糖尿病足進(jìn)展

糖尿病足研究進(jìn)展糖尿病足的定義是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和或深部組織的破壞[1][1]該類患者一生中發(fā)生足潰瘍的概率大約是12—-25足潰瘍并發(fā)[1]感染是導(dǎo)致下肢截肢的重要因素兩者已經(jīng)成為引起糖尿病患者死亡、致殘及心理和生理創(chuàng)傷的主要原因之一。6糖尿病足潰瘍可見關(guān)鍵性的三聯(lián)征神經(jīng)病變足外傷和足畸形由于外周神經(jīng)病變,患者不能感受到提示有可能是創(chuàng)傷的疼痛信號(hào)持續(xù)性的創(chuàng)傷和受損的感覺神經(jīng)造成惡性循環(huán),最終將加速潰瘍的惡化我國國內(nèi)研究資料顯示糖尿病足病患者占門診糖尿病患者的2住院糖尿病患者的12.大約8患者截肢是糖尿病足潰瘍?cè)斐傻?。（一）糖尿病足潰瘍定義及分級(jí)．我國壞疽的臨床分型及分級(jí)[2]1.糖尿病合并肢端壞疽患者但從壞疽表現(xiàn)很難與其他非糖尿病壞疽相區(qū)別但從大量壞疽病人臨床觀察并通過5住院糖尿病肢端壞疽資料分析壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽干性壞疽和混合性壞疽三種臨床表現(xiàn)。1.1.1壞疽糖尿病濕性壞疽較多，占糖尿病肢端壞疽的78％。多因肢端疽障礙，嚴(yán)重者有全身不適，毒血癥或癥等臨床表現(xiàn)。（）顏或減弱，常不能引起患者注意。（）胼胝等引起的皮膚傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在、足背、或前臂。（）輕度濕性壞疽：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染科沿肌間隙蔓形成竇道，膿性分泌物增多。（）中度濕性壞疽：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉肌帶破壞嚴(yán)重，膿性分泌壞死組織增多。（）重度濕性壞疽：深不感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可能形成假關(guān)節(jié)，壞疽可累及部分足趾或部分足壞疽。（）極重度濕性壞疽：足波或手大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝及小腿。1.1.2壞疽糖尿病患者干性壞疽較少，僅占?jí)木也∪说?。多發(fā)生在糖栓致使血管腔阻塞血流逐漸或驟然中斷但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少導(dǎo)致血流中斷的遠(yuǎn)端肢體發(fā)生不同程度的干性壞疽其壞疽的程度與血管和程度相關(guān)較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性較大動(dòng)脈阻塞干疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。（）干性壞疽前期：常有肢端動(dòng)脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度持。（）干性壞疽初期：常見皮膚蒼白，血皰或水皰，凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足。（）輕度干性壞疽：常見手足指（趾）末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。（）中度干性壞疽：常見少數(shù)的手足指（趾）及足跟局部較大塊干性壞死，已波及深部組織。（）重度干性壞疽：常見少數(shù)的手足指（趾）或部分手足由紫紺色逐漸變灰褐而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐漸與皮膚界限清楚。（）極重度干性壞疽：手或足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)性感染時(shí)疽健康組織之間有膿性分泌物。1.1.性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。占?jí)木也∪说?5﹪，常見于糖尿病型患者。肢端某一部位動(dòng)脈或靜脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽而另一部分合并感染化膿混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時(shí)發(fā)生在同一肢端的不同部位。1.我國的臨床分級(jí):（）級(jí)皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足、皮膚涼、顏?zhàn)阒夯蜃愕幕蔚雀呶Ｗ愕谋憩F(xiàn)。（）一級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶。