阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征課件-參考

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征寒亭區(qū)人民醫(yī)院眼耳鼻喉科1阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征寒亭區(qū)人民醫(yī)院眼耳鼻睡眠呼吸暫停綜合征的分型：（一）中樞型呼吸中樞對(duì)血液中的二氧化碳分壓變化的反射性刺激發(fā)生障礙所致。（二）阻塞型也稱(chēng)周?chē)图礆獾雷枞?。（三）混合?睡眠呼吸暫停綜合征的分型：2定義：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病II型等多器官多系統(tǒng)損害。3定義：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止(較基線水平下降≥90％)，持續(xù)時(shí)間≥10s。低通氣是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平下降≥30%，伴血氧飽和度下降≥4%，持續(xù)時(shí)間10s；或者口鼻氣流較基線水平下降50%，伴SaO2≥3%睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopneaindex，AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（單位：次/h）44OSAHS的病因（一）鼻腔及咽、喉部的病變鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等扁桃體肥大、舌根肥厚下咽部及喉部的腫物等（二）某些先天性畸形（三）全身性疾病例如肢端肥大癥、肥胖者5OSAHS的病因（一）鼻腔及咽、喉部的病變566正常人睡眠時(shí)呼吸道保持通暢7正常人睡眠時(shí)呼吸道保持通暢7鼾癥患者睡眠時(shí)，呼吸道出現(xiàn)狹窄，但沒(méi)有完全阻塞。8鼾癥患者睡眠時(shí)，呼吸道出現(xiàn)狹窄，但沒(méi)有完全阻塞。8OSAS患者睡眠時(shí)，上氣道出現(xiàn)完全阻塞既不能呼氣也不能吸氣。9OSAS患者睡眠時(shí)，上氣道出現(xiàn)完全阻塞既不能呼氣也不能吸氣。101011111212OSAHS－直接危害

對(duì)睡眠的影響－睡眠質(zhì)量降低深睡減少，淺睡增多反復(fù)覺(jué)醒睡眠片斷對(duì)呼吸的影響不能吸氣－缺氧不能呼氣－廢氣潴留低氧血癥，高碳酸血癥13OSAHS－直接危害

對(duì)睡眠的影響－睡眠質(zhì)量降低13

OSAHS

－間接危害（涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)）心血管系統(tǒng)

高血壓：SAS患者高血壓病的發(fā)生率為48%~96%，高血壓患者中SAS的發(fā)病率為20%~40%。

肺動(dòng)脈高壓14

OSAHS－間接危害（涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)）心血管系統(tǒng)1OSAHS

－間接危害（涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)）心血管系統(tǒng)

高血壓：流行病學(xué)研究結(jié)果表明高血壓患者中OSAHS患病率約30％－50％，在OSAHS患者中高血壓患病率為50％－80%，一般人群中高血壓患病率通常為10％－20％15OSAHS－間接危害（涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)）心血管系統(tǒng)15OSAHS

－危害心臟?。?/p>

心率紊亂，

心絞痛，

心臟擴(kuò)大，

猝死16OSAHS－危害心臟?。?6OSAHS

－危害日本一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者患缺血性心臟病(IHD)的相對(duì)危險(xiǎn)比為普通人群的1.2-6.9倍，23.8%的OSHAS患者同時(shí)患有IHD。OSAHS患者死亡50%發(fā)生于睡眠狀態(tài)，心血管系統(tǒng)疾病占OSAHS患者死亡原因的71%。17OSAHS－危害日本一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者患缺血性心臟OSAHS

－危害呼吸系統(tǒng)低氧血癥和高碳酸血癥－呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭肺動(dòng)脈血管收縮，引起肺動(dòng)脈高壓加重原有呼吸疾?。丿B綜合癥18OSAHS－危害呼吸系統(tǒng)18OSAHS-危害泌尿生殖系統(tǒng)

腎濃縮功能減退－夜尿增多、遺尿等蛋白尿性功能下降，陽(yáng)痿19OSAHS-危害泌尿生殖系統(tǒng)19OSAHS-危害內(nèi)分泌系統(tǒng)

糖代謝紊亂，糖耐量降低－糖尿病發(fā)生增多垂體、下丘腦功能不全－可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退生長(zhǎng)激素分泌減少－生長(zhǎng)緩慢

20OSAHS-危害內(nèi)分泌系統(tǒng)20OSAHS-危害神經(jīng)系統(tǒng)記憶力、反應(yīng)能力腦血管疾?。X梗塞癲癇神經(jīng)衰弱精神癥狀－抑郁、焦慮、偏執(zhí)、成人癡呆癥21OSAHS-危害神經(jīng)系統(tǒng)21OSAHS-危害血液系統(tǒng)紅細(xì)胞增多癥22OSAHS-危害22OSAHS-危害消化系統(tǒng)胃食道反流－胃食管反流疾病（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）

