腹腔鏡練習(xí)辦法及手術(shù)技巧

分離、結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術(shù)，但腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在操作技術(shù)方面卻截

然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過技術(shù)訓(xùn)練，有一個逐步適應(yīng)的過程。腹腔鏡外科技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)包括模擬訓(xùn)練、動物試驗(yàn)及臨床實(shí)踐三個過程。（1）模擬訓(xùn)練:利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，通過監(jiān)視器圖像進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。目前國內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓(xùn)中心都具備這樣的設(shè)備，有的培訓(xùn)中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)。腹腔鏡模擬訓(xùn)練應(yīng)包括以下內(nèi)容：手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)放入2個塑料盤子，其中1個盤子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆粒或塑料顆粒

（也可以用花生等物品代替），在監(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一個盤子里；或向訓(xùn)練箱內(nèi)放入畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做

到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。扶鏡者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位，隨時調(diào)整鏡頭及焦距，使術(shù)野圖像始終保持清

晰、準(zhǔn)確；定向適應(yīng)訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景澹米ャQ將橡皮筋在各個木釘上有目的地進(jìn)行纏繞，或用絲線完成類似操作。反復(fù)練習(xí)，不斷提高腹腔鏡操作的定向能力；組織分離訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進(jìn)行鈍性分離、銳性分離訓(xùn)練；施夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練:腹腔鏡手術(shù)中對膽囊管或血管的處理通常用臺夾夾閉或縫合打結(jié)來完成，可選用不同的動物組織來進(jìn)行施夾及縫合打結(jié)訓(xùn)練;模擬膽囊切除訓(xùn)練:可選用帶膽囊的豬肝，放入訓(xùn)練箱，安置好電刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進(jìn)行膽囊切除訓(xùn)練。（2）動物實(shí)驗(yàn):在完成上述模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動物進(jìn)行腹腔鏡動物實(shí)驗(yàn)，完成膽囊切

除、闌尾切除等訓(xùn)練。通常選用的動物有豬、狗或兔子。然而因設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等條件限制，只能在條件較好

的培訓(xùn)中心才能進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)，難以推廣。（3）臨床實(shí)踐:經(jīng)過腹腔鏡理論知識的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和動物實(shí)驗(yàn)后，對腹腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)入臨床實(shí)踐。臨床實(shí)踐通常包括三個階段：觀摩臨床手術(shù):這是進(jìn)入臨床實(shí)踐的初級階段，可以通過觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場觀摩手術(shù)，來進(jìn)一步體會和感受腹腔鏡手術(shù)的全過程；臨床助手階段:一般要給有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師當(dāng)助手，通常先擔(dān)任扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。手術(shù)中要仔細(xì)理解和體會手術(shù)者的每一個操作，手術(shù)后還要細(xì)心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術(shù)操作;臨床手術(shù)階段:在完成10?20次的腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求下，可逐步過渡到手術(shù)者。開始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先進(jìn)行解剖清楚的簡單操作，再完成手術(shù)全過程，不能急于求成。各類腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個醫(yī)師的動手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。腔鏡外科是外科領(lǐng)域里最年輕的學(xué)科。隨著腔鏡外科的發(fā)展，必將成為所有外科醫(yī)師的必修課，我們期盼這一天的早日到來?？p合技術(shù)和體內(nèi)打結(jié)法一樣，隨著腹腔鏡外科手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大腹腔鏡下縫合技術(shù)也顯得相當(dāng)重要。初學(xué)者在進(jìn)行臨床腹腔鏡手術(shù)縫合之前，應(yīng)先摸擬訓(xùn)練設(shè)備下作反復(fù)的練習(xí)。間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其可活動自如，根據(jù)針彎度直徑的大小，如果針彎度直徑偏大，可把的縫針稍扳直，然后順著10mm或5mm套管縱向滑入，這樣縫針就會跟著縫