水皰，血皰，雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍但病灶尚未波及深部組織。（）二級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多性腱韌帶尚無破壞。（）三級(jí)：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分不。（）四級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形重壞疽或壞死。（）五級(jí)：足的大部或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的干性或濕高位截止手術(shù)。2國際分型及分級(jí)國際糖尿病足病工作組(IWGDF)足病定義為糖尿病患者踝以下累及全層皮膚的創(chuàng)面創(chuàng)面的病程無關(guān)可分為神經(jīng)傷和持續(xù)或反復(fù)的機(jī)械刺激另外燒燙傷及動(dòng)物和寄生蟲的咬傷在發(fā)展3]中國家也較常見[為了促進(jìn)交流和指導(dǎo)治療采用合適的標(biāo)準(zhǔn)描述糖3]尿病足潰瘍是必要的。國際上經(jīng)典的分類方法是Wagne其特點(diǎn)是關(guān)注潰瘍的深度和是否存在骨髓炎或壞疽。分為以下級(jí)（表）:表1糖尿病足的Wag分級(jí)r分級(jí) 臨床表現(xiàn)級(jí) 皮膚無開放性病色發(fā)紺或蒼白肢端發(fā)涼麻木感覺失，肢端刺痛或灼痛．常伴有足趾或足的畸形等。級(jí)或表潰瘍，但病灶尚未波及深部組。級(jí)組膿隙性足肌腱韌帶尚無破壞。級(jí) 肌腱韌帶組織破壞。蜂窩組織炎融合形成大膿物趾于性壞疽．但骨質(zhì)破壞尚不明顯。級(jí)節(jié)壞性或千性嚴(yán)重壞疽或壞死。級(jí) 或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。德克薩斯州大學(xué)分類在分級(jí)的基礎(chǔ)上增加了個(gè)分期特別強(qiáng)調(diào)了組織血液灌注和感染Te糖尿病足分級(jí)分期方法如（表）分級(jí) 分期1足部潰瘍病史2表淺潰瘍

A無感染、無缺血B合并感染3潰瘍深達(dá)肌腱 C合并缺血4潰瘍累及骨和關(guān)節(jié) D有感染和缺血（二）糖尿病足的臨床表現(xiàn):糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)方病變有關(guān)神經(jīng)病變血管病神喪不脈搏動(dòng)減弱或消失血管狹窄處可聞血管雜音最典型的癥狀是間歇性水質(zhì)病木潰瘍，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，可伴有時(shí)疼痛足邊緣部有潰瘍和壞疽足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失患者不能感覺的壓力變化不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。（三）糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素為周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，周圍血管病變，以往有足潰瘍史，足畸形如鷹爪足，Chaot胝，失明或視重減退合并腎臟病變特別是腎功能衰竭獨(dú)立生活的老年人糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的足保護(hù)者對(duì)于這些目前無足潰瘍的患者應(yīng)定期隨訪加強(qiáng)足保護(hù)的教育要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)生給予具體指導(dǎo)，以防止足潰瘍的發(fā)。肢端缺血由于大小動(dòng)脈血液黏度增大微血管發(fā)生障礙；毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，紅細(xì)胞變形能力由于肢端缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，雙足、痛覺喪失、出汗減少等都能增加足部創(chuàng)傷的危險(xiǎn)性。（四）糖尿病足的臨床檢查對(duì)于糖尿病足患者首先要進(jìn)行科學(xué)評(píng)估一是評(píng)估患者的整體情況，是否吸煙二是局部的評(píng)估，如潰瘍的大小深度及其誘因和有無感染，下膠的供血狀況有無足的畸形等還應(yīng)檢查患者的對(duì)側(cè)肢體和鞋襪是否合適神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要是了解患者是否仍存在保護(hù)性感覺較為簡便的方法是采用1龍絲檢查法即用一根特制的1龍絲不正常。另一種檢查方法是利用音叉或biothesrBiothes叉，其探頭接觸于皮膚，通常是大足趾振動(dòng)覺隨著調(diào)整的電流增大而增強(qiáng)由此可以定量地測出患者振動(dòng)感覺這些檢查不常者是糖尿潰瘍的高危溫度覺測定分為定性測定和定量測定量測定可以利用皮膚溫度測定儀力測定有助于糖尿病足的診斷有不同的測定系統(tǒng)如MatnFoot。