新生兒出血癥

新生兒出血癥

唐桂瓊

5月定義新生兒出血癥即新生兒維生素K缺乏性出血癥，是新生兒較常見(jiàn)的出血性疾病。其發(fā)病是由于體內(nèi)維生素K缺乏，導(dǎo)致維生素K依賴的凝血因子活性低下而導(dǎo)致的出血性疾病。發(fā)病原因本病主要是因?yàn)榫S生素K缺乏所致。維生素K缺乏的原因有：〔1〕由于孕母體內(nèi)維生素K不易通過(guò)胎盤，故血中維生素K水平和肝內(nèi)儲(chǔ)存都較低?！?〕由于母乳中維生素K含量很少，遠(yuǎn)低于配方奶喂養(yǎng)兒，因此母乳喂養(yǎng)兒容易發(fā)生維生素K缺乏?！?〕維生素K的合成需要腸道細(xì)菌的參與，新生兒剛出生時(shí)腸道細(xì)菌很少，因此容易發(fā)生維生素K缺乏。〔4〕慢性腹瀉或因?yàn)槠渌膊】诜股氐男律鷥河捎谀c道正常菌群減少而導(dǎo)致維生素K合成缺乏?！?〕新生兒有肝膽疾病時(shí)影響維生素K的吸收?！?〕母親產(chǎn)前用過(guò)苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、異煙肼等可影響維生素K代謝。臨床表現(xiàn)本病分為早發(fā)型、經(jīng)典型和遲發(fā)型三型，遲發(fā)型也叫晚發(fā)型。下面分別加以介紹。1．早發(fā)型：出血常常發(fā)生在出生24小時(shí)之內(nèi)，出血可輕可重，輕者僅僅表現(xiàn)為皮膚少量出血點(diǎn)、臍帶殘端滲血、頭顱血腫，而嚴(yán)重者可有大量胃腸道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或大便中有鮮血；還可有嚴(yán)重的顱內(nèi)出血、胸腔或腹腔出血。其發(fā)生與母親分娩前用過(guò)影響維生素K代謝的藥物有關(guān)。但是嚴(yán)重的新生兒出血臨床罕見(jiàn)2．經(jīng)典型：出血發(fā)生在生后1~7天，多數(shù)在生后第2~3天發(fā)病?？杀憩F(xiàn)為臍帶殘端滲血、胃腸道出血。胃腸道出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血或者大便中帶血；也可以有皮膚受壓處、穿刺部位的出血、陰道出血、鼻出血和肺出血。多數(shù)患兒出血不多，可自行停止。但是也有少數(shù)患兒出血嚴(yán)重，可有皮膚大片瘀斑和血腫，胃腸道或臍殘端大量出血、腎上腺皮質(zhì)出血而引起休克。顱內(nèi)出血多發(fā)生在早產(chǎn)兒，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，存活者可以遺留腦積水等后遺癥。本型的發(fā)生與單純母乳喂養(yǎng)、腸道菌群紊亂、肝臟發(fā)育不全導(dǎo)致維生素K合成缺乏有關(guān)。3．遲發(fā)型：〔晚發(fā)型〕是指發(fā)生在出生8天后的新生兒出血。多發(fā)生在生后2周至2個(gè)月，多以突發(fā)顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，顱內(nèi)出血可以是硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血，臨床上表現(xiàn)為驚厥，俗稱抽風(fēng)，伴有嘔吐、前囟門隆起等顱內(nèi)壓增高的病癥，還可伴有其他部位出血，例如皮膚、注射部位、胃腸道和粘膜下出血。顱內(nèi)出血量常常較大，壓迫周圍神經(jīng)導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死或?qū)е履X積水。出血嚴(yán)重者常常導(dǎo)致死亡，存活者也常常留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。例如發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)功能障礙、腦癱和癲癇等，給家庭和社會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)。這種病人主要發(fā)生在單純母乳喂養(yǎng)并且出生后沒(méi)有補(bǔ)充過(guò)維生素K的嬰兒。也可以繼發(fā)于有肝膽疾病、慢性腹瀉和長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的嬰兒治療1、對(duì)于已經(jīng)發(fā)生出血的患兒要立即肌肉注射維生素K11~5mg肌注，可以使出血很快停止。2、出血嚴(yán)重合并休克者可以立即輸血或血漿以提高血中的凝血因子水平，糾正低血壓和貧血。3、還可以同時(shí)用凝血酶原復(fù)合物加快止血。如果出血發(fā)生在消化道，應(yīng)該立即禁食，同時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)直至出血停止。護(hù)理措施1、皮下出血護(hù)理皮下出血是由于產(chǎn)道過(guò)度擠壓造成或受擠壓部位出血，出現(xiàn)針尖大小瘀點(diǎn)或瘀斑或血腫。護(hù)理時(shí)需要觀察有無(wú)新的出血點(diǎn)及瘀斑出現(xiàn)，血腫是否增大。