十七章 激素及有關(guān)藥物

第十七章激素及有關(guān)藥物糖皮質(zhì)激素的藥理作用1.抗炎作用2.免疫抑制作用3.抗內(nèi)毒素作用4.抗休克作用5.對血液成分的影響6.中樞作用四抗三多一少第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素1.抗炎作用炎癥是機體對各種刺激（物理、化學(xué)、生物、免疫,感染等）產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，可有多種表現(xiàn)。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，其特點為：

1、對各種原因所致炎癥均有強大的抗炎作用

2、對炎癥的不同階段其抗炎作用的利弊分析對急性炎癥：

利：抑制炎癥的病理反應(yīng)，緩解炎癥的癥狀。弊：降低了機體的防御機能，可導(dǎo)致炎癥的擴散。對慢性炎癥：

利：預(yù)防炎癥后期的粘連和疤痕形成。弊：可延緩傷口的愈合。

2.免疫抑制作用與抗過敏作用抑制淋巴細胞的物質(zhì)代謝,生物合成,干擾抗原引起的淋巴組織分裂增殖阻斷致敏T淋巴細胞所誘發(fā)的單核和巨噬細胞的聚集。抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理誘導(dǎo)淋巴細胞DNA降解(淋巴組織)誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡(CD4CD8雙陽性未成熟淋巴細胞和B淋巴細胞)抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB活性,抑制炎性細胞因子生成3.抗內(nèi)毒素作用細菌內(nèi)毒素可致人體高熱、乏力、食欲減退等中毒癥狀。糖皮質(zhì)激素能提高機體對內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解毒血癥狀。

但是，并不能中和內(nèi)毒素；也不能保護機體免受外毒素的損傷。機理：1、穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)熱原釋放2、降低體溫中樞對內(nèi)熱原的敏感性4.抗休克作用機理：加強心肌收縮力，使心輸出量增多；降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使痙攣血管擴張，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮。與其抗炎、抗內(nèi)毒素、免疫抑制作用有關(guān)。5.對血液成分的影響(三多一少)使白細胞↑，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。使紅細胞↑和血紅蛋白含量↑、血小板及纖維蛋白原濃度↑，凝血時間↓。使淋巴細胞↓。

能影響情緒、行為并能提高CNS的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)神經(jīng)失常和癲癇發(fā)作。6.中樞作用五、臨床應(yīng)用

替代療法：急慢性腎上腺皮質(zhì)機能

減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機能減退癥腎上腺次全切除

嚴重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。自身免疫性疾病及過敏性疾?。?/p>

風濕、類風濕性疾病其他自身免疫性疾病枯草熱、血清熱血管神經(jīng)性水腫過敏性鼻炎、支氣管哮喘過敏性休克等過敏性疾病梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜類風濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗休克治療：－－感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短時、大劑量突擊治療；－－過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素用；－－心源性休克，須結(jié)合病因治療；－－低血容量性休克，補液補電解質(zhì)等效果不佳時，合用超大劑量皮質(zhì)激素呼吸系統(tǒng)疾病

－－支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重腎臟疾?。瓕β阅I炎（腎病型）及腎病綜合征有較好的療效。首選藥物心血管系統(tǒng)疾?。瓏乐匦募」Ｋ?、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、頑固的心力衰竭、重癥中毒性心肌炎、急性非特異性心包炎等

血液?。?/p>

急淋、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等

局部應(yīng)用皮膚?。浩ぱ住裾?，肛門瘙癢等眼部疾?。航Y(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)⑴類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥⑵誘發(fā)或加重感染⑶誘發(fā)或加重消化性潰瘍⑸骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。⑹中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):驚厥、癲癇、精神失常⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥:高血壓和動脈粥樣硬化。⑺對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能低下滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。一進一退五誘發(fā)2.停藥反應(yīng)⑴腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全長時間大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生負反饋抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，自身釋放糖皮質(zhì)激素減少。停藥后數(shù)月才能恢復(fù)。停藥過快，即可出現(xiàn)腎上腺機能不全,危象表現(xiàn)。(惡心,嘔吐,乏力,低血壓,休克)⑵反跳現(xiàn)象

因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。六、禁忌癥⑴腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥⑵抗感染藥物不能控制的細菌、真菌、病毒感染⑶嚴重的精神病、癲癇病⑷活動性、消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后⑸嚴重的高血壓、動脈硬化⑹中度以上的糖尿病⑺骨質(zhì)疏松、骨折、創(chuàng)傷的恢復(fù)期⑻妊娠早期、產(chǎn)褥期⑼角膜潰瘍的早期七、用法及療程

大劑量突擊療法

搶救危重感染各種休克中等劑量中短程療法嚴重感染嚴重變態(tài)反應(yīng)性疾病（剝脫性皮炎等）一般劑量長期療法

用于自身免疫性疾病血液?。◥盒粤馨土觥⒘馨图毎园籽。╊B固性哮喘等4.