這些系統(tǒng)測定足部壓力的工作原理是讓受試者站傳送給計(jì)算機(jī)，腳同部位在計(jì)算機(jī)的屏幕上顯示出不同的，如紅色部分為主要受力區(qū)域藍(lán)色部分為非受力區(qū)域以此了解患者的總壓力未必異常，但是壓力分布明顯異常，尤其是合并胼胝者[4]5]。在去除胼胝后，局部的壓力可以減輕，從而避免發(fā)生潰瘍[5]下面的組織厚度與行走時(shí)的動(dòng)力負(fù)相關(guān)利用超測底組織厚度來預(yù)測足的危險(xiǎn)性具有感性和特異性觸診捫及足背動(dòng)脈和或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血管病變約有11糖尿病患者足背動(dòng)脈和或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失這些患者需要被切監(jiān)測或進(jìn)一步檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失者容易發(fā)生足潰瘍，而且有更高的心血管病變發(fā)生率[6]，踝動(dòng)脈一肱動(dòng)脈血壓比值(A映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價(jià)值的指標(biāo)，正常值為0.9-1.輕0.5-0.7為中度缺血，<0.5度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢趾)踝動(dòng)脈收縮壓過高如高于200mmHg(1mmHg=kPa)]足趾動(dòng)脈是不會(huì)鈣化的超聲和造影檢查均可以了解下管依7]據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備[糖尿病患者動(dòng)脈血管造影有7]的跨皮氧分壓(transcutantension,TcP02)反映周圍動(dòng)脈的供血。正常人足背Tc40m，Hg30mmHg示周圍血液足，足部易發(fā)生潰瘍，或已潰瘍難以愈合。Tc20m，Hg瘍幾乎沒有愈合的可能。如吸入10氧%后，Tc10m明潰瘍預(yù)后良好局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛嚴(yán)重者可并發(fā)骨髓炎但局部的感染征象可以不明顯甚至不存在，尤其是有神經(jīng)病變。（五）糖尿病足潰瘍的治療目前糖尿病足潰瘍治療的主要策略是在控制血糖的基礎(chǔ)上充分清創(chuàng)、控制感染、增加血流灌注、護(hù)理創(chuàng)面和去除壓力細(xì)胞因子與干細(xì)胞的治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)也給糖尿病足潰瘍的治療帶來了新的希望和途徑。1.合治療原則糖尿病足的常規(guī)治療包括嚴(yán)格控制血糖采取積極的抗感染措施,進(jìn)行合理的足部護(hù)理,局部清創(chuàng)徹底清除壞死組織等對(duì)于以缺血性病因?yàn)橹髡呷缤ㄟ^血管造影證實(shí)病變不是十分嚴(yán)重或無手術(shù)指征,可給予擴(kuò)血管藥物及抗凝劑如病變嚴(yán)重可在保守治療基礎(chǔ)上施行血管內(nèi)介入治療或行血管重建術(shù)對(duì)于出現(xiàn)壞伴有廣泛性血管病變而不能行血管重建術(shù)的患者肢神經(jīng)性潰瘍處理需在常規(guī)治療的同時(shí)針對(duì)潰瘍的發(fā)病機(jī)制采用有效措施以去除誘因、改善神經(jīng)營養(yǎng)糾正代謝紊亂尤其是要加強(qiáng)對(duì)足的保護(hù)減輕某些原發(fā)病所造成的局部壓力異常如有足部畸形則需使用矯形鞋或矯形器并使用族維生素、活性維生素B、抗氧化應(yīng)激藥物、醛糖還原酶合性12潰瘍的治療規(guī)治療的基礎(chǔ)上兼顧缺血性和神經(jīng)性潰瘍的治療措施。2.物材料在創(chuàng)面處理中的應(yīng)用創(chuàng)面的護(hù)理及敷料的應(yīng)用有效使用敷料是治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉米罴研Ч挠辛ΡＷC保持一個(gè)濕潔的創(chuàng)面治境的觀念已經(jīng)被廣泛的接受可以防止組織失水細(xì)胞壞死有利于血管的生成,加強(qiáng)各生長因子對(duì)靶細(xì)胞的交互作用并且患者無不適感覺。濕潤的創(chuàng)面不再看做是增加感染的危險(xiǎn)因素。雖然各種各樣的敷料問世但生理鹽水濕潤的紗布仍是主要的敷料還有很多臨床醫(yī)生提出應(yīng)用帶有抗菌物質(zhì)的含銀或碘的敷料但缺乏隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的比較。