糖尿病酮癥酸中毒的診治與病例分析

糖尿病酮癥酸中毒得病例分析與診治糖尿病酮癥酸中毒D是病得并常于1型糖尿病,多發(fā)生于代謝控制不良、伴發(fā)感染、嚴(yán)重應(yīng)激、胰島素治療中斷以及飲食失調(diào)等情況2型糖尿病如代謝控制差伴有嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)亦可發(fā),就是糖尿病代謝紊亂嚴(yán)重失代償?shù)门R床表現(xiàn)。[病例介]性,5６歲,因診.／尿常規(guī):尿０常1０8“＋蛋”,胞5—/２-3/高倍,軟粒管１３/高倍.診：尿酮酸毒治療(1補(bǔ)液:快速靜脈輸注生理鹽水，擴(kuò)充細(xì)胞外容量,恢復(fù)腎臟灌注，最初每小時(shí)靜脈滴注1－2０ml/k。補(bǔ)液先快后慢,患者無(wú)心衰表,在開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)輸注1000—1500ml，根據(jù)心率、尿量及周?chē)h(huán)情況決定輸液量及速度?；颊邿o(wú)休克表,暫不給予膠體溶液。（2量0k據(jù)降（3）糾正電解質(zhì)紊:通過(guò)輸注生理鹽水糾正低鈉、低氯血院55,尿,補(bǔ)子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn),血鉀水平可更,開(kāi)始治療時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀。每1－2小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。（4抗感:患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感染相關(guān)癥,化驗(yàn)血白細(xì)胞升,中性粒細(xì)胞升高為主，感染明確，給予頭孢西丁抗感,氨溴索化痰。轉(zhuǎn)歸：患者入院24小時(shí)后連續(xù)3次尿常規(guī)均提示KE（,給予胰島素泵控制血糖，血糖控制平穩(wěn)后停胰島素泵,結(jié)合患者血糖及胰島素用量調(diào)整為基餐時(shí)胰島腹后【病理生理】在各種誘因下由于胰島素嚴(yán)重缺乏胰島素拮抗激素如胰高血糖素兒茶在，可以使血酮體濃度顯著升高.由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)堿貯備,超過(guò)體液緩沖系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒。另外,由于尿滲透壓升高，大量水分,鈉、鉀、氯丟失，從而引起脫水。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：、張,毒,快,現(xiàn)Ｋussｍaｕl、躁,病。2、體征：皮膚彈性減退、粘膜干燥、眼球下陷,嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、四肢厥冷、體溫下降、腱反射減退或消失以及昏迷?！炯膊≡u(píng)估】糖尿病酮癥酸中毒得主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥與代謝性酸中毒。當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖與高血酮、血pＨ仍處于代償狀態(tài)時(shí),稱為糖尿病酮血H失當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒與水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí),稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷?！驹\斷依據(jù)】1、血:多在16、7～33、3mｍol/，有時(shí)可達(dá)3、3～5、5mｍol／Ｌ。２、時(shí),酮不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒,但尿酮體陰性或僅微量。另外，酮體測(cè)定采用硝普鹽反應(yīng)但硝普鹽僅能與乙酰乙酸起反應(yīng)與丙酮反應(yīng)較弱而不與β—羥丁酸反應(yīng),體內(nèi)缺氧時(shí)，乙酰乙酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱u丁酸，此時(shí)血中以β羥丁酸為多，約3０倍于乙酰乙酸，而尿中以β羥丁酸為主，造成酮體陰性得假象,易漏診.故直接測(cè)定血中β－羥丁酸比測(cè)定酮體更為可靠。隨著治療,大量β羥丁酸氧化為乙酰乙酸，用硝普鈉法測(cè)定得血與尿酮體水平可能反而較治療前高,給人以治療無(wú)效得錯(cuò)覺(jué),而實(shí)際上患者體內(nèi)得血β羥丁酸水平已經(jīng)在下降。因此不宜用硝普鹽法測(cè)定尿酮體來(lái)監(jiān)測(cè)療.３、血:得〈0、6mmol/Ｌ為正常，血酮＞5mｍｏl/L有診斷意義。4、動(dòng)脈血H值：早期由于體液得緩沖系統(tǒng)與肺、腎得調(diào)節(jié)作,血PＨ值可以保持在正常范.但碳酸根明顯下.如果H＋得增加超過(guò)了機(jī)體得緩沖能力，則血PH值將急驟下降。5、其酮得少,可度多在正常范圍,甚至偏高,而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無(wú)感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高,其機(jī)制不明。血紅蛋白與紅細(xì)胞及其比容常增高，與失水程度有關(guān)。【鑒別診斷】1、昏迷得鑒別：(１)低血糖昏迷根據(jù)病史、藥物治療史、體征可初步判斷就是否發(fā)生低血糖，如鑒別有困難者應(yīng)立即取血測(cè)血糖、血酮及血HC0—.