脊椎結(jié)核并發(fā)截癱

脊椎結(jié)核并發(fā)截癱【病因】一、解剖要點1、椎管的組成椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其前壁為椎體、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓及橫韌帶。椎管在頸椎下部和腰椎兩處最寬，而頸椎中段和胸段較窄。因此，上述較2、椎管的內(nèi)容椎管內(nèi)有脊髓、脊髓膜、脊神經(jīng)根、靜脈叢和脂肪組織等。脊髓的被膜有三層由外向內(nèi)分別為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜、與腦的三層被膜完全連接續(xù)。脊髓膜腔蛛網(wǎng)膜下腔在蛛網(wǎng)膜與軟骨膜之間，并與顱內(nèi)腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，腔內(nèi)充滿腦脊液。L2?S2水平的蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱終池,此處腦脊液較多，腔內(nèi)僅有馬尾和終絲，腰穿和麻醉即經(jīng)此腔進行。硬脊膜外腔在硬脊膜與椎管之間的腔隙。腔內(nèi)充滿脂肪組織和靜脈叢，腔內(nèi)呈負壓狀態(tài)。椎內(nèi)靜脈叢位于硬脊膜外腔內(nèi)，分為前、后二叢，分別位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，匯入椎間孔處的椎靜脈，該靜脈在頸部注入椎靜脈，在胸部流入奇靜脈和半奇靜脈，在腰部匯入腰靜脈。3、脊髓的血液供應脊髓的血液供應主要來源如下：脊髓前動脈發(fā)自動椎動脈，左右匯合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途發(fā)出分支穿入脊髓，達到前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)、脊髓前束和側(cè)索深處，供應脊髓全長前2/3。脊髓后動脈該動脈自椎動脈或小腦后動脈，左右各一支沿脊髓后根內(nèi)側(cè)后外側(cè)溝下行，并與各節(jié)段和后根動脈相吻合，主要供應脊髓的后1/3。動脈冠又稱冠狀動脈，系脊髓前、后動脈和根軟膜動脈的分支在脊髓表面相互吻合的血管叢、冠動脈在頸、腰膨大處較為密集，在胸段較稀疏。動脈與脊髓表面成垂直。發(fā)出分支沿軟脊髓隔進入脊髓。根動脈分別自頸升動脈、肋間動脈和腰動脈發(fā)出，經(jīng)椎間孔入椎管與脊髓前、后動脈吻合、使脊髓前、后動脈在下行過程中不斷得到血液的補充和加強。脊髓不同來源的血液，供應前根動脈能抵達脊髓約束6~10支，位于頸髓有0~~6支。位于頸髓有0~6根，胸脊髓2?4根，腰脊髓1?2根，其中一粗大的前根動脈稱腰膨大動脈(Adamkiewiez動脈)。后根動脈約有10?23根，分布脊髓背側(cè)，并與一對脊髓后動脈吻合。根動脈在胸腰段往往左側(cè)多于右側(cè)。脊髓各段間不同來源血液供應的移行區(qū)，最易發(fā)生缺血障礙。如脊髓胸上段主要由肋間動脈分支供應，當相鄰數(shù)支肋間動脈受損傷或被結(jié)扎時，脊髓前動脈分支供應該節(jié)段脊髓血液不足，特別是第四胸節(jié)脊髓最易受損。同樣，第一腰節(jié)也是上、下根動脈分布的和移行區(qū)，易被損害。二、脊椎結(jié)核并發(fā)截癱的原因和分型截癱的分型目的在于為選擇治療的方案，比較治療效果和判斷預后提供客觀依據(jù)。病變活動型截癱病灶中的腔液、干酪物質(zhì)和肉芽組織(軟性致壓物)脊髓受2?2.66Pa(15?20mmHg)壓力;死骨或壞死椎盤(硬性致壓物)局部血管栓塞脊髓水腫;極少病例由結(jié)核性肉芽組織穿過硬膜、引起結(jié)核性脊臘脊髓炎(Hodgson等1967)等綜合性原因致使截癱。這類型約占截癱病例的89%,除血管栓塞和結(jié)核性脊髓炎病例外，治療效一般較好。病變治愈型截癱在病晚期可由椎管內(nèi)肉芽組織纖維化瘢痕包繞脊髓外,椎體病理性脫位或半脫位,特別病變在頸胸段上段胸椎和胸腰段為甚。脊椎發(fā)生后突畸形,合椎管拉長,脊髓過度延伸緊張跨于椎管前方的骨嵴上,萎縮或變性,磨損等多種原因引起癱瘓。這類約占截癱病例11%,預后不佳?！景Y狀】1、脊髓的主要功能是大腦皮層對運動、感覺和括約肌三種功能控制,感覺的傳人和大小便的控制,截癱是以主動運動功能障礙為主。