針對(duì)細(xì)胞生長因子缺乏細(xì)胞活力不足等糖尿病潰瘍難愈合的生理病理機(jī)制,出現(xiàn)了一些先進(jìn)的敷料如重組人血小板生長因子敷料和生物皮膚代替品(LSE),較高缺乏有效臨床循證有報(bào)道提倡只有在對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差的過程中使用第四周可作為一般治療是否有效的觀點(diǎn)。同種異體皮在無感染無缺血的潰瘍治療中也有較好的效果。從病理生理上講,創(chuàng)面的愈合是指局部組織通過再生修復(fù)重建而進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程,包括炎癥期、修復(fù)期和成熟期創(chuàng)面的修復(fù)表現(xiàn)為一系列復(fù)雜細(xì)胞及分子的運(yùn)動(dòng)多種生長因子、細(xì)胞和蛋白酶均參與此過程所涉及的生長因子包括血小板衍生生長因子(PDGF)維細(xì)胞生長因(F化生長因(T皮生長因子(E所涉及的細(xì)胞包括血小板、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等所涉及的蛋白酶包括基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)酶、彈性蛋白酶等因而通過某些生物因子的使用可刺激細(xì)胞的游行增殖促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的形成和毛細(xì)血管的增生從而促進(jìn)創(chuàng)口愈合。（生長因子的使用糖尿病足潰瘍?yōu)槁噪y愈合性潰瘍與急性創(chuàng)口比較慢性創(chuàng)口生長因子含量明顯減少。反復(fù)創(chuàng)傷或感染后生長因子的作用容易受到抑制而促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子及基質(zhì)蛋白水平增加性難愈性潰瘍創(chuàng)面不愈的重要原因在面缺乏急性炎癥反應(yīng)內(nèi)源性生長因子釋放減少組織修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞處“休”態(tài)其細(xì)胞膜上生長因子受體“下調(diào)如使用外源性生長因子可使巨噬細(xì)胞激活促進(jìn)內(nèi)源性生長因子釋放直接作用于修復(fù)細(xì)胞,啟動(dòng)修復(fù)過程目前許多研究已經(jīng)證實(shí)了生長因子促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的有效性。PD是一種促細(xì)胞分裂劑和趨化劑可作用于結(jié)締組織和基質(zhì)細(xì)胞通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和移動(dòng)來改善局部傷口血管[8]的功能。Smie現(xiàn)使用含有重組人血小板生長因子(rPGF)[8][9]特殊敷料能使糖尿病足潰瘍愈合率比對(duì)照組增加3Ste予糖[9]尿病神經(jīng)性潰瘍患者PD治F2周后,發(fā)現(xiàn)足潰瘍的愈合率(5%)顯高于安慰劑組(3通過與表皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞相互作用促進(jìn)傷口上皮的形成在使用特殊敷料的同時(shí)加用EGF[11]可進(jìn)一步促進(jìn)慢性糖尿病足的創(chuàng)面愈合[10]Ts等ng察在使用小[11]牛血去蛋白提取物注射液愛維治敷料基礎(chǔ)上加用不同濃度的EF療糖尿病足潰瘍的療效發(fā)現(xiàn)濃度高的E潰瘍愈合率(95.明0%)顯高于低濃度組(57.14%)42.使用E患者其愈合時(shí)間明顯縮短。推測E一種劑量依賴性促肉芽組織中成纖維細(xì)胞分裂的刺激因子但不同研究示使用生長類物質(zhì)治療足潰瘍的愈合率并不相同可能與研究設(shè)計(jì)、觀察時(shí)間、患者本身及潰瘍特點(diǎn)的不同有關(guān)目前這一方法的確切療效還有待進(jìn)一步研究及探討。（）蛋白酶抑制劑傷口的愈合不僅與局部生長因子的水平有關(guān),更取決于關(guān)鍵性蛋白酶細(xì)胞因子長因子之間的平衡與正常傷口不同愈合較差的糖尿病足潰瘍由于過度的炎癥反應(yīng)可引起蛋白酶反應(yīng)相對(duì)增強(qiáng)特別是MM和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶可通過降解基質(zhì)蛋白和生長因子來阻礙正常的傷口愈合過程推斷局部或全身使用蛋白酶抑制劑將糖尿病足潰瘍的愈合。強(qiáng)力霉素(doxycyc2line)屬蛋白酶抑制劑可抑制MM和干擾[12]素α(Tα轉(zhuǎn)換酶。Chin觀察到強(qiáng)力霉素可降低傷口皮膚[12]MMMP-13m于改善糖尿病慢性足潰瘍的愈合。[13]Prom蛋白酶抑制劑,Lob等ann[13]通過研究證實(shí)使用含Pro2m的gr對(duì)照組相比雖然傷口皮膚MMPsmRNA顯變化但是MMP-9下降傷口愈合時(shí)間和愈合率亦優(yōu)于對(duì)照組。