急性胰腺炎治療指南

急性胰腺炎1.簡介急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指多種病因（如共同通道梗阻、暴飲暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手術(shù)及外傷因素及其他因素等）引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病。急性胰腺炎分為輕癥胰腺炎（MAP）和重癥胰腺炎（SAP）。MAP具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生理改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥。SAP具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一著：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭。急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無誘因可查。其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時。輕癥急性胰腺炎患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。重癥急性胰腺炎患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹塊。大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎，經(jīng)3～5天積極治療多可治愈。重癥胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療。急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。輕癥常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。重癥病情兇險，預(yù)后差，病死率在20%～40%。2.定義急性胰腺炎(acutepancreatitis)是一種常見的急腹癥。按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。前者病情輕，預(yù)后好;而后者則病情險惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個臟器。[1]來源：[1]吳在德，外科學(xué)，第七版，人民衛(wèi)生出版社急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指多種病因（如共同通道梗阻、暴飲暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手術(shù)及外傷因素及其他因素等）引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病。來源：中華醫(yī)學(xué)會編著臨床診療指南—急診醫(yī)學(xué)分冊2009年9月第一版。3.病因急性胰腺炎有多種致病危險因素，國內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰腺炎。西方主要與過量飲酒有關(guān)，約占60%。1.膽道疾病膽道結(jié)石向下移動可阻塞膽總管末端，此時膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入胰管，其中經(jīng)細(xì)菌作用將結(jié)合膽汁酸還原成的游離膽汁酸可損傷胰腺，并能將胰液中的磷脂酶原A激活成為磷脂酶A，從而引起胰腺組織壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。造成膽總管末端阻塞的原因還有膽道蛔蟲以及因炎癥或手術(shù)器械引起的十二指腸乳頭水腫或狹窄、Oddi括約肌痙攣等。2.過量飲酒在美國過量飲酒是其主要致病危險因素。3.十二指腸液反流當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)反流，其中的腸激酶可激活胰液中各種分解蛋白的酶和磷脂酶A，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。4.創(chuàng)傷因素上腹部鈍器傷、穿通傷、手術(shù)操作，特別是經(jīng)Vater壺腹的操作，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和內(nèi)鏡經(jīng)Vater壺腹膽管取石術(shù)等。5.胰腺血循環(huán)障礙低血壓、心肺旁路、動脈栓塞、血管炎以及血液粘滯度增高等因素均可造成胰腺血循環(huán)障礙而發(fā)生急性胰腺炎。6.其他因素胰腺炎的致病危險因素還有很多，如飲食因素、感染因素、藥物因素以及與高脂血癥、高血鈣、妊娠有關(guān)的代謝、內(nèi)分泌和遺傳因素等。除上述病因外，少數(shù)急性胰腺炎找不到原因，稱為特發(fā)性胰腺炎。[1][1] 吳在德，外科學(xué)，第七版，人民衛(wèi)生出版社4.病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期。第1期,胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化。幾種不同的機(jī)制參與其中,包括腺泡細(xì)胞鈣信號系統(tǒng)崩潰,溶酶體水解酶組織蛋白酶-B使胰蛋白原裂解為胰蛋白酶,胰腺細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶抑制因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化,將激活各種損傷性胰消化酶。第2期,經(jīng)由不同的機(jī)制和途徑發(fā)生胰腺內(nèi)炎癥。第3期,發(fā)生胰腺外炎癥,包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這兩期中,細(xì)胞因子和炎癥因子介導(dǎo)4個重要環(huán)節(jié):(1)炎癥細(xì)胞活化;(2)活化的炎癥細(xì)胞對微循環(huán)的化學(xué)趨化作用;(3)活化的黏附分子使炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮結(jié)合;(4)活化的炎癥細(xì)胞遷移至炎癥區(qū)域。10%～20%患者因不同途徑強(qiáng)化胰腺內(nèi)和胰腺外炎癥而導(dǎo)致所謂的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。發(fā)生SIRS一定程度上預(yù)示多器官衰竭和(或)胰腺壞死。SIRS在相應(yīng)損傷因子存在的條件下，出現(xiàn)下述2項或2項以上即可診斷SIRS。1.體溫>38℃或<36℃。2.心率>90次/分或低血壓（收縮壓<90mmHg，或較基線降低>40mmHg）。3.呼吸急促（>20次/分）或通氣過度（PaCO2<32mmHg)。4.外周血白細(xì)胞計數(shù)大于12×109/L或低于4×109/L，或未成熟白細(xì)胞大于10%，但應(yīng)排除可以引起上述急性異常改變的其他原因。5.臨床分類第一次馬賽會議分類（1963）：急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎第二次馬賽會議分類（1984）：①輕型：無胰腺實質(zhì)壞死，僅有間質(zhì)水腫，胰周脂肪可壞死。可進(jìn)展為重型；②重型：具有胰周和胰內(nèi)脂肪和實質(zhì)壞死、出血，病變呈局灶性或彌漫性。亞特蘭大分類（1992）：急性間質(zhì)性胰腺炎（輕型急性胰腺炎）急性壞死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）6.預(yù)防1.加強(qiáng)對患者的健康教育如合理的膳食、戒酒、規(guī)律的生活、加強(qiáng)鍛煉、保持身心健康；2.重視病因?qū)W研究，對部分發(fā)病原因不明的患者，我們應(yīng)該盡可能尋找原因，加強(qiáng)病因?qū)W診斷，以便采取相應(yīng)防治措施；3.對病因采取適當(dāng)?shù)奶幚?，如膽囊切除、控制血脂等。治療診斷標(biāo)準(zhǔn)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3個特點中的任意2個可診斷AP：

