慢性阻塞性肺部疾病全球倡議及新的課件

1、簡(jiǎn)介慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmon-arydisease，COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。

COPD的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（AmericanThoracicSociety）概括的，是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性[1]。第1頁(yè)/共58頁(yè)1、簡(jiǎn)介第1頁(yè)/共58頁(yè)1并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。第2頁(yè)/共58頁(yè)并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有第2頁(yè)/共52

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖第3頁(yè)/共58頁(yè)

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻3包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；

2）具有氣流阻塞的肺氣腫②；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。第4頁(yè)/共58頁(yè)包括：第4頁(yè)/共58頁(yè)4COPD是一全球性的疾??；極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大損失。第5頁(yè)/共58頁(yè)COPD是一全球性的疾病；第5頁(yè)/共58頁(yè)5近年來(lái)它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到2020年，它將上升到第3位；并將會(huì)成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。第6頁(yè)/共58頁(yè)近年來(lái)它是引起死亡的第5大病因；第6頁(yè)/共58頁(yè)6最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

第7頁(yè)/共58頁(yè)最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙7

表、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí)別0：危險(xiǎn)期

I：輕度COPD

II：中度COPD

III：重度COPD特點(diǎn)l

肺功能正常l

慢性癥狀（咳嗽、咳痰）l

FEV1/FVC<70%l

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值l

伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）

l

FEV1/FVC<70%l

30%≤FEV1<80%的預(yù)計(jì)值（IIA：50%≤FEV1<80%的預(yù)計(jì)值）（IIB：30%≤FEV1<50%的預(yù)計(jì)值l

伴或不伴慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）l

FEV1/FVC<70%l

FEV1<30%的預(yù)計(jì)值、或FEV1<50%的預(yù)計(jì)值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象第8頁(yè)/共58頁(yè)

表、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí)別特點(diǎn)第8頁(yè)/共58頁(yè)8COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。第9頁(yè)/共58頁(yè)COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)9炎癥的病理特征（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。第10頁(yè)/共58頁(yè)炎癥的病理特征第10頁(yè)/共58頁(yè)10慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。第11頁(yè)/共58頁(yè)慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)第11頁(yè)/共58頁(yè)11COPD的發(fā)病特征：累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。

第12頁(yè)/共58頁(yè)COPD的發(fā)病特征：第12頁(yè)/共58頁(yè)12巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤(rùn)增加；活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）以及其他可引起肺組織損傷和/或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化應(yīng)急第13頁(yè)/共58頁(yè)巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在13吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織第14頁(yè)/共58頁(yè)吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥第14頁(yè)/共58頁(yè)14因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。第15頁(yè)/共58頁(yè)因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過15與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。原因之一可能是COPD一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非“全球”性疾病。然而近幾年來(lái)，對(duì)COPD疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。第16頁(yè)/共58頁(yè)與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。第162、現(xiàn)行的治療方法（currenttherapies）第17頁(yè)/共58頁(yè)2、現(xiàn)行的治療方法第17頁(yè)/共58頁(yè)17減少危險(xiǎn)因素（GOLD）：戒煙是降低發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本-效益最好的干預(yù)措施。減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要目標(biāo)。簡(jiǎn)短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個(gè)吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)給予該項(xiàng)治療。第18頁(yè)/共58頁(yè)減少危險(xiǎn)因素（GOLD）：戒煙是降低發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和阻18三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會(huì)支持和治療外的社會(huì)支持。對(duì)煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時(shí)至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得到減輕或控制。---------GOLD第19頁(yè)/共58頁(yè)三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會(huì)支19幫助戒煙5A：Ask（詢問）；Advise（忠告）；Assess（評(píng)價(jià)）；Assist（幫助）；Arrange（安排）

第20頁(yè)/共58頁(yè)幫助戒煙5A：第20頁(yè)/共58頁(yè)20穩(wěn)定期COPD的治療（GOLD）第21頁(yè)/共58頁(yè)穩(wěn)定期COPD的治療第21頁(yè)/共58頁(yè)21穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療第22頁(yè)/共58頁(yè)穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)：第22頁(yè)/共58頁(yè)22