23OSAHS-危害消化系統(tǒng)23OSAHS-危害交通事故：美國(guó)統(tǒng)計(jì)交通事故中10%與睡眠疾病有關(guān)。其他事故：24OSAHS-危害交通事故：美國(guó)統(tǒng)計(jì)交通事故中10%與睡眠疾病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥－臨床表現(xiàn)夜間睡眠打鼾呼吸暫停張口呼吸肢體亂動(dòng)多尿尿床噩夢(mèng)、夢(mèng)游、驚恐、喊叫、出汗25阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥－臨床表現(xiàn)夜間睡眠25阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥－臨床表現(xiàn)白天口干舌燥嗜睡困倦乏力頭痛頭昏記憶力減退主意力不集中性格改變26阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥－臨床表現(xiàn)白天26診斷依據(jù)

一、OSAHS診斷依據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾、反復(fù)呼吸暫停,通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，或合并高血壓、缺血性心臟病或腦卒中、糖尿病II型等。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）檢查AHI≥5次/h，呼吸暫停和低通氣以阻塞性為主。如有條件以RDI為標(biāo)準(zhǔn)。27診斷依據(jù)一、OSAHS診斷依據(jù)2728282929二、OSAHS病情程度和低氧血癥嚴(yán)重程度判斷依據(jù)表1OSAHS病情程度判斷依據(jù)-----------------------------程度AHI（次/h）輕度5～15中度>15～30

重度>3030二、OSAHS病情程度和低氧血癥嚴(yán)重程度判斷依據(jù)表1OS表2

低氧血癥程度判斷依據(jù)--------------------------------程度最低SaO2輕度≥0.85～0.9中度0.65～<0.85重度<0.65

即使AHI判斷病情程度較輕，如合并高血壓、缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病II型等相關(guān)疾病，應(yīng)按重度積極治療31表2低氧血癥程度判斷依據(jù)31三、嗜睡程度判斷依據(jù)嗜睡是OSAHS主要的癥狀之一，其嚴(yán)重程度判定依據(jù)如下。

1.輕度：嗜睡癥狀僅見(jiàn)于久坐時(shí)或不需要多少注意力的情況下，而且不一定每天存在，對(duì)社交和職業(yè)活動(dòng)僅有輕度妨礙；（Epworthsleepscale，ESS）評(píng)分≤12分。32三、嗜睡程度判斷依據(jù)32

2.中度：嗜睡每天存在，發(fā)生于輕微體力活動(dòng)或中等程度注意力的情況下（如開(kāi)車(chē)、開(kāi)會(huì)或看電影時(shí)等），對(duì)社交和職業(yè)活動(dòng)有中度妨礙；ESS評(píng)分13～17分。3.重度：嗜睡每天存在，發(fā)生于重體力活動(dòng)或需高度注意力的情況下（如開(kāi)車(chē)、談話、進(jìn)食或步行時(shí)等等），嚴(yán)重妨礙社交和職業(yè)活動(dòng)；ESS評(píng)分18～24分。332.中度：嗜睡每天存在，發(fā)生于輕微體力活動(dòng)或中等程度注意必要的檢查一、準(zhǔn)確上氣道阻塞的定位診斷1．常規(guī)耳鼻咽喉科檢查：常規(guī)的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查仍是初篩檢查所必須的。34必要的檢查342．纖維鼻咽喉鏡檢查和Müller試驗(yàn)：352．纖維鼻咽喉鏡檢查和Müller試驗(yàn)：35363637373．影象學(xué)檢查：包括顱面?zhèn)任籜光片，主要觀察顱面結(jié)構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置等；CT和MRI檢查主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)及其周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，可測(cè)量上氣道的橫斷面積，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和范圍。383．影象學(xué)檢查：包括顱面?zhèn)任籜光片，主要觀察顱面結(jié)構(gòu)的改變，OSAHS治療基本原則一、OSAHS多學(xué)科綜合治療模式包括：長(zhǎng)期行為干預(yù)，持續(xù)正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP），口腔矯治器和外科治療等。合并較重心腦血管疾病等重癥者，宜首先推薦CPAP治療。39OSAHS治療基本原則一、OSAHS多學(xué)科綜合治療模式39二、手術(shù)前評(píng)估1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括年齡、過(guò)度肥胖、心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等。對(duì)合并高血壓、缺血性心臟病、心律失常、腦卒中、糖尿病II型等相關(guān)疾病時(shí)，術(shù)前積極內(nèi)科治療，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥。40二、手術(shù)前評(píng)估402.上氣道評(píng)估：術(shù)前口咽部檢查，纖維內(nèi)鏡檢查，X線等影像學(xué)檢查，上氣道壓力測(cè)定等評(píng)估方法有助于判定阻塞部位和結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)方案的制定。412.上氣道評(píng)估：術(shù)前口咽部檢查，纖維內(nèi)鏡檢查，X線等影像學(xué)合理選擇手術(shù)適應(yīng)證

術(shù)前把關(guān)是OSAHS患者手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其要點(diǎn)就是手術(shù)適應(yīng)證的選擇根據(jù)我們手術(shù)的體會(huì)，要把握以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