小劑量替代療法

用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。5.隔日療法：對某些需長療程治療的慢性疾病，采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨8~10時一次給予。目的：減輕對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制。停用指標:維持量減至基礎(chǔ)需要量,療效差,并發(fā)癥第二節(jié)性激素常用：

人工合成：

甲基睪丸酮(methyltestosterone）

丙酸睪丸酮(testosterone)

苯乙睪丸酮

(testosteronephenylacetate)

一、雄激素及蛋白同化激素

（1）促進男性性器官的形成和第二性

征發(fā)育

（2）抑制促性腺素分泌→抑制FSH分

泌（雌激素↓，精子生成↓）

大劑量對抗雌激素作用

對生殖系統(tǒng)作用

（1）睪丸功能不全，無睪癥或類無睪癥；

（2）功能性子宮出血，主要應(yīng)用其對抗雌激素作用，使子宮及其血管收縮，內(nèi)膜萎縮而出血；

【臨床應(yīng)用】南諾龍（苯丙酸諾龍），司坦唑（康力龍），美雄酮（去氫甲基睪丸酮）等。

同化激素

同化作用：能明顯促進蛋白質(zhì)合成，也能減少蛋白質(zhì)分解。

同化激素：同化作用較好，雄激素作用較弱的睪丸酮衍生物。

（1）蛋白質(zhì)同化或吸收不足，蛋白質(zhì)分解亢進或損失過多。如嚴重燒傷，術(shù)后慢性消耗等。

（2）體育競賽一類違禁藥

【臨床用途】

雌激素1、固醇類：雌二醇（estradiol)

天然：雌酮(estrone)

雌三醇(estriol)

人工合成：炔雌醇(ethinylestradiol)

雌醚，戊酸雌二醇

尼爾雌醇(nylestriol)

2、非固醇類：

己烯雌酚(diethylstilbestrol)

分類二、用途：

1、更年期綜合癥，老年陰道炎，女陰干枯癥用雌激素可抑制促性腺激素分泌。

2、子宮發(fā)育不全，閉經(jīng)，月經(jīng)過少，用雌激素可替代治療，并可＋孕激素3、子宮功能性出血：由于卵巢功能失調(diào)引起的出血，其中有一種是因雌激素水平低，子宮內(nèi)膜出血創(chuàng)面修復(fù)不良面引起出血。雌激素可促進子宮內(nèi)膜生長，而使創(chuàng)面修復(fù)。

4、回乳：部分婦女停止受乳引起乳房

脹痛

5、前列腺肥大，前列腺癌

（1）大劑量雌激素可反潰抑制促性腺

激素分泌→睪丸萎縮→雄激素產(chǎn)生↓

（2）雌激素有對抗雄激素作用

6、絕經(jīng)后五年以上晚期乳癌

7、痤瘡（粉刺）

8、避孕由黃體分泌，妊娠以后由胎盤分泌。黃體酮（孕酮）含量低。臨床應(yīng)用為人工合成品如醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，），炔諾酮等。

三孕激素類藥1、先兆流產(chǎn)與習(xí)慣性流產(chǎn)

2、功能性子宮出血

3、子宮內(nèi)膜腺癌，前列腺肥大或癌癥【用途】

第三節(jié)避孕藥避孕藥

使用避孕藥是計劃生育的一項重要措施。生殖過程是一個復(fù)雜的生理過程，包括精子和卵子的形成與成熟、排卵、受精、著床以及胚胎發(fā)育等多個環(huán)節(jié)，阻斷其中任何一個環(huán)節(jié)都可以達到避孕和終止妊娠的目的。這些環(huán)節(jié)多發(fā)生在女性體內(nèi)，這使女性避孕藥較男性避孕藥發(fā)展為快。與其他藥物比較，避孕藥有下列幾個特點：①應(yīng)用廣，例如女用口服避孕藥在目前全世界有數(shù)千萬人使用；②服藥時間長，可達10年以上；③對于安全度要求特別高；④一般藥物的療效達到70%～80%已算不錯，避孕藥則遠非如此，目前應(yīng)用的避孕藥雖尚未能達到100%的療效，但總要接近99%才算滿意。避孕藥主要抑制排卵的避孕藥（多為雄性激素與孕激素組成的復(fù)方制劑）抗著床避孕藥（大劑量孕激素及其他事后避孕藥）男性避孕藥外用避孕藥