（3生物工程皮膚替代物盡管生長因子有糖尿病足潰瘍的愈合但由于容易被傷口周圍的蛋白酶降解以及缺乏有效的裝置持續(xù)釋放因此作為生長因子“智能釋放裝置———生物工程皮膚替代物越來越受重視它不僅有利于潰瘍的愈合還對(duì)創(chuàng)口面的病理生理變化及愈合過程有幫助生物皮膚替也稱為生物的皮膚類似物包括自身移植和同種異體移植。同種異體移植物是通過組織生物工程獲得新生的成纖維細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞合成可分為表皮、真皮及混合移植物如人造皮膚(derma、raft)(grafin)證實(shí)與原使用0.9%鈉溶液敷料比較上述物質(zhì)可明顯提高足潰瘍的愈合率它們具有生物活性不僅為創(chuàng)口提供覆蓋面而且可以作為生長因子供體和分泌細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)入宿主創(chuàng)口促進(jìn)創(chuàng)口愈合。人造[14]皮膚是一種半合成物質(zhì),Mar等ton糖尿病足患者使用人造皮[14]膚治療不僅可促進(jìn)潰瘍愈合還可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率目前美國食品和藥品管理局(F準(zhǔn)人造皮膚用于糖尿病足的治療。人造皮膚治療糖尿病足的確切機(jī)制尚未完全明確推測與人造皮膚中的生物活性物質(zhì)的作用有關(guān)糖尿病足皮膚中膠原和生長因子分泌明顯減少在人造皮膚移植后具有代謝活性的成纖維細(xì)胞可分泌真皮膠原、生長因子和其他一些基質(zhì)蛋白這些活性物質(zhì)可迅速滲入傷口作用于宿主促進(jìn)傷口愈合及提高愈合質(zhì)量。Apli是raf體表潰瘍治療藥來源于同種基因具有雙分子層結(jié)構(gòu)的人工皮膚類似物像人類皮膚一樣含有不同分化的表皮和真皮。真皮由成纖維細(xì)胞組成,具有機(jī)化結(jié)構(gòu)蛋白和產(chǎn)生輔助的基質(zhì)蛋白作用表皮來源于角質(zhì)化細(xì)胞兩者能在創(chuàng)口愈合過程中產(chǎn)生所有的正常皮膚含有的細(xì)胞因子和5]生長因子[1通過對(duì)1非感染神經(jīng)性糖尿病足潰瘍使用5]并與對(duì)照組9例使用0.氯化鈉溶液濕潤的紗布治療的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)治療組患者的創(chuàng)口愈合率可達(dá)56明顯高于對(duì)照組的38而,且治療組創(chuàng)口愈合時(shí)間為65明顯低于對(duì)照組的90d,組不良反應(yīng)發(fā)生率間無顯著差異生物工程替代物的發(fā)展為慢性潰糖尿病足提供了新的治療途徑它能夠?yàn)閭谡Ｓ咸峁┧璧纳L因子和其他細(xì)胞成分使糖尿病足潰瘍?cè)竭^漫長的炎癥期。研究也證實(shí)了其有效性及安全性,相信生物工程皮膚替代物將有效改善糖尿病足潰瘍患者的生活質(zhì)量但是必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)用它會(huì)帶來費(fèi)用的提高,因此只有當(dāng)慢性足潰瘍?cè)谑褂闷渌壳俺Ｓ玫闹委熮k法無效時(shí)才考慮用生物工程皮膚替代物目前研究正立足于評(píng)價(jià)使用生物膚替代物的效價(jià)比。4.壓氧治療:高壓氧能提高肢體跨皮氧分壓進(jìn)而抑制厭氧菌的生長及毒素產(chǎn)生使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧能明顯增加傷口局部一氧化氮(NO)有利于傷口愈合。糖尿病足的發(fā)病原因是多因素的如血管病變神經(jīng)病變等均可引起大血管、小變。微血管病變可以引起神經(jīng)組織缺血、神經(jīng)營養(yǎng)障礙而充分的組織氧壓又是控制感染和傷口愈合的重要因素高壓氧治療不僅能增加血氧含量還可以減輕水腫促進(jìn)肉芽組織的形成增加膠原的產(chǎn)生提高新生組織的血管化生加強(qiáng)中性粒細(xì)胞的殺菌作用有利于潰瘍愈合加快愈合速度降低截肢率。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道高壓氧作為糖尿病足潰瘍的輔助治療可使傷口愈合率從[16 [17]4至76%,肢率從4至19%]Kes等ler[16 [17]潰瘍患者(Wa級(jí)無明顯動(dòng)脈病變常規(guī)治療無效隨機(jī)分為高壓氧組和對(duì)照組高壓氧組給予高壓氧治療,次/療周結(jié)果發(fā)現(xiàn)高壓氧組患者經(jīng)皮氧分壓(T顯增加〔從(2.9)mmHg21.7±16.9)%照組〔(45.5)%縮小(P=0)目前需要進(jìn)一步大樣本研究來確定高壓氧的治療作用并且要將其作為多學(xué)療糖尿病足的方一來維持遠(yuǎn)端肢能。5.體干細(xì)胞移植干細(xì)胞的治療干細(xì)胞(stemcells)的原始細(xì)胞,是具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞。