放射外科與立體定向放射治療課件

現(xiàn)代立體定向放射外科

ContemporyStereotacticRadiosurgery

四川省人民醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行?/p>

何永生

現(xiàn)代立體定向放射外科

ContemporyStereotΓ

刀X刀

頭刀體刀

光子刀超聲刀

質(zhì)子刀中子刀

細胞刀癲癇刀Γ刀X刀

放射外科與立體定向放射治療課件放射外科與立體定向放射治療課件X刀、

刀已治療患者上百萬X刀、刀已治療患者上百萬LeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatistics一流的立體定向神經(jīng)外科設備MasepSRRSⅡ型伽瑪?shù)兑涣鞯牧Ⅲw定向神經(jīng)外科設備MasepSRRSⅡ型伽瑪?shù)秵未沃委燁^環(huán)單次治療頭環(huán)評價優(yōu)化評價優(yōu)化放射外科治療指南放射外科治療指南伽瑪?shù)吨委熯m應證1.病變邊界較清楚，影像學能明確顯示；2.病變直徑：單次治療：最大直徑<3.5cm，平均直徑<3.0cm分次治療：最大直徑<4.0cm，平均直徑<3.5cm

（深部腦中線、顱底溝通腫瘤、腦萎縮明顯者）

聯(lián)合適形、手術及老年、不能耐受手術者可適當放寬3.無明顯的顱內(nèi)壓增高；4.能配合治療，預計生存期>3月。伽瑪?shù)吨委熯m應證

顱內(nèi)腫瘤

①.

腦腫瘤：垂體瘤、轉移瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、

聽神經(jīng)瘤、松果體瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤、

脈絡膜乳頭狀瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤、淋巴瘤、

黑色素瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈球瘤、脊

索瘤及其它各種原發(fā)、轉移性腫瘤；

②.

顱底與顱內(nèi)外溝通腫瘤

③.五官腫瘤：眼眶、內(nèi)耳、硬顎、口咽、鼻咽

及向顱底侵犯的腫瘤；

④.上頸段腫瘤：上頸段腫瘤；

⑤.手術、放療、化療后殘留與復發(fā)腫瘤顱內(nèi)腫瘤

①.腦腫瘤：垂體瘤、轉移瘤、膠

血管畸形

①.

腦動靜脈畸形和海綿狀血管瘤等；

②.顱底、顱內(nèi)外溝通、五官、上頸段

血管畸形；

③．栓塞、手術后殘留、再通血管畸形。

血管畸形

①.腦動靜脈畸形和海綿狀血管瘤等；

②.功能神經(jīng)外科疾病

三叉神經(jīng)痛、難治性癲癇、頑固性癌痛、帕金森氏病、腰神經(jīng)根病變等。顱外腫瘤

肺部腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、腎臟腫瘤、（頸、胸、腰段）脊柱/脊髓部位腫瘤、前列腺腫瘤、婦科腫瘤、骨科腫瘤。

功能神經(jīng)外科疾病

三叉神經(jīng)痛、難治性癲治療方案個體化

1.侵襲性強的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、

多發(fā)轉移瘤、生殖細胞瘤、髓母細胞瘤等

需結合全腦放療和必要的綜合治療；

2.垂體腫瘤：單次治療須視路無壓迫，結合

手術或分次治療方可在適當放寬指證；

3.后顱窩病變：單次治療時治療體積應略小

于幕上病變（平均直徑較幕上病變縮小

0.5cm），分次治療亦應注意。治療方案個體化

1.侵襲性強的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、

4.轉移瘤：a.應特別強調(diào)原發(fā)病、其它轉移病灶

的處理與全身綜合治療;

b.手術、化療耐受困難或放療后復發(fā)

者可適當放寬治療指證；

c.無法耐受手術與體質(zhì)好、有條件的

多發(fā)病變可適當防寬指證

5.血管畸形：多主張單次治療，治療體積應略小

于腫瘤(平均直徑：<3.0cm)，但聯(lián)合血管內(nèi)栓

塞、手術治療或分次治療直徑可適當放寬；

6.明顯腦積水、嚴重腦水腫：如：松果體腫瘤、

腦室腫瘤、多發(fā)轉移瘤、多形膠質(zhì)母細胞瘤等

常需相關處理后再行立體定向放射治療。

4.轉移瘤：a.應特別強調(diào)原發(fā)病、其它轉移病灶

SRS與手術治療

SRS具微侵襲性，可治療手術禁區(qū)病變

改變腦腫瘤和腦血管畸形須開顱切除觀念

腫瘤細胞凝固性壞死

膠質(zhì)瘢痕組織所代替

部分或全部吸收

穩(wěn)定或控制生長

AVM部分或全部閉塞

立體定向放射外科不可能取代傳統(tǒng)開顱術

SRS與手術治療

SRS具微侵襲聯(lián)合SRS與手術治療

大體積病變，先手術治療

⑴爭取手術全切；

⑵縮小病變體積，再SRS治療

⑶縮小病變體積，再綜合治療

SRS治療后的內(nèi)減壓術

(1)

