15例液基細(xì)胞學(xué)診斷宮頸癌的細(xì)胞病理學(xué)分析

15例液基細(xì)胞學(xué)診斷宮頸癌的細(xì)胞病理學(xué)分析

在世界范圍內(nèi)，宮頸是第二最常見的女性腫瘤，其次是乳腺癌。在過去50年中，宮頸的發(fā)病率和死亡率顯著下降。重要原因之一是宮頸檢查的成功普及。液基細(xì)胞薄膜病理診斷技術(shù)(TCT)是目前國際上最先進(jìn)的一種細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù),已廣泛應(yīng)用于宮頸癌的篩查。本文收集我院2004年1月-2009年1月15例新柏氏TCT細(xì)胞學(xué)診斷為宮頸癌的結(jié)果進(jìn)行分析,討論液基細(xì)胞學(xué)宮頸癌的病理形態(tài)特點(diǎn),并隨后全部進(jìn)行陰道鏡活檢做病理組織學(xué)診斷。通過對(duì)比細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)診斷的結(jié)果,進(jìn)一步探討如何提高細(xì)胞學(xué)診斷宮頸癌準(zhǔn)確率的問題。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)收集所選15例為我院病理科2004年1月-2009年1月接收的液基細(xì)胞學(xué)的合格標(biāo)本。隨后15例全部進(jìn)行陰道鏡檢查,并取活檢送病理。1.2陰道鏡下活檢標(biāo)本均采用新柏氏TCT技術(shù)制片,按2001年修訂后的TBS分類系統(tǒng)對(duì)宮頸病變進(jìn)行診斷。此15例患者在陰道鏡下取活檢,制作組織切片?；顧z標(biāo)本均用4%甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋,切片厚4μm~5μm,光鏡觀察。2結(jié)果2.1細(xì)胞形態(tài)和胞核大小宮頸鱗狀細(xì)胞癌的癌細(xì)胞單個(gè)或呈合胞體樣,細(xì)胞大,染色質(zhì)呈粗顆粒狀,不規(guī)則分布,有核內(nèi)透亮區(qū)(見封三圖1);有時(shí)細(xì)胞大小和形狀差異大(見封三圖2),帶尾細(xì)胞和梭形細(xì)胞常有強(qiáng)嗜橘黃色胞漿(見封三圖3)。胞核大小差異也大,核膜不規(guī)則,?？梢姸鄠€(gè)濃染不透明核。有時(shí)出血炎癥很重,但有散在的癌細(xì)胞(見封三圖4~6)。可見癌性背景,壞死性物質(zhì)常集中在細(xì)胞簇的周圍,這被稱為“黏附的腫瘤素質(zhì)”,包括壞死性碎屑、陳舊血及蛋白滲出物(見封三圖2)。大的核仁,清楚的核膜是浸潤(rùn)性腺癌特點(diǎn)(見封三圖7)。2.2病例間質(zhì)檢查組織活檢,鱗狀細(xì)胞癌最常見的一種病變形式是由密集的癌細(xì)胞構(gòu)成的巢狀結(jié)構(gòu)(見封三圖8),癌巢大小不等,其中常見單個(gè)細(xì)胞角化。另一種病變形式是:鱗癌細(xì)胞呈片狀分布,癌細(xì)胞間很少間質(zhì)(見封三圖9)。大多數(shù)宮頸癌的浸潤(rùn)大都表現(xiàn)為由瘤細(xì)胞條索相互吻合而形成的網(wǎng),網(wǎng)眼中是不整形的間質(zhì),切片上間質(zhì)或成不規(guī)則形的島狀、類圓形、多角形?？梢宰R(shí)別的最早期的浸潤(rùn)癌是從宮頸黏膜表面,或是從病變隱窩的宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)病變的基底部發(fā)出的芽狀癌細(xì)胞巢,這些芽狀的癌細(xì)胞巢小,邊界清楚,明顯地突破了平滑的基底膜,并凸入間質(zhì)(見封三圖10)。2.3病例選擇為化學(xué)型癌和非烷基型癌13例為TCT報(bào)告鱗狀細(xì)胞癌,其中3例病理活檢證實(shí)為微小浸潤(rùn)癌,4例為角化型癌,6例非角化型癌;2例TCT報(bào)告為浸潤(rùn)腺癌,病理證實(shí)其中1例為腺鱗癌(見封三圖11),1例為浸潤(rùn)性腺癌(見封三圖12)。3型腫瘤的形態(tài)及病理性狀宮頸鱗狀細(xì)胞癌可以表現(xiàn)為一個(gè)粗糙、隆起、紅色肉芽狀病變,觸之出血,在它長(zhǎng)到臨床上很明顯時(shí),大都已侵犯到宮頸外口,用內(nèi)鏡就能看到,不過,也有些患者她們近期曾接受過內(nèi)鏡檢查,當(dāng)時(shí)什么也沒有發(fā)現(xiàn),但實(shí)際上宮頸癌已經(jīng)彌散于管壁。