臨床醫(yī)學概要急性白血病授課課件

臨床醫(yī)學概要急性白血病臨床醫(yī)學概要急性白血病1授課內容概述分類病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點鑒別診斷治療要點預后授課內容概述診斷要點L2大細胞為主，漿多，大小不一致M7急性巨核細胞性白血病M4急性粒單細胞性白血病M4EO急性粒單細胞性白血病伴嗜酸粒細胞增多糾正貧血:吸氧、輸紅細胞（2）緩解后治療化療、造血干細胞移植骨髓增生異常綜合征（MDS）國際上將這些血細胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(clusterdesignations)中性粒細胞數(shù)量減少和功能缺陷某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血X射線、γ射線、中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。糾正貧血:吸氧、輸紅細胞血細胞表面表達相應的分化抗原，針對抗原制備出相應的單克隆抗體（MoAb）普遍采用的方案國際上將這些血細胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(clusterdesignations)普遍采用的方案一、概述定義白血病（leukemia）是起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，受累細胞（白血病細胞）出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積于骨髓和其他造血組織，并浸潤淋巴結、肝、脾等組織器官，從而抑制骨髓正常造血功能。臨床主要表現(xiàn)貧血、出血、感染及浸潤等征象。L2大細胞為主，漿多，大小不一致一、概述定義二、分類急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血?。毙运柘蛋籽。┒⒎诸惣毙粤馨图毎籽“籽》诸惏籽》诸惙ㄓ⒚婪诸惣埃‵AB）分型法英美分類及（FAB）分型急性非淋巴細胞

白血病分類M1

急性粒細胞性白血病

（未分化型）M2急性粒細胞性白血病

（部分分化型）M3急性早幼粒細胞白血病急性非淋巴細胞

白血病分類M1急性粒細胞性白血病急性非淋巴細胞

白血病分類M4急性粒單細胞性白血病M4EO急性粒單細胞性白血病伴嗜酸粒細胞增多M5急性單核細胞性白血病M6紅白血病M7急性巨核細胞性白血病急性非淋巴細胞

白血病分類M4急性粒單細胞性白血病急性淋巴細胞

白血病分類L1

小細胞為主，漿少，大小一致L2

大細胞為主，漿多，大小不一致L3

大細胞為主，漿多，大小一致，空泡急性淋巴細胞

白血病分類L1小細胞為主，漿少，大小一致急性白血病MICM分型形態(tài)學分類morphology+cytochemistry免疫學分類

immunology細胞遺傳學分類

cytogenetics分子生物學分類molecularbiology急性白血病MICM分型形態(tài)學分類morphology+免疫分型血細胞表面表達相應的分化抗原，針對抗原制備出相應的單克隆抗體（MoAb）國際上將這些血細胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(clusterdesignations)MoAb已能正確識別人淋巴細胞、髓細胞、和白血病細胞表面抗原已知的CD數(shù)量已超過200多個免疫分型血細胞表面表達相應的分化抗原，針對抗原制備出相應的單三、發(fā)病情況我國白血病年發(fā)病率約34/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國AL比CL多見，其中AML最多。成人以AML多，兒童以ALL多。男性發(fā)病率略高于女性（1.811）。CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。三、發(fā)病情況我國白血病年發(fā)病率約34/10萬。1.生物因素病毒(1)50年代初分離出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并證實是多種動物白血病的主要致病因素，為RNA病毒。(2)80年代初，分離出人類T細胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并證實是人類T細胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關。

四、病因和發(fā)病機制2023/9/211.生物因素病毒四、病因和發(fā)病機制2022.物理因素電離輻射X射線、γ射線、中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。方式:一次性大劑量照射或小劑量反復照射。

廣島長崎核爆炸后其發(fā)病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多為AL和CML病因2023/9/212.物理因素電離輻射廣島長崎核爆炸后其發(fā)病率比臨床醫(yī)學概要急性白血病骨骼和關節(jié)疼痛胸骨壓痛目的——達到完全緩解并延長生存期EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關。法英美分類及（FAB）分型某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血Inv/del(16)(q22)急性粒細胞缺乏癥恢復期Bcr/abl,m-bcr/abl未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期為3個月左右。院內感染細菌常呈耐藥性抗凝物質增多感染可使出血加重原始和（或）幼稚細胞占30～90%急性非淋巴細胞

白血病分類(2)80年代初，分離出人類T細胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并證實是人類T細胞白血病的病因。病因大劑量照射可引起骨髓抑制機體免疫力下降DNA突變、斷裂和重組9/21/2023臨床醫(yī)學概要急性白血病病因大劑量照射可引起7/24/203.化學因素損傷骨髓造血的化學因素均可致白血病。1.化學物質苯、殺蟲劑、染發(fā)劑等。2.藥物國際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有50種藥物可引起AL。烷化劑氮介、CTX、馬法蘭、白消安。氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。化學因素所致AML多見