靶區(qū)是瘢痕組織，出血極少，邊界清楚；

(2)

手術以減壓為目的；

(3)殘留在靶區(qū)的組織不會再增生構成壓迫；

(4)立體定向超聲霧化抽吸、內(nèi)窺鏡治療。

聯(lián)合SRS與手術治療

大體積病變，先手術治療

⑴爭取手術聯(lián)合放化療替莫唑胺同步放化療+SRS/SRT手術后隨訪,放化療+SRS/SRT傳統(tǒng)放射治療后+SRS/SRTSRS/SRT+化療++放射治療聯(lián)合放化療替莫唑胺同步放化療+SRS/SRT放射外科與立體定向放射治療課件

療效隨訪評價：

SRS治療的放射生物學效應是逐漸發(fā)生的，不同隨訪時期相對各異，客觀的療效評價應從以下兩方面進行：

①影像學顯示的病變本身的作用和變化。

即：腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和

可能伴隨的腦水腫、脫髓鞘改變情況。

②病員生存質(zhì)量和穩(wěn)定好轉率。

療效隨訪評價：

SRS治療腫瘤控制

消失

壞死縮小

無生長

生長控制（5年體積↑<25%）

畸形閉塞（金標準：DSA）

部分

完全腫瘤控制

消失

壞死縮小

腫瘤局部控制率良性88～94%惡性46～82%轉移瘤89～96%血管畸形閉塞率2年閉塞率＞80%3年閉塞率＞90%監(jiān)測并發(fā)癥情況永久性并發(fā)癥＜3～5%質(zhì)子刀、賽博刀、諾力刀與分次并發(fā)癥低腫瘤局部控制率CT(Contrasted)MRI(TW1)MesencephalonAVMs

CT(Contrasted)MRIDSA定位片與復查MRADSA定位片與復查MRA23msafterX-Knife29msafterX-Knife23msafter29msafter放射外科與立體定向放射治療課件Surgicalcomplications

Persistentneurologicaldeficitsassociatedwithhemorrhageandstroke.

SurgicaloutcomeriskcorrelateswithscoreontheSpetzler-Martinscale

large-sizedAVMs

deepvenousdrainage

AVMineloquentbrainregions

Arecent

meta-analysis

reportsamorbidityof8.6%andmortalityof3.3%aftermostlysurgicaltreatmentinaseriesof2452patients.[19]

Spetzler-Martingradeoflessorequalto32-6.3%&0-2%

Spetzler-MartingradeIVandV9-39%and0-9%

Surgicalcomplications

PersisComplicationsofendovascularembolization

Persistentneurologicaldeficitsrelatedtoinadvertentembolizationofarteriessupplyingnormalbraintissueorobliterationofthevenousoutflowleadingtointracerebralhemorrhages.

Theprocedurecarriesanassociatedriskformorbidityandmortalityintherangeof9-22%and0-9%,respectively.

Nolong-termoutcomestudiesareyetavailable;however,asendovasculartechniquescontinuetoimprove,complicationratesarelikelytodiminish.ComplicationsofendovascularComplicationsofradiosurgery

DependonthesizeandlocationoftheAVM.

Eloquentareasandincentrallocations.

Whitematteredemaandradiation-inducednecrosismayoccur1-to3-yeartreatmentperiod.

Persistentneurologicaldeficitsafterradiationhavebeenreportedin8%oftreatedpatients.

MeanannualriskforhemorrhageofpatientswithhemorrhagicpresentationwashighercomparedtopatientswithnoHP(6.3%vs3.9%).

RiskforhemorrhageseemstobelowerafterRTinpatientswithhemorrhagicpresentation.

SeizurefrequencymayincreaseinfirstdstowsComplicationsofradiosurgery

放射外科與立體定向放射治療課件BeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1mafBeforeX-knife5mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife5maft

BeforeFSRT5mafterFSRT(SellarMetastasis)

BeforeFSRTBeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1mafBeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1maBeforeX-knife7mafterX-Knife

(PituitaryAdenoma)BeforeX-knife7mafterXBeforeX-knife8&

38mafterX-Knife

(Meningioma)BeforeX-knife8&38maBeforeX-knife3mafterX-Knife

(Meningioma)BeforeX-knife3mafter

BeforeFSRT26mafterFSRT(SagittalSinusMeningioma)BeforeFSRTBeforeX-knife8mafterX-Knife

(Meningioma)BeforeX-knife8mafterX-KMeningiomaBeforeX-knife22mafterX-KnifeMeningiomaBefore22mafter45mafterX-Knife65mafterX-KnifeMeningioma45mafter65mafterMeningioma

BeforeFSRT72mafterFSRT

(SlopeMeningioma)

BeforeFSRT

BeforeFSRT

66mafterFSRT(Brainst