靜脈穿刺時(shí)力爭(zhēng)一針見(jiàn)血，有瘀斑時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用75%的酒精冷敷，收縮血管減少滲出。2、顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，是新生兒早期的重要疾病，常見(jiàn)表現(xiàn)有：①意識(shí)形態(tài)改變?nèi)缂と?、過(guò)度興奮或表情冷淡、嗜睡、昏迷等；②眼病癥如凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼震顫等③顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如腦性尖叫、前囪隆起、驚厥等；④呼吸改變?nèi)绾粑隹臁p慢、不規(guī)那么或暫停等；⑤肌張力早期增高以后減低；⑥瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反響差；⑦出現(xiàn)黃疽和貧血。出現(xiàn)上述病癥及時(shí)告知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察病情注意生命體征改變，如意識(shí)形態(tài)、眼病癥、囪門張力、呼吸、肌張力和瞳孔變化。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生時(shí)間、部位，防止漏診。定期測(cè)量頭圍，及時(shí)記錄陽(yáng)性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。保持絕對(duì)靜臥減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保存，減少反復(fù)穿刺，防止頭皮穿刺，以防止加重顱內(nèi)出血。合理用氧根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度。病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停用。合理喂養(yǎng)根據(jù)病情選擇鼻飼喂養(yǎng)，保證熱量供給。準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效。維持體溫穩(wěn)定體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。防止操作后包被松開(kāi)。保持呼吸道通暢改善呼吸功能及時(shí)去除呼吸道分泌物，防止物品壓迫胸部，影響呼吸胃腸道出血護(hù)理密切觀察患兒嘔吐、吐血的次數(shù)及量，如發(fā)現(xiàn)患兒煩躁不安，面色蒼白、肢冷、呼吸增快。要及時(shí)檢測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，如發(fā)生失血性休克前兆，及時(shí)通知醫(yī)生，并做好搶救患兒的準(zhǔn)備，此時(shí)應(yīng)禁食，側(cè)臥位，防止嘔吐物嗆入氣管，發(fā)生窒息及吸入性肺炎臍帶出血護(hù)理檢查臍帶結(jié)扎有無(wú)脫落、松動(dòng)，觀察臍帶滲血的量，發(fā)現(xiàn)扎線松脫，立即重新結(jié)扎，保持臍部清潔枯燥，防止感染。預(yù)防既然新生兒出血癥可以引起嚴(yán)重的不良后果，那么如何防止本病的發(fā)生呢？其實(shí)本病的預(yù)防并不難，新生兒需要在出生時(shí)和生后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充維生素K1，這樣就可以完全杜絕發(fā)生新生兒出血癥。具體給藥方法是在出生時(shí)肌肉注射維生素K11mg或者口服維生素K12mg一次，然后每隔10天同樣劑量口服一次直至3個(gè)月。如果是純母乳喂養(yǎng)的嬰兒建議乳母口服維生素K1〔5mg/天〕以增加乳汁中維生素K1含量。也有研究在分娩前給予孕婦口服維生素K1可以提高臍血中維生素K1的水平，可以預(yù)防新生兒維生素K1缺乏。

謝謝聆聽(tīng)！維生素K1維生素k1屬維生素類藥物，是肝臟合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必須的物質(zhì)。維生素K1注射液是2021版國(guó)家根本藥物目錄品種，主要用于各種維生素K缺乏引起的出血性疾病的治療。2021年12月，國(guó)家食藥局通報(bào)稱維生素K1注射液存過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。貯藏方法常溫，避光貯藏。忌冷凍。藥品性狀本品為黃色至橙黃色透明粘稠的液體。無(wú)臭或幾乎無(wú)臭；遇光易分解。本品在氯仿、乙醚或植物油中易溶，在乙醇中略溶，在水中不溶。本品的折光率為1.525～1.528用法用量1、低凝血酶原血癥：肌內(nèi)或深部皮下注射，每次10mg，每日1－2次，24小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)40mg。2、預(yù)防新生兒出血：可于分娩前12－24小時(shí)給予肌注或緩慢靜注2－5mg。