COPD的分級(jí)治療分級(jí)特點(diǎn)推薦治療所有病人

避免危險(xiǎn)因素；流感疫苗0級(jí)：危險(xiǎn)期慢性咳嗽（咳、痰）接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常

?級(jí)：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或沒有癥狀按需使用短效支氣管舒張劑??級(jí)：中度COPD??A：FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或沒有癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善，則可吸入??B：FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或沒有癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情反復(fù)加重著，則可吸入???級(jí)：嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或存在呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情反復(fù)加重著，則可吸入并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭給予長(zhǎng)期氧療考慮外科治療第23頁(yè)/共58頁(yè)

COPD的分級(jí)治療分級(jí)特點(diǎn)推薦治療所有病人

避免危險(xiǎn)因素23

藥物治療

---GOLD第24頁(yè)/共58頁(yè)藥物治療第24頁(yè)/共58頁(yè)24藥物治療：改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。

---藥物治療（GOLD）第25頁(yè)/共58頁(yè)藥物治療：第25頁(yè)/共58頁(yè)25現(xiàn)有的治療COPD藥物不能改變其肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)這種下降趨勢(shì)正是COPD的重要特征

---藥物治療（GOLD）第26頁(yè)/共58頁(yè)現(xiàn)有的治療COPD藥物第26頁(yè)/共58頁(yè)26支氣管舒張劑在COPD的癥狀治療中起主要作用為預(yù)防或減少癥狀，可以規(guī)則或按需給予支氣管舒張劑

---藥物治療（GOLD）第27頁(yè)/共58頁(yè)支氣管舒張劑第27頁(yè)/共58頁(yè)27主要的支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用

---藥物治療（GOLD）第28頁(yè)/共58頁(yè)主要的支氣管舒張劑：第28頁(yè)/共58頁(yè)28β2受體激動(dòng)劑：優(yōu)點(diǎn)：起效快，有抗炎作用（長(zhǎng)效

>短效）。缺點(diǎn)：耐受性；反跳性支氣管收縮；心血管副作用大；增加支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì)

---藥物治療（GOLD）第29頁(yè)/共58頁(yè)β2受體激動(dòng)劑：第29頁(yè)/共58頁(yè)29M受體阻滯劑：優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用最強(qiáng)；維持時(shí)間長(zhǎng)；安全性高，對(duì)心血管影響小。缺點(diǎn)：起效慢。

---藥物治療（GOLD）第30頁(yè)/共58頁(yè)M受體阻滯劑：第30頁(yè)/共58頁(yè)30茶堿：優(yōu)點(diǎn)：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。

---藥物治療（GOLD）第31頁(yè)/共58頁(yè)茶堿：第31頁(yè)/共58頁(yè)31穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用

第32頁(yè)/共58頁(yè)穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀32規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV1<50%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素者；

---藥物治療（GOLD）第33頁(yè)/共58頁(yè)規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：第33頁(yè)/共58頁(yè)33應(yīng)避免長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療因?yàn)楸状笥诶?/p>

---藥物治療（GOLD）第34頁(yè)/共58頁(yè)應(yīng)避免長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療第34頁(yè)/共58頁(yè)34對(duì)于COPD患者健康教育能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實(shí)現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。

---健康教育（GOLD）第35頁(yè)/共58頁(yè)對(duì)于COPD患者第35頁(yè)/共58頁(yè)35教育形式：醫(yī)務(wù)人員咨詢；家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；綜合的呼吸康復(fù)項(xiàng)目

---健康教育（GOLD）第36頁(yè)/共58頁(yè)教育形式：第36頁(yè)/共58頁(yè)36教育計(jì)劃主題：戒煙；COPD及其病理生理的基本知識(shí)；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時(shí)需要尋求幫助；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問題