在一定的條件下干細(xì)胞可以分化成機(jī)體內(nèi)的多功能細(xì)胞以實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)部建構(gòu)和自我康復(fù)能力。能促進(jìn)血管形成和側(cè)支血管建立改善遠(yuǎn)端肢體供血可以作為糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段尤其適用于不能進(jìn)行下肢搭橋的患者,如下肢遠(yuǎn)端流出道差或不能耐受手術(shù)的老年患者。然而該方法目前尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)其有效性但其作為一種簡人們對(duì)糖尿病足病理、生理方面的認(rèn)識(shí)在此基礎(chǔ)上潰瘍愈合的新方法也有了進(jìn)一步發(fā)展如上述介紹的生長因子敷料、生物工程皮膚替代物、高壓氧治療、自體干細(xì)胞移植等其中一些直接針對(duì)促進(jìn)慢性潰瘍環(huán)境中生長因子的活性并且大量的臨床研究也證實(shí)了上述方法的有效性但由于糖尿病足病因的多樣性臨床表現(xiàn)的不一致性要求臨床醫(yī)生必須尿病足患者的特點(diǎn)采取合適療方法來提高治愈率。由于目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病故在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上指出預(yù)防重于治療的重要性通過大型的臨床研究提出合干預(yù)手段無疑對(duì)病足的療具有重義。（）自體骨髓干細(xì)胞移植近年來研究發(fā)現(xiàn)來源于骨髓的內(nèi)皮細(xì)胞能在血管損傷部位分化形成新生血管進(jìn)而改善肢體血供。國外報(bào)道8][1利用抽取患者自體骨髓直接注射至糖尿病足潰瘍邊緣8]自體皮膚膠原纖維可降解薄膜成功治愈難愈性潰瘍。自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血可能是一種簡單、安全、有效的方法但最終結(jié)論有待于病例數(shù)的增加和遠(yuǎn)期效果隨訪觀察。（）自體外周血干細(xì)胞移植自體外周血干細(xì)胞移植患者痛苦小采9]集的干細(xì)胞多國內(nèi)江茵[1報(bào)道應(yīng)用外周血干細(xì)胞移植治療1例糖尿9]0]病足患者,明顯好轉(zhuǎn)。吳文俊[2報(bào)道應(yīng)用外周血干細(xì)胞移植治療0]18糖尿病足患者移植前所有患者患肢均不能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng),移植后有明顯的下肢血管再生骨髓干細(xì)胞植與自體外周血干細(xì)胞移植由于缺少大樣本優(yōu)劣尚無定論干細(xì)胞主要存在于骨髓造血中樞具有自我更新高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞群體可分化為全能干細(xì)胞多能干細(xì)胞和專能胞骨髓干細(xì)胞是由多能干細(xì)胞分化而來在不同誘因條件下可分化為內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞等C可選擇性地在骨髓干細(xì)胞中表達(dá)可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞聚34集形成血管干細(xì)胞移植利用這一原理將干細(xì)胞移植到缺血的肌肉中,使其分化形成新生毛細(xì)血管改善和恢復(fù)下肢血流達(dá)到治療下肢缺6]血的目的[1。糖尿病足發(fā)生潰瘍的因素雖然很多但是嚴(yán)重的下肢動(dòng)6]脈病變是導(dǎo)致糖尿病患者大截肢的主要獨(dú)立因素下肢動(dòng)脈病變?cè)斐刹煌瑒?dòng)脈發(fā)生閉塞后下肢遠(yuǎn)端組織缺血引起足部組織變性、壞死。如何建立下肢血液循環(huán)是糖尿病足研究的熱點(diǎn)2002國首先報(bào)道用人自體骨髓干細(xì)胞移植到下肢缺血性病變部位結(jié)果發(fā)現(xiàn)在缺血肢[21]體局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞并產(chǎn)生新血管。Bars例63的[21]糖尿病患者復(fù)發(fā)作的足瘍給予局部動(dòng)脈肉內(nèi)分次注射從8骨髓中采取的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)約是1.57/L周后潰瘍完全愈8合,個(gè)月后行走距離明顯增加局部動(dòng)脈血流增加23%,用機(jī)制可能與移植的干細(xì)胞促進(jìn)微血管形成和抗炎效應(yīng)有關(guān)提示動(dòng)脈和肌內(nèi)的骨髓干細(xì)胞移植是一種新型的有效的安全的治療糖尿病足潰瘍[22]的方法除了選擇骨髓干細(xì)胞移外,Kawma糖尿病合并下[22]肢潰瘍急需截肢的患者給予皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子,收集7 +外周血干細(xì)胞約含41個(gè)C細(xì)胞在下肢缺血部位大約6個(gè)點(diǎn)7 +左右分別植入01.