一些學者將截癱病人運動功能障礙的程度分為四級,便于觀察治療中截癱的發(fā)展和治療后的效果。I級：病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無踢陣攣，跖伸病理性反射陽性。II級：病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協(xié)調(diào)。需要或不需要扶拐能行走，檢查肢體有痙攣性輕癱。III級：下肢肌無力不能行走，病人被迫臥床。檢查呈現(xiàn)伸直型截癱，約50%病例知覺障礙。W級：病人出現(xiàn)屈曲型痙攣截癱，50%以上病人知覺障礙，常有褥瘡，或更有括約肌功能障礙，將軟癱也包括在內(nèi)。2、 截癱指數(shù)按脊髓三種功能喪失程度而劃分，以0、1、2三個指數(shù)來表示。0代表功能正?；蚪咏９δ埽?代表功能部分喪失。2代表功能完全喪失或接近完全喪失。這三種功能喪失的程度不是完全平行一致的，常見兩下肢自主運動完全喪失時，而感覺和括約肌功能尚可存在。為便于治療前后比較，應詳細記錄。例如一病人下肢運動功能接近完全喪失，則指數(shù)為2，感覺遲鈍但未完全喪失、則該患者截竣總指數(shù)為4。經(jīng)治療后該病人括約肌功能和感覺障礙完全恢復，運動功能不恢復，則截癱總指數(shù)為2。說明治療方案正確有效，可以繼續(xù)進行。截癱指數(shù)有其優(yōu)點，因分級較少，對三種功能喪失的程度雖僅作粗略的表示，但仍不失為有用的指標。3、 脊髓受壓定位診斷判定病灶的上界和下界通常無困難，X線攝片椎體破壞嚴重和椎旁擴大陰影處即可定位。但是，當X線攝片椎旁阻長達4?6個椎體且椎骨破壞不明顯時，應詳細作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合其他影像檢查結(jié)果才能確定其縱向受壓的水平。確定脊髓病變的上界神經(jīng)根痛有重大意義。根痛為感覺后根直接受刺激的表現(xiàn)，有鈍痛、串痛、沿神經(jīng)根放散。放散區(qū)域大致與病變根性分布區(qū)相一致，多伴有腦脊液沖擊痛(即咳嗽、噴嚏、用力時疼痛加重)。在脊髓休克解除后，可利用反射決定病灶水平，即反射消失的最高節(jié)段，可能是病灶存在的節(jié)段。確定脊髓病變的下界根據(jù)反射變化，以反射亢進的最高節(jié)段常可推斷病變的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三頭肌反射亢進，則可表示病變累及C4尚未累及C5~6。上下肢病理征Babinski征用一鈍尖刺激物，刺激病人足掌外緣，正常人引出五個足趾跖屈;錐體束損傷時，出現(xiàn)拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，為陽性。絕大多數(shù)情況下均表示錐體系有囂張性病變，低級運動裝置與大腦皮層聯(lián)系中斷的表現(xiàn)。Chaddock征用鈍尖物刺激足背外側(cè)緣，近于足背掌交界處。引出的反射與Babinski征相同其敏感性與意義相近。Oppenheim征檢查者用拇指和食指背緊壓小腿前面，由上向下推移，引出的反應和Babinski征一樣，也是趾背伸。Gordon征檢查者緊捏腓腸肌引起足拇背伸。Hoffmann征檢查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夾住患者的中指，并以拇指輕彈而引出反京戲是患者拇指及其余各指有屈曲反應。【飲食保健】1、注意選營養(yǎng)豐富和易消化的食品,必須滿足蛋白質(zhì),無機鹽和總熱量等的供給.蛋白質(zhì)每日1.5?2g/kg體重，豆類及動物蛋白應占膳食蛋白的50%，魚及畜肉含蛋白質(zhì)約為15?20%,雞蛋為11?14%，黃豆含蛋白質(zhì)高達40%左右，谷類為植物蛋白，一般含蛋白7?10%。2、 注意膳食纖維，增加胃腸蠕動，食物不可過于精細，以免發(fā)生便秘.如:糙米類（玉米、小米等）及根菜類和海澡類。3、 常吃半流質(zhì)食物，多飲水并要保證癱瘓病人有充足的水分供應，如無禁忌，應攝入足夠的【護理】【治療】積極治療結(jié)核病，增強體質(zhì)，防止結(jié)核菌擴散，是本病防治的關(guān)鍵?！緳z查】影像學檢查X紙攝片脊椎正側(cè)攝片顯示椎旁擴大陰影和椎體明顯破壞者通常就是脊髓受壓的平面。如果椎旁膿腫長達4?6個椎體長，而骨質(zhì)受壓的平面，結(jié)合體征等才能確定，必要時應進行脊髓造影、CTM或MRI等。