線進(jìn)入腹腔?？p針到達(dá)縫合部位后，先用左手抓持鉗夾住針，再用右手的針持夾在針體的中段，使針尖朝上，左手用無創(chuàng)抓鉗抓住欲縫合的組織的邊緣，使其有一定張力，便于進(jìn)針，針尖以適當(dāng)?shù)慕嵌却倘脒M(jìn)針點(diǎn)，右手腕按順時針方向旋轉(zhuǎn)，將針穿過組織，在適當(dāng)?shù)某鲠橖c(diǎn)穿出，再用左手抓持鉗抓住針尖，撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見的地方，以免尋不到針。將針上的縫線漸次拉出組織，直到可以做體內(nèi)打結(jié)時為止，按上一節(jié)所述的方法進(jìn)行體內(nèi)打結(jié)，多余的線頭剪斷后連同縫針一起移出。注意針移出套管時，持針器也必須夾住針眼后的縫線移出。連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一針與間斷縫合是一樣的，如果有三個操作孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線，防止縫合線不緊；如果只有兩個操作孔，在縫合中間，將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時用一枚鈦夾將縫合線夾住，防止縫合線不緊，再繼續(xù)進(jìn)行縫合，待縫合結(jié)束打結(jié)完成后再將鈦夾拿去。連續(xù)縫合結(jié)束時的體內(nèi)打結(jié)手法和間斷縫合時相同。也可在連續(xù)縫合結(jié)束時，未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固定縫合線。分離技術(shù)■ 【分類】1?銳性分離銳性分離是指用剪刀、電手術(shù)、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應(yīng)遵循下面的原則：切割前應(yīng)盡

可能先閉合血管。切除的組織要充分暴露辨認(rèn)，確保切割的組織在切割時全程均在直視下進(jìn)行。采用結(jié)扎或止血夾的組織切割應(yīng)保留足夠長的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑脫。分離粘連時應(yīng)盡量靠近健康組織，注意不要損傷其下方的器官。保證重要臟器遠(yuǎn)離分離切割的區(qū)域。(6采用反牽引力暴露分離切割部位。鈍性分離鈍性分離分為機(jī)械性鈍性分離和水分離兩種水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用，灌洗液應(yīng)采用生理鹽水或平衡液，使用前應(yīng)加溫至接近體溫。使用低溫溶液手術(shù)時間長時易引起病人體溫下降。水分離的技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過自然途徑進(jìn)入或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進(jìn)入，無損傷地推開組織間隙。當(dāng)分離界線顯示出來后，再進(jìn)行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和安全。機(jī)械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推進(jìn)和牽引力達(dá)到組織分離，其原則包括：重要結(jié)構(gòu)不要施加不適當(dāng)?shù)臓恳！霾粶?zhǔn)備切割或切除的組織應(yīng)采用無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開。血管應(yīng)在分離閉合后切割。未辨認(rèn)清楚的部位不要切割?！痉蛛x方法】1?電刀分離在微創(chuàng)外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛。大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中L形鉤或直角鉤應(yīng)用最多。電凝鉤分離時應(yīng)先在組織如腹膜和臟器包膜表面開一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認(rèn)為非重要結(jié)構(gòu)后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構(gòu)和腸管。也可用鉤背而不是鉤尖分離，電凝鉤不是向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。注意切勿鉤起大塊組織或連續(xù)通電分離。因?yàn)閱螛O電燒的擊發(fā)點(diǎn)在通電區(qū)域內(nèi)的最細(xì)處，鉤起大塊組織通電很可能會在重要的組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鉤與電鏟一般均有一個沖洗/吸引通道。可在電燒時打開閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電燒時沖洗手術(shù)野。2.撕剝分離剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來，有時可用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不斷地張合，分開疏松組織后，即可產(chǎn)生一個間隙。組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。一般來說，張得太開的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時候，也可以采用閉合的抓持鉗分離。撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的粘連組織。對于血管相對較豐富的區(qū)

域可接上電刀，先凝后撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實(shí)用、快捷。3剪刀分離

一般分離可用長彎剪，精細(xì)的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動剪優(yōu)于單向活動剪。使用剪刀分離應(yīng)注

意以下幾點(diǎn)：直視下閉合著剪刀插入手術(shù)野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標(biāo)志與冷光源打出的''航標(biāo)燈"先向手術(shù)野上空推進(jìn)，然后壓下器械頭端進(jìn)入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達(dá)靶器官。先在漿膜層剪開一小的分離窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側(cè)的漿膜，擴(kuò)大分離平面并向縱深推進(jìn)。如用單向活動剪，應(yīng)將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。由于電燒會使剪刀變鈍，所以要節(jié)省著使用電燒。如確實(shí)需要應(yīng)閉合著用剪背以低于200V的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸電燒。不用剪刀時應(yīng)拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內(nèi)臟器。4..鈍性分離在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出血引起的術(shù)野模糊。用一個5mm直徑的活檢鉗夾住一塊''花生米"剝離子，與轉(zhuǎn)換套管一起插入11mm套管進(jìn)入手術(shù)野。這種順組織層次鈍性推剝的方法十分有效，可用來分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離后的''花生米"剝離■子應(yīng)先退至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)然后一同拔出，避免其遺落在腹腔。此外，在剪刀分離出組織層次后，也可接著用鈍頭剪鈍性推剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖/吸管進(jìn)行分離。沖吸管在鈍性剝離過程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。水流分離