---健康教育（GOLD）第37頁(yè)/共58頁(yè)教育計(jì)劃主題：第37頁(yè)/共58頁(yè)37---康復(fù)治療（GOLD）一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的：可以改善運(yùn)動(dòng)耐力改善呼吸困難和疲勞。

第38頁(yè)/共58頁(yè)一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：第38頁(yè)/共58頁(yè)38急性加重期的治療

---GOLD第39頁(yè)/共58頁(yè)急性加重期的治療第39頁(yè)/共58頁(yè)39COPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步治療--臨床上一個(gè)重要事件。最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管-支氣管感染和空氣污染。對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。

---GOLD第40頁(yè)/共58頁(yè)COPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步第40頁(yè)/共58頁(yè)40存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者

使用抗生素治療

---GOLD第41頁(yè)/共58頁(yè)存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者第41頁(yè)/共58頁(yè)41無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對(duì)于急性加重期患者可以改善血?dú)庵笜?biāo)和pH值;降低住院死亡率;降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例;縮短住院天數(shù)。

---GOLD

第42頁(yè)/共58頁(yè)無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）第42頁(yè)/共58頁(yè)42COPD急性加重期入院指征明顯加重的癥狀(突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難)；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；病情加重，且對(duì)開始的治療措施無(wú)效；嚴(yán)重的伴發(fā)??；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠。

---GOLD第43頁(yè)/共58頁(yè)COPD急性加重期入院指征明顯加重的癥狀(突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下43COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無(wú)效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO2<6.7Kpa,50mmHg）和/或嚴(yán)重的/進(jìn)行性加重的高碳酸血癥(PaCO2>9.3Kpa,70mmHg)和/或嚴(yán)重的/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.30),經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正.

---GOLD

第44頁(yè)/共58頁(yè)COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征第44頁(yè)/共58頁(yè)44對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加重期的急診或住院診療

---GOLD第45頁(yè)/共58頁(yè)對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加第45頁(yè)/共58頁(yè)45評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度:

血?dú)夥治觥光胸片；給予控制性氧療,30分鐘后復(fù)查血?dú)猓?--GOLD診療第46頁(yè)/共58頁(yè)評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度:第46頁(yè)/共58頁(yè)46支氣管舒張劑的應(yīng)用：1）增加劑量或給藥次數(shù);2）聯(lián)合使用β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物;3）使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；4）如有必要加用靜脈用茶堿類藥。

---GOLD診療第47頁(yè)/共58頁(yè)支氣管舒張劑的應(yīng)用：第47頁(yè)/共58頁(yè)47加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用;考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣

---GOLD診療第48頁(yè)/共58頁(yè)加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；第48頁(yè)/共58頁(yè)48任何時(shí)候應(yīng)注意：1）監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2）考慮皮下注射肝素；3）確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4）嚴(yán)密觀察病人的情況。

---GOLD診療

第49頁(yè)/共58頁(yè)任何時(shí)候應(yīng)注意：2）考慮皮下注射肝素；第49頁(yè)/共58頁(yè)49NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥*入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH：7.30-7.35）以及高碳酸血癥

(PaCO2:6.0-8.0Kpa,45-60mmHg);呼吸頻率>25次/分;*排除標(biāo)準(zhǔn)(有任一條):呼吸停止;心血管情況不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞)；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。

---GOLD診療第50頁(yè)/共58頁(yè)NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥第50頁(yè)/共58頁(yè)50有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO2<5.3Kpa,40mmHg

或PaO2/FiO2<200mmHg;嚴(yán)重的酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血癥

(PaCO2>8.0Kpa,60mmHg);呼吸停止;嗜睡,神志障礙;心血管系統(tǒng)合并癥(低血壓,休克,心衰);其它合并癥(代謝紊亂,菌毒血癥,肺炎,肺栓塞,氣壓傷,

大量胸積液);NIPPV治療無(wú)效.---GOLD診療第51頁(yè)/共58頁(yè)有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征第51頁(yè)/共58頁(yè)51

新型支氣管擴(kuò)張劑