避孕藥 主要抑制排卵的避孕藥

【藥理作用】抑制排卵：現(xiàn)應(yīng)用的女性避孕藥以此類為主。它們由不同類型的雌激素和孕激素類組成。一般認為雌激素通過負反饋機制抑制下丘腦GnRH的釋放，從而減少FSH分泌，使卵泡的生長成熟過程受到抑制，同時孕激素又抑制LH釋放，兩者協(xié)同作用而抑制排卵。如按規(guī)定用藥，用藥期間避孕效果可達99%以上。停藥后，垂體前葉產(chǎn)生和釋放FSH和LH以及卵巢排卵功能都可以很快恢復(fù)。抗著床作用：抑制子宮內(nèi)膜正常增殖，腺體少而內(nèi)膜萎縮，因此不適宜受精卵的著床；使宮頸粘液粘稠度增加，不利于精子進入宮腔。其他：可能影響子宮和輸卵管平滑肌的正?；顒?，改變受精卵在輸卵管的運行速度，以致受精卵不能適時地到達子宮。主要抑制排卵的避孕藥【分類】短效口服避孕藥長效口服避孕藥長效注射避孕藥埋植劑多相片劑主要抑制排卵的避孕藥不良反應(yīng)類早孕反應(yīng)：少數(shù)婦女在用藥初期可出現(xiàn)輕微的類早孕反應(yīng)，如惡心、嘔吐及擇食等。一般堅持用藥2～3個月后可減輕或消失。子宮不規(guī)則出血：較常見于用藥后最初幾個周期中，如出現(xiàn)不規(guī)則出血，可加服炔雌醇。閉經(jīng)：約有1%～2%服藥婦女發(fā)生閉經(jīng)，有不正常月經(jīng)史者較易發(fā)生。如連續(xù)兩個月閉經(jīng)，應(yīng)予停藥。乳汁減少：少數(shù)哺乳婦女乳汁減少。長效口服避孕藥可通過乳汁影響乳兒，使其乳房腫大。凝血功能亢進：國外報道本類藥物可誘發(fā)血栓性靜脈炎、肺栓塞或腦血管栓塞等。國內(nèi)雖尚未見報道，但仍應(yīng)注意。輕度損害肝功能其他：可能出現(xiàn)座瘡、皮膚色素沉著，個別人可能血壓升高。主要抑制排卵的避孕藥【禁忌證及應(yīng)用注意】充血性心力衰竭或有其他水腫傾向者慎用。急慢性肝病及糖尿病需用胰島素治療者不宜用。對長期用藥是否會增加腫瘤發(fā)病率的問題，各家報道不一，但仍應(yīng)注意，如長時用藥過程中出現(xiàn)乳房腫塊，應(yīng)立即停藥。宮頸癌患者禁用?！舅幬锵嗷プ饔谩?/p>

肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速本類避孕藥在肝內(nèi)代謝，影響避孕效果，甚至導(dǎo)致突破性出血?？怪脖茉兴帲ㄌ接H避孕藥）主要使子宮內(nèi)膜發(fā)生各種功能和形態(tài)變化，使之不利于孕卵著床。我國多用大劑量炔諾酮（5mg/次）或甲地孕酮（2mg/片）；此外還研制成一種新型抗著床藥雙炔失碳酯（anorethidranedipropionate，53號抗孕片）。本類藥物主要優(yōu)點是應(yīng)用不受月經(jīng)周期的限制，無論在排卵前、排卵期或排卵后服用，都可影響孕卵著床。男性避孕藥棉酚（gossypol）是棉花根、莖和種子中所含的一種黃色酚類物質(zhì)。其作用部位在睪丸細精管的生精上皮，可使精子數(shù)量減少，直至無精子。停藥后可逐漸恢復(fù)。經(jīng)健康男子試用，每天20mg，連服兩個月即可達節(jié)育標準，有效率達90%以上。不良反應(yīng)有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、心悸及肝功能改變等。服藥者如發(fā)生低血鉀肌無力癥狀，應(yīng)加處理?？梢鸩豢赡嫘跃影l(fā)生障礙。外用避孕藥具有較強殺精作用。孟苯醇醚（menfegol）藥膜放入陰道深部能快速溶解發(fā)揮殺精作用，同時形成粘液，阻礙精子運動。烷苯醇醚（alfenoxynol）可損害精子頂部，破壞精子的膜結(jié)構(gòu)，使精子失去穿透卵子的能力。使用簡便，不影響人體內(nèi)分泌功能。失敗率高。

第四節(jié)

胰島素與口服降血糖藥

糖尿病概述：糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病。是由于胰島素分泌絕對或/和相對不足，引起的以高血糖為特征的一組代謝病。持續(xù)的高血糖會引起多器官的損害、功能異?；蛩ソ?。