病因9/21/20233.化學因素損傷骨髓造血的化學因素均可致白血病。4.遺傳因素證據(jù)來源于家族性白血病。同卵孿生子中，一個患白血病，另一個患病機會可高達20%。同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機會比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）貧血各種癌變。唐氏綜合癥，50/10萬，高20倍。病因9/21/20234.遺傳因素證據(jù)來源于家族性白血病。病因7/24/2其他所有急性白血病都應采用為髓外白血病復發(fā)的根源某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。臨床主要表現(xiàn)貧血、出血、感染及浸潤等征象。男性發(fā)病率略高于女性（1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）病因國際上將這些血細胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(clusterdesignations)50%ALL診斷時有淋巴結腫大，多為淺表淋巴結腫大M5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加5.免疫因素自身免疫疾病患者容易發(fā)生慢性淋巴細胞白血病

病因9/21/2023其他所有急性白血病都應采用5.免疫因素病病因其他血液病可轉化為白血病骨髓增生異常綜合征（MDS）淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）9/21/2023病因其他血液病可轉化為白血病7/24/202350%ALL診斷時有淋巴結腫大，多為淺表淋巴結腫大（一）一般支持對癥治療急性粒單核細胞白血病-M47、睪丸無痛性腫大，易致髓外復發(fā)抗凝物質增多感染可使出血加重骨髓增生異常綜合征（MDS）急性白血病MICM分型使血小板維持在30×109/L左右M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。M7急性巨核細胞性白血病大量白血病細胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高中性粒細胞數(shù)量減少和功能缺陷1.增殖失控無節(jié)制增殖。2.分化障礙分化停滯。3.凋亡受阻白血病細胞蓄積。4.免疫逃逸AL極其有限的抗原性。5.染色體畸變激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因過度表達。發(fā)病機制9/21/202350%ALL診斷時有淋巴結腫大，多為淺表淋巴結腫大1.增殖失五、臨床表現(xiàn)(一)貧血（二）出血（三）發(fā)熱（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)(一)貧血（一）貧血約2/3患者在確診時有中度貧血某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血機理AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細胞以及紅系祖細胞無效性紅細胞生成溶血其它急性失血、化療藥物阻礙DNA代謝（一）貧血約2/3患者在確診時有中度貧血（二）出血約1/3以上患者起病時伴出血傾向未并發(fā)DIC而死于出血者占38～44%并發(fā)DIC而死于出血者占20～25%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴重者可發(fā)生顱內出血（二）出血約1/3以上患者起病時伴出血傾向出血體征急性粒單核細胞白血病-皮膚瘀斑出血體征急性粒單核細胞白血病-皮膚瘀斑急性巨核細胞白血病—皮膚出血急性巨核細胞白血病—皮膚出血急性巨核細胞白血病—皮膚出血急性巨核細胞白血病—皮膚出血出血體征返回出血體征返回出血機制血小板減少和功能異常最重要的原因血管壁損傷凝血障礙最常見的類型是DIC抗凝物質增多感染可使出血加重出血機制血小板減少和功能異常最重要的原因DNA突變、斷裂和重組中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治t(8;21)(q22;q22)誘導緩解方案DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑顱部放射線照射和脊髓照射特發(fā)性血小板減少性紫癜t(15;17)(q22;q21)(2)80年代初，分離出人類T細胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并證實是人類T細胞白血病的病因。方式:一次性大劑量照射或小劑量反復照射。t/del(11)(q23)血象Hb≥100g/L，中性粒細胞絕對值≥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治（三）發(fā)熱半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發(fā)感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎及肛周膿腫也常見皮膚粘膜感染易形成蜂窩織炎胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源泌尿系感染時尿路刺激癥狀不明顯早期多由革蘭氏陽性菌引起長期反復抗生素治療后，革蘭氏陰性菌多見DNA突變、斷裂和重組（三）發(fā)熱半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病發(fā)熱發(fā)生感染的機制中性粒細胞數(shù)量減少和功能缺陷免疫缺陷化療及腎上腺皮質激素的應用可加重免疫紊亂皮膚粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內感染細菌常呈耐藥性發(fā)熱發(fā)生感染的機制（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)1淋巴結腫大50%ALL診斷時有淋巴結腫大，多為淺表淋巴結腫大在ANLL中以M4及M5發(fā)生淋巴結腫大多見2.肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)食欲減退、腹脹、乏力、消瘦3.骨骼和關節(jié)疼痛胸骨壓痛（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)1淋巴結腫大（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)4.眼部綠色瘤、眼球突出、復視5口腔和皮膚牙齦增生6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動期輕者無癥狀或輕度頭痛重者腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起壓迫和浸潤視神經(jīng)——失明視網(wǎng)膜浸潤——出現(xiàn)盲點交通性腦積水——頭痛、惡心、視力模糊、眼外展麻痹（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)4.眼部綠色瘤、眼球突出、復視齒齦腫脹9/21/2023齒齦腫脹7/24/2023浸潤體征急性單核細胞白血病(M5)浸潤體征急性單核細胞白血病(M5)急性粒單核細胞白血病-M4牙齦增生急性粒單核細胞白血病-M4牙齦增生器官和組織浸潤的表現(xiàn)7、睪丸無痛性腫大，易致髓外復發(fā)心臟和呼吸系統(tǒng)器官和組織浸潤的表現(xiàn)7、睪丸無痛性腫大，易致髓外復發(fā)六、實驗室檢查血象和骨髓象細胞化學免疫學檢查染色體和基因改變粒單系祖細胞半固體培養(yǎng)血液生化改變腦脊液改變六、實驗室檢查血象和骨髓象1.血常規(guī)1.白細胞質和量的改變出現(xiàn)相當數(shù)量的原始及幼稚細胞（白血病細胞）。約2/3的病人白細胞增高，可超過100×109/L，稱為高白細胞性白血病。1/3白細胞數(shù)減低或正常，如＜1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚細胞占30～90%2.貧血和血小板減少。M6可見幼紅細胞。實驗室檢查（形態(tài)學）9/21/20231.血常規(guī)實驗室檢查（形態(tài)學）7/24/20232.骨髓象1.骨髓增生旺盛。如增生低下，稱為低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。形態(tài)異常，AML可見Auer小體。3.正常的幼紅細胞和巨核細胞明顯減少。實驗室檢查（形態(tài)學）2023/9/212.骨髓象實驗室檢查（形態(tài)學）2023/7/24