(1)腹痛符合AP特征(急性發(fā)作的、持續(xù)性的、劇烈的上腹痛，常放射到背部)；

(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；

(3)影像學(xué)(超聲、CT或MRI)顯示胰腺腫大、滲出或壞死等胰腺炎改變。鑒別診斷

AP需與以下疾病鑒別：消化性潰瘍急性穿孔；膽石癥和急性膽囊炎；急性腸梗阻；心肌梗死；急性胃腸炎。嚴(yán)重度分級診斷修訂后的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)將AP嚴(yán)重程度分為3級：輕癥AP、中度重癥AP和重癥Ap：(1)輕癥AP：無器官功能衰竭，也無局部或全身并發(fā)癥。通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)。輕癥AP占AP的60％一80％，病死率極低。(2)中度重癥AP：存在局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥?？砂橛卸虝盒云鞴俟δ芩ソ?持續(xù)時間<48h)，中度重癥AP占AP的10％一30％，病死率<5％。(3)重癥AP：伴有持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)時間>48h)。重癥AP占AP的5％～10％，病死率高達(dá)30％～50％。局部并發(fā)癥診斷輕癥AP無局部并發(fā)癥，如出現(xiàn)以下并發(fā)癥至少為中度重癥AP。通常采用增強(qiáng)CT檢查局部并發(fā)癥，超聲也有診斷價值。(1)急性胰周液體積聚：指間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)的胰周積液，無胰腺或胰周壞死的特征。(2)胰腺假性囊腫：通常出現(xiàn)在間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病4周后，由炎性囊壁包裹胰周液體積聚而成。(3)急性壞死性積聚：壞死性胰腺炎出現(xiàn)的數(shù)量不等的液體和壞死組織積聚。(4)包裹性壞死：在壞死性胰腺炎發(fā)病4周后，胰腺和／或胰周壞死組織被炎性壁包裹而成。(5)感染性胰腺壞死。中國急性胰腺炎診治指南（2019·沈陽）局部并發(fā)癥診斷全身并發(fā)癥診斷(1)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥,多發(fā)生于MSAP和SAP。(2)器官功能衰竭：采用改良的Marshall評分(表1)動態(tài)評估呼吸、心血管和腎臟3個系統(tǒng)，這3個系統(tǒng)中任一得分≥2分即可診斷器官功能衰竭：一個器官評分≥2分則定義為器官功能衰竭;器官功能在48h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官衰竭,否則為持續(xù)性器官衰竭(persistentorganfailure,POF);≥2個器官衰竭并持續(xù)48h以上者則為持續(xù)性多器官衰竭(persistentmultipleorganfailure,PMOF)。氧合指數(shù)(Pa02／Fi02)<300mmHg(1mmHg=0．133kPa)可診斷急性呼吸衰竭；血清肌酐>170umol／L可診斷急性腎衰竭；收縮壓<90mmHg且輸液后血壓不升，可診斷急性循環(huán)衰竭(低容量性休克)。(3)膿毒癥:SAP患者若合并膿毒癥(sepsis),病死率升高(50%~80%)。膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主,也可有真菌感染。(4)腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)和腹腔間隔室綜合征(ACS)。(5)胰性腦病(pancreaticencephalopathy,PE):PE是AP的嚴(yán)重全身并發(fā)癥之一,可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等,多發(fā)生于AP早期,但具體機(jī)制不明。中國急性胰腺炎診治指南（2019·沈陽）改良的Marshall評分表注：Pa02／FiO：氧合指數(shù)；任何一個系統(tǒng)的分值≥2分即確定存在器官功能衰竭；既往有慢性腎功能衰竭的患者的評分取決于在腎功能基線水平上進(jìn)一步惡化的程度，在未正式校正的情況下取血清肌酐的基線為≥134p,mol／L或≥1.4mg／dl；未使用正性肌力藥物支持(包括洋地黃苷類和兒茶酚胺類，如地高辛、多巴胺、去甲腎上腺素等)；1mmHg=O．133kPaFiO2=[21+4*氧流量（升/分鐘）]/100（鼻導(dǎo)管、估算）腔內(nèi)壓力(intra-abdominalpressure,IAP)膀胱壓(urinarybladderpressure,UBP)測定是判斷腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominalpressure,IAP)的間接指標(biāo)。IAP持續(xù)或反復(fù)>12mmHg或16cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)定義為IAH。IAH分為四級:Ⅰ級:腹腔內(nèi)壓力12~15mmHg;Ⅱ級16~20mmHg;Ⅲ級21~25mmHg;Ⅳ級>25mmHg。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性UBP>20mmHg(27cmH2O),并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時,就可以診斷ACS。治療細(xì)則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)補(bǔ)液營養(yǎng)支持鎮(zhèn)痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用抗生素應(yīng)用胃腸減壓與通便治療膽源性胰腺炎的治療中重癥胰腺炎治療原則發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù)目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。補(bǔ)液早期液體復(fù)蘇：推薦意見:早期液體復(fù)蘇時推薦采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略,注意輸注液體的晶體與膠體比例,并控制輸液速度。早期液體復(fù)蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足,建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格液)。快速擴(kuò)容：應(yīng)注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體：膠體=2：1),并控制輸液速度(在快速擴(kuò)容階段可達(dá)5~10ml·kg-1·h-1)。復(fù)蘇成功的指標(biāo)包括:尿量>0.5~1ml·kg-1·h-1、平均動脈壓(MAP)>65mmHg、心率<120次/min、BUN<7.14mmol/L(如果BUN>7.14mmol/L,在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%~44%之間。ICU有創(chuàng)檢測指標(biāo)［每搏輸出量變化，中心靜脈壓8~12cmH20(lcmH20=0.098kPa)］。入院后的24~48h,應(yīng)每隔4~6h評估液體需求。在達(dá)到復(fù)蘇指標(biāo)后應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量,并可小劑量應(yīng)用利尿劑避免組織水腫。入院24h內(nèi)需要補(bǔ)充5~10L晶體或者膠體液，才能達(dá)到足夠的體液復(fù)蘇。（實時評估）。營養(yǎng)支持既往認(rèn)為AP需要禁食,避免刺激胰液分泌,使腸道休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質(zhì),低脂或正常脂含量,軟食或普食,但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因,限制了部分AP患者早期進(jìn)食。MSAP和SAP患者通常無法耐受經(jīng)口飲食,需放置胃腸道營養(yǎng)管輸注要素營養(yǎng)物質(zhì),如能量不足,可輔以腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)視病情的嚴(yán)重程度和胃腸道功能的恢復(fù)情況來定,只要患者胃腸動力能夠耐受,建議盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后24~72h)鎮(zhèn)痛急性胰腺炎患者有劇烈的內(nèi)臟疼痛，與胰蛋白酶的激活和組織壞死后炎性介質(zhì)釋放在局部發(fā)揮作用有關(guān)。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶(度冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會收縮Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。必要時可采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點在于迅速緩解疼痛、減少對阿片制劑的依賴性、減少不良反應(yīng)的發(fā)生、預(yù)防腸梗阻特別是低位腸梗阻的發(fā)生。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,也可對抗SIRS,對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌,還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。輕癥AP的抑酸治療應(yīng)短期使用，療程3~7d,長期使用PPI類藥物可導(dǎo)致胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收異常、肺部感染、消化道黏膜病變、骨折等多種風(fēng)險增加。（急性胰腺炎基層診療指南（實踐版-2019））

蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性,還可穩(wěn)定溶酶體膜,改善胰腺微循環(huán),減少AP并發(fā)癥,主張早期足量應(yīng)用。抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用一直存在著爭議,若有胰腺外感染,如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染,應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學(xué)證據(jù)選擇抗菌藥物。近年來研究仍表明,預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用不能降低胰腺壞死感染風(fēng)險,且會增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險,故對于MSAP及SAP患者,不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物,但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死(壞死面積>30~50%)及持續(xù)器官功能衰竭的患者,預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可能有益,仍需進(jìn)一步研究來驗證。中國急性胰腺炎診治指南(2019,沈陽)胃腸減壓與通便治療對有明顯腹脹者應(yīng)釆取胃腸減壓，可用甘油、大黃水或生理鹽水灌腸，口服生大黃、硫酸鎂或乳果糖口服液促進(jìn)排便。中醫(yī)中藥:可用單味中藥（大黃、芒硝），中藥方劑（如清胰湯）。生大黃50g于100ml80水浸泡10~15min，稍冷卻后口服；通便效果不佳者每次加入6~10g芒硝。間隔2~4h重復(fù)服用，控制排便次數(shù)2~4次/d;頻繁嘔吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空腸管注入給藥后夾管2h再減壓;500g芒硝外敷腹部，變濕變硬即更換。膽源性胰腺炎的治療ERCP：AP合并急性膽管炎的患者入院后24h內(nèi)應(yīng)接受ERCP。持續(xù)存在膽道梗阻者72h內(nèi)應(yīng)接受ERCP,如果實驗室或臨床證據(jù)未顯示存在膽