糖尿病

Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病胰島β細胞發(fā)生細胞介導(dǎo)的自身免疫性損傷而引起——胰島素絕對缺乏與遺傳因素有關(guān)，胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷——胰島素相對缺乏胰島素依賴型非胰島素依賴型胰島素控制飲食、運動口服降血糖藥胰島素↓蛋白分解

脂肪分解

酮體生成

酮血癥酮尿酸中毒昏迷脫水體重↓(尿氮)口渴多飲高滲性利尿多尿(尿糖)多食血糖

饑餓感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓

胰島素缺乏時的三多一少癥狀＞腎糖閾綜合治療措施：注意飲食體育鍛煉藥物治療胰島素口服降血糖藥

糖尿病的治療：第一節(jié)胰島素（insulin）胰島素為酸性蛋白質(zhì)，胰腺β細胞分泌。臨床制劑：牛、豬胰腺提取。人工合成：利用大腸桿菌經(jīng)重組DNA技術(shù)。

1965年，人工合成胰島素體內(nèi)過程口服無效，注射給藥，皮下注射吸收快。加入堿性蛋白質(zhì)（如精蛋白、珠蛋白），提高其等電點，降低溶解度，使吸收緩慢，再加鋅使之穩(wěn)定，延長一次給藥的作用時間。有速效、中效、長效胰島素制劑之分。胰島素制劑分類及特點分類藥物注射途徑作用時間（h）給藥時間開始高峰維持短效普通胰島素靜脈皮下立即0.5～10.52～425～10急癥時早、中、晚餐前半小時中效低精蛋白鋅胰島素皮下2～48～1218～24早、晚餐前1小時珠蛋白鋅胰島素皮下2～46～1212～18早、晚餐前1小時長效精蛋白鋅胰島素皮下4～616～1824～36早、晚餐前1小時給藥途徑1.皮下注射：胰島素筆、胰島素泵2.靜脈注射：急性并發(fā)癥4.口腔吸入干粉狀胰島素5.肌肉途徑、直腸途徑〔藥理作用〕對代謝的影響：1.糖代謝：利用↑生成↓(加速葡萄糖的氧化和酵解，促進糖原的合成和儲存；促進葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，抑制糖原分解和異?→血糖↓2、脂肪代謝：增加脂肪酸和葡萄糖的轉(zhuǎn)運，促合成，抑分解→游離脂肪酸和酮體↓3、蛋白質(zhì)代謝：增加氨基酸轉(zhuǎn)運，促合成，抑分解

胰島素〔藥理作用〕加快心率，增加心肌收縮力促進鉀離子轉(zhuǎn)運進入細胞，降低血鉀胰島素〔作用機制〕胰島素通過與其受體（Ins-R)結(jié)合而發(fā)揮作用Ins-R由二個a亞單位及二個?亞單位組成的蛋白復(fù)合物，a亞單位在胞外，?亞單位為跨膜蛋白，其胞內(nèi)部分含酪氨酸蛋白激酶。a亞單位為胰島素結(jié)合部位，胰島素與其結(jié)合后迅速引起?亞單位的磷酸化，進一步激活其酪氨酸蛋白激酶，使其他蛋白磷酸化，最終產(chǎn)生生物效應(yīng)。胰島素【臨床應(yīng)用】

1．糖尿?。海?）重型，特別是幼年型

（2）經(jīng)飲食控制或口服降糖藥無效者

（3）伴有合并癥（感染、手術(shù)、妊娠）或并發(fā)癥（酮癥酸中毒）者。

2．糾正C內(nèi)缺鉀或高血鉀癥：

與葡萄糖、氯化鉀合用組成GIK合劑，防治心肌梗塞和心律失常。3．增進食欲：用于重病恢復(fù)期，能刺激胃酸分泌?！九R床應(yīng)用】4．危重病人輔助治療：組成能量合劑（與ATP、CoA）。

1．低血糖反應(yīng)：

注射過量、未按時進餐或運動過度時易發(fā)生，輕者可飲糖水，重者靜注或靜滴葡萄糖液?！静涣挤磻?yīng)】2．過敏反應(yīng)：少數(shù)人出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，甚至過敏性休克，一般可用抗組胺藥，重者可更換制劑或用口服降糖藥?！静涣挤磻?yīng)】3、胰島素抵抗：急性型：每日用量大于200單位時即為急性耐受，可由創(chuàng)傷，感染，手術(shù)，情緒激動所引起，可能與血中具有抗胰島素作用的腎上腺皮質(zhì)激素增加有關(guān)。慢性型：可能與體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體抗體或靶細胞膜上胰島素受體數(shù)目減少有關(guān)。4、脂肪萎縮【不良反應(yīng)】

可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用于輕、中型，不能完全取代胰島素。包括：磺胺脲類雙胍類葡