（2）糖尿病高滲性昏迷多見(jiàn)于老年２型糖尿患者,由于多種原因而大量失水,且未及時(shí)補(bǔ)充其特征為脫水嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)得癥狀與體征尤其明顯生化檢查中，血>3．3mmo/血滲壓>350moms/k·Ｈ2O血鈉〉145mmoｌ/Ｌ，血酮正?；蛏愿?HC03—正常或稍高,血Ｈ多在7．３5左右。時(shí)滲性昏迷酮酸毒存,應(yīng)尤為意.（3）乳酸性酸中毒多見(jiàn)于嚴(yán)重缺氧及休克得患者，有時(shí)繼發(fā)于嚴(yán)重感染、肝腎功能衰竭多種藥物特別就是雙胍類降糖藥物苯乙雙胍在治療糖尿病過(guò)程中易出現(xiàn)乳酸中毒。有時(shí)乳酸中毒與酮癥酸中毒并存,如酸中毒較重而酮癥較輕，酮體增加不明顯應(yīng)疑及乳酸中.若乳酸2ｍmｏl／即為可疑５7mmol／L有診斷意義。２、酮癥得鑒別：(1)饑餓性酮癥：正常人與糖尿病患者嚴(yán)重饑餓時(shí),體內(nèi)能量供應(yīng)主要依靠脂肪分解,而脂肪分解過(guò)多即可造成酮體得堆積，引起酮癥發(fā)生，但前者酮癥較輕，血糖偏低或正.主要見(jiàn)于較嚴(yán)重惡心嘔吐、不能進(jìn)食得病,如劇烈得妊娠嘔.2）酒精性酮癥：大量飲酒后，可抑制糖異生,酮體生成加速,導(dǎo)致酮癥?；颊哐钦＃嬀坪?，線粒體中ＮＡＤH生成較多，故酮體中以β—羥丁酸為主,硝普鹽反應(yīng)呈陰性或弱陽(yáng)性，容易漏診，體檢時(shí)得酒味與飲酒史有助于診斷。3、以腹痛為主要癥狀者應(yīng)注意與急腹癥鑒.【治療方案】糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行治療.治療目得在于糾正水與電解質(zhì)失衡,糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找與去除誘發(fā)酮癥酸中毒得應(yīng)激因素。1、一般處理監(jiān)測(cè)血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)與動(dòng)脈血?dú)夥治?。２、補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否，補(bǔ)液就是關(guān)鍵。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者得失水程度因人而異,對(duì)輕、中度失水得患者，最初2～４ｈ內(nèi)予以０、9%Nａ-l 50l／h,以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，爾后0、9％Nａ－Cl減少至250ml/ｈ.嚴(yán)重失水得患者初始2~４h中應(yīng)以０9％ＮＣl 0～1０00ml/h得速度輸入,盡能建良液環(huán)后予以09ＮＣl500ml／h根據(jù)不斷得臨床觀察及評(píng)價(jià)指導(dǎo)補(bǔ)液量與速度。糾正脫水，維持循環(huán),減輕高血糖與酮癥酸中毒。對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量與速度,對(duì)于此類患者口服補(bǔ)液水,血至138mmol/L時(shí)可以給５下。3、補(bǔ)充胰島素首次靜脈推注１0～2０U，繼以小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注或胰島素泵持續(xù)皮下輸,速度為速度為0、1u（kｇh或每小時(shí)4～6。，該方法可使血漿胰島素濃度維持較高而均勻得水平并顯著減少靜脈輸注量降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。血糖下降以每小時(shí)3~5mmol/Ｌ為宜,對(duì)于極少數(shù)需使用很大劑量胰島素得患者,應(yīng)考慮存在胰島素抵抗可能，可根據(jù)病情加用胰島素增敏劑或腎上腺皮質(zhì)激素治.4、糾正電解紊亂治療初期，由于脫水與酸中毒,血鉀多正?；蚱?經(jīng)補(bǔ)液與胰島素治療后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)低鉀血癥,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心率失?；蚝粑÷楸远＜吧?。因此,治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀變化，心電圖監(jiān)護(hù)可從Ｔ波變化中靈敏反映血鉀高低,有利于及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀得濃度與速度，一般每日補(bǔ)鉀總量為~6，重癥低鉀患者第1天不超過(guò)150mmoｌ／（相于化鉀1５）.鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢,補(bǔ)鉀至少~7d方能糾正失鉀。５、糾正酸堿平衡失調(diào)糖而非ＨCO3？丟失過(guò)多,治療應(yīng)主要采用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體得氧化,酮體氧化后產(chǎn)生HC３,酸中毒自行糾正。過(guò)早、過(guò)多地給予NCＯ有無(wú)（1ＮaＨCO３生成得C０2彌內(nèi)pＨ降２血PH升高,（3增生（4血PH＜７1,酸中毒直予5液,鉀,血PH值≥72即應(yīng)停止。6、治療誘因?qū)νY酸中毒患者得治療除積極糾正代謝紊亂外,還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療,例如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等.其,感染