結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體溫度恢復(fù)正常及癥3]狀明顯改善國內(nèi)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院谷涌泉等[23]嚴(yán)重下肢病變患者給予自身干細(xì)胞移植后未截肢下肢TcO24]30m造影發(fā)現(xiàn)血管側(cè)支豐富欒景源等[2對(duì)4]者進(jìn)行自身外周干細(xì)胞移植后足背靜脈充盈下肢轉(zhuǎn)暖靜息痛消失,間歇性跛行好轉(zhuǎn)上述研究證實(shí)干細(xì)能促進(jìn)血成和側(cè)支血管建立改善遠(yuǎn)端肢體供血可以作為糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段尤其適用于不能進(jìn)行下肢搭橋的患者如下肢遠(yuǎn)端流出道差或不能耐受手術(shù)的老年患者。然而該方法目前尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)其有效性但其作為一種簡單、安全、有效的治療手段仍值得進(jìn)一步嘗試。6.入治療大部分糖尿病外周血管病變患者合并冠心病頸動(dòng)脈疾病和心功能衰竭一些研究顯示下肢血管的介人治療可以取得良好效果Won[25]Hehi選擇了52有足潰瘍的病人，有的合并壞疽。用選擇性[25]血管造影技術(shù)檢查下肢動(dòng)脈，評(píng)價(jià)足病的狀態(tài)。5人中9者有下肢血管粥樣硬化阻塞性改變，其中6患者動(dòng)脈狹窄程度大于7%22患者因血管正常病變輕微或全身?xiàng)l件差沒有接受介人治療其余3例動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或梗阻的患者均接受了干預(yù)治療其中1例進(jìn)行了球囊擴(kuò)張治療，1例支架治療，例僅進(jìn)行溶栓治療?；颊叩钠骄挲g6歲平均糖尿病史1年33合并高血壓1例腎功能不全血肌醉大于15m腦血管疾病者3例。足部淺潰瘍11，深部組織感染和壞疽者分別是11和31血管造影提示顯著病變組中平均病變長度為17，完全阻塞者占50者病變局限，2例病變彌漫。7負(fù)壓封閉吸引（vac—umsisted，cure20紀(jì)70代在前蘇聯(lián)就有多篇文獻(xiàn)關(guān)于探索應(yīng)用負(fù)壓治療難愈的[26]創(chuàng)面和傷口。1993Fleish[26]的預(yù)防發(fā)現(xiàn)所有創(chuàng)面清潔迅速水腫消退增快肉芽組織增生顯，創(chuàng)面感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)處理組。其后，又將V療運(yùn)用于感[27]染創(chuàng)面治療，效果滿意。Morykwas并發(fā)展了負(fù)壓傷口療法，[27]他們運(yùn)用動(dòng)比較負(fù)壓傷口療法與鹽水紗料對(duì)慢性傷口的療效，結(jié)果顯示V法對(duì)增加創(chuàng)面局部血流量、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的[28]生長、降低細(xì)菌數(shù)量等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。Gra樣發(fā)現(xiàn)VAC[28]較之鹽水紗布包扎換藥對(duì)于慢性創(chuàng)面的愈合有優(yōu)勢，V少有不良反應(yīng)。負(fù)壓吸引打斷了糖尿病慢性創(chuàng)瓶頸，啟動(dòng)了自身愈合。負(fù)壓吸引治療促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制可能與如下幾個(gè)因素有關(guān)：().閉環(huán)境提供了一個(gè)濕潤和保護(hù)床。濕性環(huán)境現(xiàn)已被公認(rèn)有.利創(chuàng)面愈合負(fù)壓吸引提供了完全封閉的濕性環(huán)境有利于保持細(xì)胞移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。(壓吸引使創(chuàng)面形成低氧或相對(duì)缺氧的微9]酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長[2運(yùn)用負(fù)壓傷口療法9]局少了細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基。(3雙向調(diào)節(jié)創(chuàng)面床的膠原含量促進(jìn)創(chuàng)面清創(chuàng)及組織重建(壓吸引治慢性創(chuàng)面周圍血管床開放促進(jìn)血流灌注肉芽生長旺0]盛為手術(shù)植皮覆蓋創(chuàng)面提供了有利條件[3負(fù)壓吸引治療能調(diào)節(jié)0]尿病創(chuàng)面清創(chuàng)及組織重建過程抑制創(chuàng)面細(xì)菌繁殖加速創(chuàng)面血液灌注，從而加速自身愈合過程，蓋創(chuàng)面創(chuàng)造有利環(huán)境。