3.細胞化學染色鑒別急性白血病類型實驗室檢查（形態(tài)學）2023/9/21

3.細胞化學染色鑒別急性白血病類型實驗室檢查（形態(tài)學）20胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關。未并發(fā)DIC而死于出血者占38～44%半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病50%ALL診斷時有淋巴結腫大，多為淺表淋巴結腫大抗凝物質增多感染可使出血加重(2)80年代初，分離出人類T細胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并證實是人類T細胞白血病的病因。3、急性髓細胞性白血病治療急性單核細胞白血病(M5)中性粒細胞數(shù)量減少和功能缺陷抗凝物質增多感染可使出血加重(一)一般治療支持對癥4.各亞型的免疫學鑒別

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源4.各亞型的免疫學鑒別

M1各亞型的免疫學鑒別

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—各亞型的免疫學鑒別

CD2CD7CD19HLA-DRCD335.染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH115.染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC與IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M5t/del(11)6.血液生化檢查大量白血病細胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高M5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加M3易發(fā)生凝血機制異常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。6.血液生化檢查大量白血病細胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高7.腦脊液改變CNSL壓力增高白細胞數(shù)增多（>0.01*109/L）蛋白質增多>450mg/L糖定量減少涂片可以找到白血病細胞7.腦脊液改變CNSL壓力增高四、診斷要點臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染血象wbc↑↓見原始、幼稚細胞骨髓象原始細胞>30%四、診斷要點臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染診斷診斷成立后，應進一步分型。診斷診斷成立后，鑒別診斷全血細胞減少——風濕熱——再生障礙性貧血兒童發(fā)熱、關節(jié)腫痛、心動過速鑒別診斷全血細胞減少——風濕熱——再生障礙性貧血兒童發(fā)熱、關鑒別診斷骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細胞異常巨幼細胞貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細胞缺乏癥恢復期鑒別診斷骨髓增生異常綜合征五、治療要點(一)一般治療支持對癥（二）抗白血病化學治療1.治療策略（1）誘導緩解治療（2）緩解后治療化療、造血干細胞移植2.急淋治療3、急性髓細胞性白血病治療五、治療要點(一)一般治療支持對癥（一）一般支持對癥治療治療高白細胞白細胞＞100*109/L(白細胞分離、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羥基脲1.5～2.5g/6h,總量6～10g/d)2.防治感染培養(yǎng)、靜脈給藥、足量3.糾正貧血:吸氧、輸紅細胞控制出血使血小板維持在30×109/L左右4.防治高尿酸血癥多飲水，別嘌醇0.1tid5.維持營養(yǎng)（一）一般支持對癥治療治療高白細胞白細胞＞100*109/L（二）化學治療策略目的——達到完全緩解并延長生存期原則——早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個體化應用——每一療程持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程誘導緩解階段→完全緩解→鞏固強化階段4～6療程→維持階段（二）化學治療策略完全緩解白血病的癥狀和體征消失血象Hb≥100g/L，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞骨髓象原粒細胞+早幼粒細胞≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常完全緩解白血病的癥狀和體征消失化學治療急淋白血病治療（1）誘導緩解VP方案（兒童）長春新堿+潑尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防性治療甲氨蝶呤、阿糖胞苷緩解后治療鞏固化療、異基因造血干細胞移植。化學治療急淋白血病治療化學治療急非淋白血?。?）誘導緩解誘導緩解方案DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑（2）緩解后治療鞏固強化方案原方案、骨髓移植。其他方案毋須長期維持化學治療急非淋白血病AML的治療1、誘導緩解治療普遍采用的方案DA（3+7）方案AML的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治為髓外白血病復發(fā)的根源防治緩解后鞘內注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松防治急性化學性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治骨髓移植異基因骨髓移植兒童標危組急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都應采用有HL