脊髓造影顯示存在硬膜外壓迫的征象：主要特征是正位攝片在梗阻部斷面可呈毛刷狀或凹凸不規(guī)則，但無斑片狀充盈缺損。側(cè)位見受壓處造影劑移位與骨性椎管距離增加或充盈缺損。病變在硬膜內(nèi)，造影劑無受壓移位，但蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的造影劑變細或斷續(xù)，有斑片狀或小杯口充盈缺損，或小斑片狀散在分布。顯示完全梗阻或部分梗阻與截癱的程度（完全或部分）無明顯相關(guān)。CT對細小死骨構(gòu)成壓迫的定位更有價值。MRI在屈曲痙攣型、馳緩型截癱和病灶治愈型等嚴重截癱病人，除X線常規(guī)攝片外，MRI檢查為首選，它在T1加權(quán)像低信號和T2加權(quán)像顯示相對高信號，能顯示椎膿腫及其侵入椎管的范圍，矢面結(jié)合軸面能準確顯示脊髓受膿液或肉芽組織壓迫的位置。當圖像顯示馬尾以上硬膜外腔60%受壓迫時，一般臨床檢查都不有同程度的脊髓神經(jīng)功能障礙。MRI偶可發(fā)現(xiàn)在T1加權(quán)像矢面上病變的脊髓有囊樣改變，在病灶治愈型截癱T1加權(quán)像和T2加權(quán)像矢面相可見后突畸形最嚴重處脊髓變細萎縮，偶在T1加權(quán)像相脊髓本身尚有異常條狀信號。體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護脊髓功能近十年多來，將SEP技術(shù)用于外傷或病理性截癱手術(shù)減壓和脊柱側(cè)突矯正術(shù)中脊髓功能的監(jiān)護。在脊椎手術(shù)中，脊髓可能受到不同程度的壓迫、牽拉、震動或脊髓血流灌注量的變化等，致使術(shù)后病人可能造成感覺及運動障礙，為此在術(shù)中喚醒病人試驗或/和SEP監(jiān)護病人脊髓功能，及時發(fā)現(xiàn)問題予以處理是十分重要的。值得提出，術(shù)中SEP監(jiān)護，有呈現(xiàn)假陰性，故同時應做喚醒病人試驗。1.SEP術(shù)中監(jiān)護方法儀器設備目前市場的儀器種類繁多，選購時應注意以下幾點：①小型化；②抗干擾能力強；③信號清晰、穩(wěn)定且重復性強；④靈活的軟件系統(tǒng)便于圖形分析測量。監(jiān)測參數(shù)放大器增益20?40萬倍，濾波通頻帶球1?1000Hz；刺激器方形脈波寬0.1?0.5ms,頻率2.5次/秒；刺激強度在麻醉前調(diào)至出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)背伸運動。麻醉給藥后，由于肌松劑的影響，同等量的電刺激不出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運動，應適當增加刺激強度，以電流方式輸出可選用10?30mA，以電壓輸出方式調(diào)至20?60V,刺激強度不宜過大通免損傷神經(jīng)。疊加次數(shù)200?500次，分析時程200ms，遇脊髓損傷的病人，SEP峰潛時延長，有時超出200ms，而被誤認為SEP消失，監(jiān)護中靈活運用。刺激與記錄部位刺激的負極點在其前下3cm處。記錄部位米用國際電圖學會標準10/20系統(tǒng)，在Cz點向后2cm，參考電極在一側(cè)耳廓。刺激與記錄電極均采用不銹鋼針。2.SEP脊髓監(jiān)護的指標SEP的峰潛時和波幅均可作為監(jiān)護的指標。一般認為諸波中以P1峰潛時較為持續(xù)穩(wěn)定。SEP各波的峰潛時在術(shù)中由正常轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓Ｑ舆t，其發(fā)生順序為N2、P2、N1、P1，而恢復時其順序則相反，P1、N1、P2、N2，，但也有僅見P1，發(fā)生異常變化的病例。觀察波幅變化時，應確認電極的位置，刺激強度、麻醉的深度及血壓等強度不變，如減壓術(shù)后波幅較術(shù)前增加，認為功能改善；如術(shù)前脊髓功能及其波幅正常，而術(shù)中或術(shù)后波幅降低或增加，均可能為異常表現(xiàn)。術(shù)前峰潛時延長，波幅低P1=75ms,N1=85msP2=98ms,N2=127ms術(shù)后SEP恢復正常P1=36ms,N1=49msP2=61ms,N2=81ms手術(shù)操作對SEP的影響脊椎結(jié)核并發(fā)截癱手術(shù)減壓時手術(shù)操作對脊髓影響，據(jù)我們術(shù)中觀察造成SEP改變或消失的原因可歸納為：①手術(shù)操作震動或解壓脊髓引起；②晚發(fā)截癱病人術(shù)中切除骨質(zhì)顯露椎管，大范圍切除椎管周圍骨質(zhì)，有可能與破壞殘存血供有關(guān)；③用低于20°C鹽水沖洗脊髓時，SEP改變甚至消失；④術(shù)中肅離硬膜外纖維瘢痕組織后，SEP明顯改變，當然上述某些原因可同時存在綜合影響脊髓的功能。