42合理選擇手術(shù)適應(yīng)證術(shù)前把關(guān)是OSAHS患者手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)最低血氧飽和度低于60%的暫時(shí)不手術(shù)。過(guò)度肥胖者不易手術(shù)。年齡過(guò)大者不易手術(shù)。有明顯的全身性疾病而未能控制者不宜手術(shù)。43睡眠呼吸監(jiān)測(cè)最低血氧飽和度低于60%的暫時(shí)不手術(shù)。43選擇手術(shù)治療的基本原則是：（1）必須經(jīng)過(guò)整夜PSG監(jiān)測(cè)，符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）上氣道存在明顯的解剖性狹窄，這個(gè)狹窄是引起睡眠呼吸暫停的主要病因；（3）尊重患者的知情權(quán)和對(duì)治療方法的選擇，并可參考患者接受CPAP治療的順應(yīng)性及療效。44選擇手術(shù)治療的基本原則是：（1）必須經(jīng)過(guò)整夜PSG監(jiān)測(cè)，符合根據(jù)患者的具體病情及阻塞部位有以下手術(shù)類(lèi)型可選擇：1.扁桃體＋腺樣體切除術(shù)：扁桃體、腺樣體肥大在兒童OSAHS發(fā)病中的作用已經(jīng)成為定論。所以扁桃體＋腺樣體切除術(shù)也是治療兒童OSAHS的主要手術(shù)，一般情況下應(yīng)該將扁桃體及腺樣體一同切除，個(gè)別的情況亦可單獨(dú)行扁桃體切除或腺樣體切除術(shù)。45根據(jù)患者的具體病情及阻塞部位有以下手術(shù)類(lèi)型可選擇：1.扁桃2.懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)及其改良手術(shù)：462.懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)及其改良手術(shù)：46(1)經(jīng)典的UPPP手術(shù)：(2)保留懸雍垂的UPPP手術(shù)：該術(shù)式有效的預(yù)防了腭咽關(guān)閉不全及腭咽閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)。47(1)經(jīng)典的UPPP手術(shù)：47(3)UPPP加咽腔擴(kuò)展術(shù)：(4)激光輔助的UPPP手術(shù)：主要對(duì)單純鼾癥有效，現(xiàn)較少應(yīng)用治療OSAHS。48(3)UPPP加咽腔擴(kuò)展術(shù)：484.鼻部手術(shù)：包括鼻中隔矯正、鼻甲部分切除、鼻息肉摘除鼻竇鏡下各種改善鼻部通氣的手術(shù)。

494.鼻部手術(shù)：包括鼻中隔矯正、鼻甲部分切除、鼻息肉摘除鼻竇5.舌骨懸吊手術(shù)：對(duì)于存在舌根后墜的OSAHS患者，可以考慮行舌骨懸吊術(shù)，是后墜的舌根隨舌骨的牽拉而向前移位，增加舌根后區(qū)咽腔的前后徑，使上氣道阻塞得到解除。505.舌骨懸吊手術(shù)：對(duì)于存在舌根后墜的OSAHS患者，可以考515152525353舌根懸吊術(shù)(gloss-pharygealsuspension)，是用repose懸吊器械，將骨釘固定于頦內(nèi)側(cè)骨組織內(nèi)，再用尼龍線穿過(guò)口底、舌根，固定于頦部?jī)?nèi)側(cè)的骨釘上。此手術(shù)可使部分OSAHS患者提高UPPP手術(shù)的效果。54舌根懸吊術(shù)(gloss-pharygealsuspensi55556低溫等離子射頻消融術(shù)：應(yīng)用低溫等離子技術(shù)可以對(duì)下鼻甲、軟腭、舌根等肥厚阻塞的部位進(jìn)行手術(shù)，選擇合適的病人可明顯提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生566低溫等離子射頻消融術(shù)：應(yīng)用低溫等離子技術(shù)可以對(duì)下鼻甲、57575858下鼻甲等離子消融59下鼻甲等離子消融59等離子扁桃體切除..\等離子手術(shù)錄像\等離子扁桃體摘除.avi60等離子扁桃體切除..\等離子手術(shù)錄像\等離子扁桃體摘除.av等離子軟腭打孔61等離子軟腭打孔617.顱頜面部聯(lián)合整形：

目前較為前沿的技術(shù)，可以準(zhǔn)確的擴(kuò)張鼻咽部及口咽部的氣道，改善通氣，包括下頜骨前移、上頜骨的前移等技術(shù)。

對(duì)小下頜的患者、面顱骨發(fā)育不全的患者尤其適用，但是該項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)師的要求極高，需要精準(zhǔn)的定位。

627.顱頜面部聯(lián)合整形：62圍手術(shù)期管理

對(duì)于對(duì)全身多系統(tǒng)多器官都可能造成損害的OSAS來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)的圍手術(shù)期治療，對(duì)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果具有重要的臨床意義。

63圍手術(shù)期管理對(duì)于對(duì)全身多系