另外,陰道鏡下,早期浸潤(rùn)癌常常很難和宮頸外翻鑒別。因此,做TCT的涂片是非常必要的。TCT的一個(gè)重要作用在于發(fā)現(xiàn)癌前病變,即宮頸上皮內(nèi)腫瘤形成(CIN),另一個(gè)重要作用是提高內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的檢出率。CIN的標(biāo)志性特征是其明確的細(xì)胞核形態(tài)異常,這些異常包括細(xì)胞核的增大,多形性(大小不一致,形狀不規(guī)則)和核膜起皺;染色質(zhì)數(shù)量增多,并常常沿著核膜內(nèi)面呈不規(guī)則凝聚,從整體上看,這些相關(guān)的形態(tài)特征被統(tǒng)稱為“核異型性”。鱗狀細(xì)胞癌的特征是包括兩個(gè)方面,一是細(xì)胞的異型性,二是其特殊的背景。鱗癌有三種組織亞型:非角化型、角化型、小細(xì)胞型。前兩型,核異型性比CIN時(shí)明顯,細(xì)胞大或大小不一。但角化型的細(xì)胞胞漿常常嗜桔紅,畸形怪狀多見。小細(xì)胞型的細(xì)胞小,核漿比重度失常。三型都可以見癌性背景。事實(shí)上,細(xì)胞涂片上的細(xì)胞大都保存不好,背景上還有壞死和炎癥改變,但涂片的背景往往和涂片上病變細(xì)胞的形態(tài)一樣重要,因此,不僅要重視那些高度角化的小細(xì)胞,或是在大小、形狀上表現(xiàn)有明顯差異的細(xì)胞,而且要重視背景的提示作用。液基涂片中的腫瘤素質(zhì)和侵襲性特點(diǎn)較難辨認(rèn),這使一些癌被判讀為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。癌性素質(zhì)指不徹底的壞死,蛋白物質(zhì)的滲出,陳舊性出血,液基涂片上表現(xiàn)為嗜堿性顆粒狀物。癌性背景,壞死性物質(zhì)常集中在細(xì)胞簇的周圍,這被稱為“黏附的腫瘤素質(zhì)”。另外,鱗狀細(xì)胞癌時(shí),細(xì)胞核的結(jié)構(gòu)不一定有異型性,有些癌細(xì)胞可以表現(xiàn)為核深染,但有的細(xì)胞核著色很淡,并不醒目。由于教科書上的怪形角化細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)使很多人形成了根深蒂固的認(rèn)知模式,我們不能以這種模式去認(rèn)知,要對(duì)所有這些細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征作認(rèn)真的評(píng)估才是必要的。其次,對(duì)出血量多的細(xì)胞涂片,一要提高警惕,二要注意詢問病史并與臨床醫(yī)生溝通,否則極易漏診。細(xì)胞學(xué)報(bào)告為鱗狀細(xì)胞癌,在組織病理上可能是浸潤(rùn)癌,也可能是微小(早期)浸潤(rùn)癌。微小(早期)浸潤(rùn)癌,被定義必須符合以下兩項(xiàng)條件:它必須是在顯微鏡下才能識(shí)別的病變;如果在切片上直接測(cè)量,微小浸潤(rùn)癌可以容許的最大深度為5mm,最大寬度為7mm。對(duì)于浸潤(rùn)癌,有時(shí)CIN累腺和間質(zhì)中的浸潤(rùn)癌巢之間可能很難鑒別。一個(gè)很有用的鑒別點(diǎn)是:浸潤(rùn)性癌巢大都邊緣不整。間質(zhì)纖維組織反應(yīng)性增生,或是在腫瘤包膜上可見有腫瘤的銳角凸緣,表明是間質(zhì)界面的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。組織病理作為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于診斷明確的病例,一定要認(rèn)真地再次復(fù)習(xí)同一患者的TCT涂片,提高細(xì)胞學(xué)的診斷水平,減少漏診率。幾十年前,宮頸原發(fā)腫瘤90%以上都是鱗狀細(xì)胞癌,現(xiàn)已降至60%~80%,其余大部分是各種類型的腺癌。最近有研究顯示,來自703家醫(yī)院的11000例宮頸癌患者,腺癌所占比例為12.6%,腺癌比例上升的部分原因是,大面積的宮頸普查,檢查出大量的癌前病變,其中鱗狀上皮內(nèi)病變居多,使宮頸病變?cè)贑IN發(fā)展為浸潤(rùn)癌之前就把它切除了,浸潤(rùn)性鱗癌的數(shù)量明顯減少。同時(shí),處于癌前病變階段的腺上皮的病變即宮頸腺上皮腫瘤形成(CGIN)的診斷要困難得多(低度病變的檢出率為0.08