綜觀上述諸種因素要求手術(shù)操作應準確、輕巧和適度減壓可能獲得更好的手術(shù)效果。術(shù)有SEP檢查結(jié)果與預后關(guān)系據(jù)檢查資料表明，脊椎結(jié)核并發(fā)截癱術(shù)前檢查，不完全截癱86例病中93%SEP存在，完全截癱53例中64%SEP未消失，這說明慢性壓迫損傷所致截癱，脊髓損傷多不完全。在SEP正常與消失之間有漸變過程，主要表現(xiàn)為峰潛時延長和波幅降低或反而升高。損傷嚴重峰潛時延長，但是我們發(fā)現(xiàn)峰潛時與臨床體征之間無嚴格對應關(guān)系。脊椎結(jié)核并發(fā)截癱琪脊髓早期壓迫性損傷以峰潛時延長為主。術(shù)前檢查SEP消失的脊椎結(jié)核并發(fā)截癱病人一般預后差；反之預后較好。SEP在椎管減壓后能否出現(xiàn)或改善與術(shù)前SEP消失時間長短有關(guān)，在SEP消失1?3周內(nèi)施行手術(shù)，椎管減壓術(shù)中均可見SEP改善。術(shù)后病人的87.5%有不同程度的功能恢復。腰空腦脊液動力試驗穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1結(jié)核者就不宜施行。Qeckenstedt試驗這是檢查椎管蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻的一種方法。常規(guī)腰穿后，一人將血壓表氣袋纏于病人頸部，一人記錄。術(shù)者接好測壓管，測得初壓，水柱高度。爾后，令助手將血壓表打氣至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒報告壓力一次，至壓力不再升高為止。助手速將氣囊放盡，仍每5秒報告壓力一次，降至原來水平或不再下降為止。隨后，試驗為加壓5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同樣加以記錄，最后，將結(jié)果劃一曲線。蛛網(wǎng)臘下腔無阻塞頸部加壓后15秒左右升至最高點，放壓后15秒左右降至初壓水平。加壓8kPa(60mmHg)時可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞頸部加壓后勤工作腦脊液壓力上升和下降均緩慢，或上升速度正常而下降緩慢，最終壓力下降不到原來水平。蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞加壓直至8kPa(600mmHg)時仍不升。腦脊液正常無色透明，細胞數(shù)不超過10個，蛋白定量20%?40mg%。梗阻時腦脊液呈微黃色透明，蛋白含量增加可至數(shù)百毫克%，糖和氯化物大多正常，細胞數(shù)目變化不大，如細胞數(shù)也明顯增加，可能為結(jié)核性脊髓炎(Hodgson1967)。臨床意義術(shù)前無梗阻者一無需要作減壓術(shù)。術(shù)前有梗阻，術(shù)后通暢，截癱雖然未恢復也不必再手術(shù)。如術(shù)后仍不通暢且截癱未恢復，表示減壓未完全，應再作減壓術(shù)。本試驗簡單易行，但是，按關(guān)驊研究資料認為與脊髓造影不完全吻合，必要時應作脊髓造影以驗證。在椎管減壓術(shù)前、手術(shù)過程中和術(shù)畢作本項試驗，并進前、后對比，可監(jiān)測減壓是否滿意，藉以提高手術(shù)療效?！捐b別】本病主要需與其他類型引起的截癱相鑒別，但本病一般有明確的結(jié)核病史，X線檢查可發(fā)現(xiàn)脊椎結(jié)核的表現(xiàn)，另外結(jié)核菌檢查也有利于本病的鑒別?！静l(fā)癥】一、神經(jīng)性膀胱功能障礙膀胱的排尿功能，需要逼肌與尿道括約肌密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后大腦與骶髓中樞失去對逼尿肌與尿道括約肌的控制，即中樞神經(jīng)不能控制排尿功能，統(tǒng)稱為神經(jīng)性膀胱功能障礙。病人因有排尿功能障礙甚至喪失，常有泌尿系感染。1、分類以往將排尿功能障礙分為自主性膀胱和反射性膀胱