采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹腔鏡外科中鈍性分離的另一種方法。高壓水流可沖碎疏松結(jié)締組織

中的脂肪，將疏松組織自較為堅(jiān)韌的血管等結(jié)構(gòu)上分離下來，而不會傷及這些堅(jiān)韌的結(jié)構(gòu)。多用于分離那

些包埋于豐富脂肪組織之中的組織結(jié)構(gòu)，如盆腔淋巴結(jié)的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離

法更不易撕破血管。但水流分離時需使用特制的壓力泵，以產(chǎn)生足夠的水壓來離斷組織，所需的液體量很

大。超聲刀分離此乃開放手術(shù)中超聲刀技術(shù)在內(nèi)鏡外科中的拓展。因其不發(fā)生類似電刀的傳導(dǎo)傷，不產(chǎn)生煙霧，對血管及

重要器官的誤傷少于電外科手術(shù)。激光分離微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強(qiáng)，特別適用于一些準(zhǔn)確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但由于仍有損傷深部組織的危險(xiǎn)，而且分離起來較電刀慢，加上使用人員要戴防護(hù)眼鏡，需要額外經(jīng)濟(jì)投入等缺點(diǎn)，所以應(yīng)用不很普遍。歸納起來，微創(chuàng)手術(shù)中的分離方式分為''冷”、''熱"分離兩大類。''冷"分離包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等；''熱"分離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應(yīng)用過程中有些分離工具具有雙重功用，如分離鉗、分離剪均可接電燒，電鉤、電鏟應(yīng)用得當(dāng)也可做推剝分離?！痉蛛x原則】充分暴露手術(shù)視野的情況下才能著手操作。應(yīng)清楚地辨認(rèn)粘連層次，用抓鉗鉗夾牽拉粘連帶以暴露分離界面。切割前必須辨認(rèn)在粘連下面的組織結(jié)構(gòu)或臟器。橫切必須與器官邊緣平行。多層粘連必須分離成單層。薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘連遠(yuǎn)端附著點(diǎn)分離，并盡可能去除所有粘連組織?！?(7)橫切可采用剪刀剪，也可采用電切割或激光切割。重要結(jié)構(gòu)附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應(yīng)用電切割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠的距離。(9)用于分離的器械必須以正確的角度接近待分離的組織。(10)切割線上遇血管應(yīng)在分離切割前先電凝或內(nèi)凝【分離技術(shù)】大網(wǎng)膜粘連大網(wǎng)膜粘連常影響手術(shù)器械到達(dá)手術(shù)部位和手術(shù)野的暴露。存在大網(wǎng)膜粘連的盆腔手術(shù)，必須先處理大網(wǎng)膜粘連。切斷大網(wǎng)膜斷前結(jié)扎網(wǎng)膜內(nèi)血管。電凝法必須控制溫度，避免大網(wǎng)膜血管組織碳化的術(shù)后出血并

