急診抗感染治療診療思維課件

急診抗感染治療的診療思維

重慶西南醫(yī)院急救部尹昌林急診抗感染治療的診療思維重慶西南醫(yī)院急救部急診科常見就診病因分析2003年-2006年急診常見病種構(gòu)成比1(N=29637)構(gòu)成比(%)外科(n=10758)循環(huán)(n=3315)呼吸(n=5355)消化(n=3206)中毒(n=947)婦科(n=961)五官(n=1318)神經(jīng)(n=3015)內(nèi)科一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例1.唐銳先等.中國急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.急診科常見就診病因分析2003年-2006年急診常見病種構(gòu)成急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死自殺死因不祥及其他1.唐銳先等.中國急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位12.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志.2006;5:1512-1515.3.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121.4.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國外學(xué)者研究表明：75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診為什么要重視急診科感染的診治感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI／HAI，常滯留急診科為什么要重視急診科感染的診治感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：分層，識別高危人群，診斷和排除診斷面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴(yán)重感染，分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：分層，識別高抗感染治療面臨的問題和困惑——診斷微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難認(rèn)識誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲抗感染治療面臨的問題和困惑——診斷微生物學(xué)診斷較困難抗感染治療面臨的問題和困惑——治療預(yù)防用藥混亂忽視社區(qū)獲得性感染中非典型菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素靜脈用藥比例過高或從不序貫口服復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個(gè)體化面對危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案抗感染治療面臨的問題和困惑——治療預(yù)防用藥混亂急性社區(qū)獲得性感染

的診斷思路與治療原則

---開始就正確急性社區(qū)獲得性感染

的診斷思路與治療原則

---開始就正確急診抗感染治療的診療思路

第一步

診斷與排除診斷

第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評價(jià)和處理急診抗感染治療的診療思路第一步診斷與排除急診抗感染治療的診療思路是否感染？病原學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷急診抗感染治療的診療思路是否感染？病原學(xué)診斷細(xì)菌需氧G+球菌需氧G-桿菌厭氧菌病毒真菌支原體立克次體衣原體原蟲病原學(xué)診斷細(xì)菌需氧G+球菌感染地點(diǎn):社區(qū)或醫(yī)院病程,感染部位,宿主情況,細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷

5.CunhaBA.MedClinNorthAm2001:85(1):43.肺炎臨床診斷路徑臨床肺炎（X線確認(rèn)）無肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎動物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對緩脈相對緩脈支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病（兔咬熱）鸚鵡熱Q熱（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）5.CunhaBA.MedClinNorthA急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷

第二步

推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌＋細(xì)菌，細(xì)菌＋非典型病原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況

第三步病情嚴(yán)重程度的評價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評價(jià)和處理急診抗感染治療的診療思路第一步診斷與排除診多個(gè)國家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國臺灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國大陸/2006,n=61010.39.220.76.66.張勁農(nóng).循證呼吸病治療學(xué).2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體多個(gè)國家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國家/年度,樣本量肺炎鏈非典型病原體占有重要地位全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%7.ArnoldFWetal.AJRCCM2007;175:1086-93.8.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原體占有重要地位全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué)9.ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-11.14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原菌早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué)9.ObajiSethi復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌分離率大腸桿菌克雷伯菌綠膿桿菌變形桿菌腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分離率鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%10.SolomkinJSetal.NewYork:McGraw-HillBookCo.1999:1541-42.厭氧菌分離率脆弱擬桿菌其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔內(nèi)感染患者不同細(xì)菌的發(fā)病率復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌致病菌耐藥性的評估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)資料關(guān)注細(xì)菌耐藥性變遷的趨勢耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢，并與β內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥我國大環(huán)內(nèi)酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過70％我國已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報(bào)道，并呈高度耐藥趨勢(2009)11.YangLiu,MingguiWangetal.AAC.2009;53(5):2160-2162.致病菌耐藥性的評估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)資料11.Yang肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢196819992000200220032005200620071968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無文獻(xiàn)報(bào)道對四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢1968急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌

