿赤用知柏地黃丸加減。虛煩而夜寐不安，頭昏、頭脹者加熟棗仁15g、川芎6g。心煩約熱，坐臥不安重用梔子15g、黃芩10g、柏子仁10g。若低熱或潮熱，自汗、盜汗者加胡黃連6g、地骨皮10g、五味子9g、麥門冬12g。四、中醫(yī)特色治療特色外治：燃脂瘦身罐：28天為一個(gè)療程，每7天一次，一月不超過4次，如患者身體素質(zhì)良好，痧印消退較快可增加至一月5次。單價(jià)：121元/次。臍灸：28天為一個(gè)療程，灸5休2，一個(gè)月約20次左右。單價(jià)：99元/次。揉腹：28天為一個(gè)療程，跟隨臍灸協(xié)同治療。單價(jià)24元/次。全身按摩減肥法：首先循手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)的循環(huán)部位推按搓10?15次，并點(diǎn)按脾俞、胃俞、腎俞。其次用中指點(diǎn)按關(guān)元穴。局部按摩減肥法：1.腹部按摩減肥法：主要用于消除腹部脂肪，以減肥健身。以關(guān)元穴（臍下3寸）、天樞穴（臍左右旁開2寸）、中脘穴（臍上4寸）三穴為主。進(jìn)行自我按摩，早晚各1次，20?30min/次。堅(jiān)持日久，則有減肥之效（飯后或特別饑餓時(shí)不宜進(jìn)行按摩）。2.臀部按摩減肥法：兩側(cè)髂骨上下，以揉、推、點(diǎn)為主，手法宜重。揉：平掌揉摩50次。推：平掌由臀下部向腹溝方向推擠10次。點(diǎn)：點(diǎn)按環(huán)跳lmin（使其酸麻脹感向下放散）。3.大腿部按摩減肥法。推擠：手掌呈弧形，由膝向上推擠至大腿根部，反復(fù)15次。拿捏：由大腿根至膝部，反復(fù)20次。點(diǎn)按：環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、陰包等穴位。四、針刺治療主經(jīng)一般選取足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)。取穴主穴：關(guān)元、三陰交配穴：據(jù)辨證分型而取。胃熱濕阻：中脘、天樞、支溝、曲池、內(nèi)庭脾虛痰濕:曲池、支溝、胃俞、足三里、三陰交氣郁血瘀:太沖、期門、支溝、內(nèi)關(guān)、三陰交脾腎兩虛:命門、腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元陰虛內(nèi)熱:復(fù)溜、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、足三里、三陰交運(yùn)動(dòng)：首選散步運(yùn)動(dòng)為好，一般以每日活動(dòng)1小時(shí)、步行3000—5000米路程為宜，可一次或分次完成，隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)，步行的距離也可逐漸延長(zhǎng)到8000米。亦可選擇其他運(yùn)動(dòng)形式，如慢跑、游泳、騎車、體操、氣功、太極拳等，但要量力而行，適可