發(fā)癥；超聲剪是用于大網(wǎng)膜切割的最佳選擇。超聲剪切割屬冷切割，大網(wǎng)膜切割面整齊，無脂肪溶解，其

中血管閉塞完全。腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應(yīng)先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識別分離界線，在兩個粘連結(jié)構(gòu)之間先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀葉以開張動作鈍性分離粘連，也可用水分離法。腸曲與腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴(kuò)散損傷腸曲的可能，一般很少用于腸曲粘連的分離。若選用或必須使用電能或激光，則凝固及切割前應(yīng)先用機(jī)械性分離或水分離法分出界線。3?輸卵管和卵巢的粘連輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢復(fù)這兩個重要的內(nèi)生殖器官結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系。因電能、激光均會對十分脆弱嬌嫩的輸卵管傘部皺襞有不可逆的熱損傷，導(dǎo)致其攣縮再粘連而影響其拾卵功能。故對大多數(shù)脆弱組織的分離術(shù)，包括傘端粘連分離及輸卵管卵巢分離術(shù)，采用腹腔鏡顯微剪刀的損傷最小。剪刀分離粘連要注意界線，分離術(shù)中不斷用灌洗液沖洗手術(shù)創(chuàng)面檢查出血點(diǎn)，以便精確止血。若沖洗液中見血液，應(yīng)注意辨認(rèn)出血來源。任何微小的出血均需給予止血。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的系膜處理方法與技巧：1?電鉤開窗：系膜根部開窗后，沿闌尾用電鉤類似剝離膽囊床。但出血的幾率較高，已被基本廢棄2?撕脫法：直接自盲端電凝撕脫分離。止血效果比前稍好，未推廣3.8字縫合：僅見少數(shù)作者文獻(xiàn)報(bào)告。闌尾系膜與根部一起處理。4?階梯電凝：近來有較多使用，操作簡單，效果較好，但尚缺乏大宗報(bào)告。雙極梯度電凝效果更佳。5?鈦夾：早期使用廣泛，伴隨技術(shù)提高，逐漸被舍棄的趨勢，存留異物，易滑脫。有出血與殘端漏的報(bào)道。6?結(jié)扎：可靠但相對操作復(fù)雜。7.超聲刀：可靠、簡單、昂貴8.endogia，可靠、需10mm孔、昂貴。結(jié)扎在所有方法中最廉價、可靠，繼承了開腹闌尾切除術(shù)的操作方法，是我最常用的方法。腹腔鏡手術(shù)的十項(xiàng)基本原則1．鏡視軸樞原則：以腹腔鏡、靶目標(biāo)和監(jiān)視器構(gòu)成整臺手術(shù)的中軸線。人員站位和穿刺孔均應(yīng)圍繞著該

中軸線設(shè)計(jì)、實(shí)施。2．平肘站位原則：調(diào)節(jié)手術(shù)臺使病人造氣腹后前腹壁的高度與術(shù)者90度屈肘持平，可最大限度地減輕術(shù)

者操作時的疲勞程度，最符合人體工程學(xué)基本原理。3．上肢等長原則：手術(shù)臺上的各種纜線（沖吸管線、電刀線、光纜、攝像纜線等）固定點(diǎn)以上的長度與

術(shù)者上肢等長，大致等于術(shù)者身高減去100厘米。4．三角分布原則：腹腔鏡與術(shù)者左右手操作孔盡可能地分布成倒的平面等邊三角形，其它輔助操作孔圍

繞著該核心三角根據(jù)手術(shù)需要靈活布孔。60度交角原則：指術(shù)者左右手器械在靶目標(biāo)內(nèi)配合操作時的交角越接近60度就越符合人體工程學(xué)原理。自下而上原則：由于腹腔鏡手術(shù)的視覺入路與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的視角中心發(fā)生90度的轉(zhuǎn)移，因此，腹腔鏡手術(shù)多從靶目標(biāo)的正下方開始向其前下和后下方解剖游離，而開腹手術(shù)則多自靶目標(biāo)的正前方開始向其前下和前上方分離解剖。梯度凝固原則：使用電刀、超聲刀等電外科設(shè)備凝切管狀組織結(jié)構(gòu)時采用6-8-10的凝切手法可使其斷端形成較長的蛋白凝固梯度，盡可能地減少術(shù)中和術(shù)后因管腔內(nèi)壓力變化導(dǎo)致的斷端凝痂脫落而發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。血供守恒原則：當(dāng)某一靶目標(biāo)的主供血管較常人細(xì)小時應(yīng)高度警惕其側(cè)支、變異支或穿通支血管的存在。階段遞進(jìn)原則：開展腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)本著由易到難、由簡到繁、循序漸進(jìn)的原則逐步進(jìn)行。切忌在基本功不扎實(shí)時的''大躍進(jìn)"，否則會放''衛(wèi)星"不成、成''流星"。10?全面優(yōu)化原則：即充分考慮病人的實(shí)際病情、術(shù)者擁有的技能和各種客觀的物質(zhì)條件，為每一位病人優(yōu)化設(shè)計(jì)理念與手術(shù)目的、優(yōu)化麻醉與手術(shù)方式、優(yōu)化應(yīng)用程序。腹腔鏡手術(shù)的十項(xiàng)基本原則鏡視軸樞原則：以腹腔鏡、靶目標(biāo)和監(jiān)視器構(gòu)成整臺手術(shù)的中軸線