第三步病情嚴(yán)重程度的評價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評價(jià)和處理急診抗感染治療的診療思路第一步診斷與排除診臨床常用評估患者病情的評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評價(jià)指標(biāo),包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡單易行12.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.13.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.14.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施

臨床常用評估患者病情的評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CU急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評價(jià)

第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評價(jià)和處理急診抗感染治療的診療思路第一步診斷與排除診初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇15.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)早期使用抗生素對預(yù)后的影響對18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)保患者進(jìn)行一項(xiàng)國際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率30天再次住院率16.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.早期使用抗生素對預(yù)后的影響對18,209例胸片確診為肺炎的年早期使用抗生素對預(yù)后的影響16.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.變量所有患者4小時(shí)內(nèi)使用抗菌素4小時(shí)后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS>5天的患者43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34早期使用抗生素對預(yù)后的影響16.HouckPMetal多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究17.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治療可明顯降低患者病死率相對危險(xiǎn)度多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究17.Ler嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰當(dāng)?shù)某跏贾委煵磺‘?dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles,2003*指感染相關(guān)的死亡率18.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.19.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.20.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.21.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

增加了死亡率*0%20%40%正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物安全性其它正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌藥物作用機(jī)制常見藥物抗菌譜G＋菌G－菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳?xì)涿瓜╊愐种萍?xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“√”對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※”尚無資料。抗菌藥物作用機(jī)制常見藥物抗菌譜G＋菌G－菌厭氧菌非典型病原體喹諾酮的組織穿透力部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

腦脊液0.370.160.3621.826膽道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺液2.26

1.75

前列腺組織1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道肺泡巨噬細(xì)胞10.618.526.524.5支氣管粘膜1.71.551.652.07上皮細(xì)胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

22.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;23.桑福德《熱病》指南2008年第38版.24.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.25.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-6.26.莫西沙星國外說明書.27.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2008;61(6):1328-1331.a組織/血清的比值或組織液/血清的比值喹諾酮的組織穿透力部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.9未依從49/24919.7治療失敗率死亡率28.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.n%依從52/9605.4未依從22/2458.9p=0.03p=0.008依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS2007CAP門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星）

或?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮

或

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮

或

?-內(nèi)酰胺類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星750mg）IDSA/ATS2005HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、2003年IDSA腹腔內(nèi)感染治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：氟喹諾酮類＋甲硝唑*既往3月使用過抗菌藥物國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者；年齡≥65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者；住院患者*

單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者輕、中癥HAP:

氟喹喏酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者

環(huán)丙沙星*其中住院ICU患者推薦聯(lián)合用藥我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見社區(qū)獲得初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療

可顯著降低患者死亡率29.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.

-內(nèi)酰胺類/

-內(nèi)酰胺抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類

77%氨基糖甘類+其它抗生素

21%無抗假單胞活性的3代頭孢氟喹諾酮類

36%0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530一項(xiàng)對12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療

可顯著降低患者死亡率29.Gleas

*

初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療

可顯著降低患者死亡率初始應(yīng)用的

抗生素

總例數(shù)

(n=12,945)

社區(qū)居民

(n=9,751)

養(yǎng)老院居民

(n=3,194)

三代頭孢菌素

1.0

1.0

1.0

二代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類

0.71

0.78

0.49

三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類

0.74

0.66

0.95

氟喹諾酮類

0.64*0.64

0.64

患者來源95%CI:0.43-0.9429.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.

*初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療

可顯著降低患者死亡率初始應(yīng)用常見抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥常見少見備注青霉素類過敏反應(yīng);皮疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見):腹瀉(氨芐西林尤為常見)胃腸道反應(yīng)(口服制劑):藥物熱:Coomb’s試驗(yàn)陽性:靜脈炎及肌注處硬結(jié):赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其他螺旋體感染時(shí))可引起過敏性休克；有過敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類藥物前均必須做皮膚試驗(yàn)，腎功能不全時(shí)大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎;腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見);肌注時(shí)臀部疼痛過敏反應(yīng)(過敏性休克少見):腹瀉及艱難梭菌腸炎;