糖尿病足病理生理方面的認(rèn)識(shí),在此基礎(chǔ)上潰瘍愈合的新方法也有了進(jìn)一步發(fā)展如上述介紹的生長因子敷料、生物工程皮膚替代物、高壓氧治療、自體干細(xì)胞移植等其中一些直接針對(duì)促進(jìn)慢性潰瘍環(huán)境中生長因子的活性并且大量的臨床研究也證實(shí)了上述方法的有效性但由于糖尿病足病因的多樣性臨床表現(xiàn)的不一致性要求臨床醫(yī)生必須根據(jù)糖尿病足患者的特點(diǎn)采取合適的治療方法來提高治愈率。由于目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病故在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上指出預(yù)防重于治療的重要性通過大型的臨床研究提出合適的手段無疑對(duì)糖尿病足的具有重大意義。參考文獻(xiàn)[1]ApelqvistJ,BakkerK,vanHoutumconsensusandpracticalguidelinesthereveoioniabfoot.InteWorkingalGroupnthediabeFood[J].DMetabesRev,2000,16(1):84-92.[仕明等著糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治北京人民衛(wèi)生出版社,2003,155-157.[3]bbas,utJ,Archibalddbitetheeetodiabpatiitsnz[JiDiabMe005,22(5)–631.[愛紅，李家蘭，許樟榮等.型糖尿病患者的足底壓力研究.華內(nèi)分泌代謝雜志，2005,21:500-501.[穎，王愛紅、王玉珍等。糖尿病患者足底胼胝去除前后局部壓力的比較中華護(hù)理雜志，2005,40:675-676.[愛紅許樟榮，王玉珍，等足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失的糖尿病患者有更高的大管病危險(xiǎn)性第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2005,26:1137-113[建國，蔣天安，阮園，等彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)糖尿病足的臨床應(yīng)用中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21:501-502.[8SmiJM,ieTJ,teed,al.Efficacyetyofbecaplermin(recombinanthumangrowthfactor-BB)inpatientswithextremitydiabeticulcers:acombinrandomizedstudies[J].WoundRepair(5):335-346.[9]SteedDLClinicalevaluationofrplatalet-derivedgrowthfactorforextremityulcers[J].Plastreconstrsuppl):143-149.[10]HongJP,JungHD,KimYM.Recomgrowthfactor(EGF)toenhanceheaulcers[J].AnnPlast–u398.2006,[11Tsang,oWK,uCS,al.HepidermalthfactorenhanceshealingofdiabetiDiabetesCare,20311(6):1856[12] ChinGA,ThigpinTG,Perrinchroniculcersindiabeticpatienmetalloproteinaser,do]cycline2003,15–4)2:315[13]obmannRR,ZemlinC,MotzkauM,ematrixmetalloproteinasesandgrdiabfooutreateaprotabsorbentdressing[J].JournalofDiabetlications,2006,20(5):329-335.[14]arstonWA,HanftJ,NorwoodP.Theofdermagraftinimprovingtheheadiabeticfootulcers:resultsofarandotria]DiabCare,03(6)1701-1705.[15]inhTL,VevesA.TheefficacyoftreatmentofdiabeticfootulcersSurg,2006,117(7Suppl):152-[16] StraussMB.Hyperbricoxygenasmanagingwoundhypoxia:itsroleandiabeticfootwounds[J].FootAnklInt,2005,26(1):15-18.[17] KesslerL,BilbaultP,OrtegaF,eoxygenationerateslinononischemi