也可在新生兒出生后肌內(nèi)或皮下注射0.5-1mg，8小時(shí)后可重復(fù)。3、本品用于重癥患者靜注時(shí)，給藥速度不應(yīng)超過(guò)1mg/分。4、可用于溴鼠靈引起的慢性中毒。具體用法：〔1〕靜脈注射5亳克/公斤維生素K1，如需要時(shí)重復(fù)2-3次，每次間隔8-12小時(shí)。〔2〕口服5毫克/公斤維生素K1，共10-15天?！?〕輸200毫升的檸檬酸化血液。使用禁忌偶見(jiàn)過(guò)敏反響。靜注過(guò)快，超過(guò)5mg/分，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等，曾有快速靜脈注射致死的報(bào)道。肌注可引起局部紅腫和疼痛。新生兒應(yīng)用本品后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸和溶血性貧血。禁忌癥嚴(yán)重肝臟疾患或肝功不良者禁用。注意事維生素K1制劑/規(guī)格①片劑：5mg。②注射液：10mg/ml。〔1〕有肝功能損傷的患者，本品的療效不明顯，盲目加量可加重肝損傷。〔2〕本品對(duì)肝素引起的出血傾向無(wú)效。外傷出血無(wú)必要使用本品。〔3〕本品用于靜脈注射宜緩慢，給藥速度不應(yīng)超過(guò)1mg/分?！?〕本品應(yīng)防止凍結(jié)，如有油滴析出或分層那么不宜使用，但可在避光條件下加熱至70－80℃，振搖使其自然冷卻，如澄明度正常那么仍可繼續(xù)使用。【兒童用藥】新生兒出血癥：肌肉或皮下注射，每次1mg，8小時(shí)后可重復(fù)給藥。藥理毒理維生素K1藥代動(dòng)力學(xué)肌內(nèi)注射1－2小時(shí)起效，3－6小時(shí)止血效果明顯，12－14小時(shí)后凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。本品在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟和膽汁排出本品為維生素類藥。維生素k是肝臟合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必須的物質(zhì)。維生素k缺乏可引起這些凝血因子合成障礙或異常，臨床可見(jiàn)出血傾向和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)過(guò)敏反響2021年12月26日上午，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第43期藥品不良反響信息通報(bào)，表示維生素K1注射液存在嚴(yán)重過(guò)敏反響，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者要關(guān)注過(guò)敏反響的風(fēng)險(xiǎn)。2004年1月1日至2021年5月31日，國(guó)家藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中有維生素K1注射液嚴(yán)重不良反響/事件報(bào)告893例，其中過(guò)敏性休克328例〔占36.7%〕，嚴(yán)重過(guò)敏反響是維生素K1最為突出的不良反響[。數(shù)據(jù)分析顯示，維生素K1注射液臨床使用中存在一些不合理現(xiàn)象，如超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、不適宜的給藥途徑等，這些不合理使用加大了維生素K1注射液平安風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局建議：醫(yī)務(wù)人員在用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)維生素K1及注射液所含成分過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。在給藥期間應(yīng)對(duì)患者密切觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏病癥，立即停藥并進(jìn)行救治。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握維生素K1注射液的適應(yīng)癥，權(quán)衡患者的治療利弊，謹(jǐn)慎用藥；嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥；選擇合理的給藥途徑，并嚴(yán)格控制給藥速度。此外，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對(duì)說(shuō)明書(shū)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，增加不良反響描述，尤其是嚴(yán)重過(guò)敏反響；加強(qiáng)臨床合理用藥的宣傳，確保產(chǎn)品的平安性信息及時(shí)傳達(dá)給患者和醫(yī)生；實(shí)施主動(dòng)監(jiān)測(cè)，制定