腸道外營養(yǎng)療法規(guī)范

腸道外營養(yǎng)療法規(guī)范(試為提高腸道外營養(yǎng)治療效果，規(guī)范我院腸道外營養(yǎng)治療程序，在參照國內(nèi)外相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床經(jīng)驗，特制定本方案，供臨床應(yīng)用參考。一、適應(yīng)證(一)腸功能障礙:如短腸綜合征嚴(yán)重小腸疾病放射性腸炎嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺;(二)重癥胰腺炎;(三)高代謝狀態(tài)危重患者:如大手術(shù)圍手術(shù)期面積燒傷多發(fā)性傷等;(四)嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者;(五)重要器官功能不全患者:如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等;(六)大劑量化療、放療或接受骨髓植患者。二、禁忌證(一)胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者;(二)需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng);(三)臨終或不可逆昏迷患者。三、并發(fā)癥(一)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、機械性并發(fā)癥:均與放置中心靜脈導(dǎo)關(guān)。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔，治療并發(fā)癥，從其他靜脈置管。2:主要是導(dǎo)是PN并菌污、1導(dǎo)管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性,則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無菌穿剌插管技術(shù)剌導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出、在超凈臺內(nèi)養(yǎng)液、使用3L天消毒穿剌導(dǎo)管周圍皮膚、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。3、中心靜脈等管拔除意外綜合征。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在接管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當(dāng)感者有脫水癥時應(yīng)避免援管，導(dǎo)管撥出時囑患者屏住呼吸，同時往意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在接管的皮膚切口上，但更避免過度技壓求用力摩嫁頸動脈.切口處兼抗生素軟膏.并嚷患者靜臥30分鐘。(二)代謝性并發(fā)癥1、糖代謝紊:1)高血糖和高滲性昏迷:因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后密切監(jiān)測血糖水平。如發(fā)生高迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水以90l/h的速度輸入以降低血滲透時正規(guī)胰島素以10~20U/h水。2)低血:突然中止PN液的輸入而血胰島素仍于較高水平就極易發(fā)生低血糖故PN液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌應(yīng)利用同一途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止P萄2糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN。2、氨基酸代謝紊亂:以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨液作為氮源，已發(fā)生;3、脂肪代謝紊亂:受PN治療3~6周以上,若N液中不含脂,則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。預(yù)防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸往脂肪乳劑2次;4、電解質(zhì)及微量元素缺乏:施PN時質(zhì)需要量增加不注意及時補充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥,，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應(yīng)每天補充微量元素。(三)肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥PN時易引起膽汁淤積性肝功不全因很中長量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調(diào)整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。(四)胃腸并發(fā)癥長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常能，、障功，導(dǎo)致腸細(xì)菌易位引起腸源性感染在PN液中加入谷氨酰胺能有顯保護(hù)腸道粘膜屏障的作用。四、注意事項(一)營養(yǎng)液配制31、在專門無菌配液室內(nèi)進(jìn)行，配液前配液室的臺、面應(yīng)紫外線照射60mi。2、配液體過程格按照無菌技術(shù)操作;3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，加藥時要注意各種藥物加入順序，設(shè)計最佳操作程序。4、配制完液后用溫水清洗配制臺內(nèi)外，切斷電源。(二)營養(yǎng)液輸注1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥1有無壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管脫;2液時應(yīng)勤作巡視，及時調(diào)節(jié)好輸液速度，使?fàn)I養(yǎng)輸入;3道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導(dǎo)管，防入內(nèi);4導(dǎo)管不應(yīng)作抽血中心靜脈其他用途;5靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管，每天不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。五、質(zhì)量監(jiān)控對接受腸外營養(yǎng)治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營養(yǎng)治療效果，并可及時調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，進(jìn)一步提高腸外營養(yǎng)治療效果。4(一)常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)1、記錄出入:準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量;2、觀察生命體征:注意觀察體溫、脈率及呼吸的變并作記錄;3尿糖和血:尿糖每天測定4次血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測穩(wěn)定后可改為1周2。4度:使用腸外營養(yǎng)治療前d測1為1周2次;5血液常規(guī)檢查每周查2疑感染時隨時急查血細(xì)胞計數(shù)和分類;6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度:查2次;7、血脂濃度:每周或每2周查1。(二)特殊監(jiān)測指標(biāo)1血清滲透:疑有血液高滲情況應(yīng)及時用冰點滲透測定血清滲壓(mmol/L)=2[血清鈉(mmol/L)+血清鉀(mmol/L)]+糖(mmol/L)+血清尿素氮(mmol/);224h量:測定1次24h尿鈉和尿鉀的排出總量應(yīng)注意尿樣是將h尿混勻后再留取尿樣10l送;3膽囊B型超聲波檢查:受PN治療超過2周的患者宜每12用B型超聲波探測膽囊容積膽汁稠度等情況結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系否受損和有無淤情況。(三)養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)51、體:體重改變可反映成人的營養(yǎng)狀況，可測量1~2次;2:蛋白含量的變化，測