第4章-心理障礙的評(píng)估與診斷(定)

精神癥狀：精神病性癥狀(通過(guò)心理評(píng)估確認(rèn)）非精神病性癥狀精神障礙：精神病性障礙（通過(guò)心理診斷確認(rèn)）非精神病性障礙精神病性癥狀幻覺妄想精神病性的興奮、抑制（緊張癥性、顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多、并非由于抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮、顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯）精神病性障礙精神分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙、急性短暫性精神障礙躁狂癥、抑郁癥、雙相障礙急性應(yīng)激障礙判斷精神病與非精神病的臨床常用標(biāo)準(zhǔn)：精神病性癥狀、自知力精神病性障礙：藥物治療為主、心理治療為輔非精神病性障礙：心理治療為主、藥物治療為輔第四章心理障礙的評(píng)估與診斷本章將回答的問題心理評(píng)估與診斷的概念及其差異。心理評(píng)估的要素、內(nèi)容與方法。

心理診斷的概念、演變及常見的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

影響心理診斷準(zhǔn)確性的因素及其可能導(dǎo)致的其他問題。目錄第一節(jié)心理障礙的評(píng)估一、心理評(píng)估與心理診斷二、心理評(píng)估的三要素三、心理評(píng)估的內(nèi)容四、常用的評(píng)估方法第二節(jié)心理障礙的診斷一、為什么要進(jìn)行心理診斷二、心理障礙診斷系統(tǒng)及分類系統(tǒng)的演變?nèi)⒂绊懺\斷準(zhǔn)確性的因素四、診斷可能導(dǎo)致的問題3心理評(píng)估：采用心理學(xué)的方法和工具，對(duì)個(gè)體或群體的心理特點(diǎn)及狀態(tài)進(jìn)行描述、分類、鑒別。評(píng)定內(nèi)容包括被評(píng)估者的心理過(guò)程和個(gè)性心理特征，如思維、記憶、情緒、智力、性格等。心理評(píng)估一般包括評(píng)估者、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估工具三個(gè)基本要件。在心理評(píng)估活動(dòng)中，將涉及個(gè)體的心理活動(dòng)、影響這種心理活動(dòng)出現(xiàn)的背景因素———個(gè)體的人格特點(diǎn)，以及這些個(gè)性心理特征與外部世界的相互作用過(guò)程。心理學(xué)家往往采用臨床訪談、行為評(píng)估、身體檢查、心理測(cè)量，及生理心理評(píng)估等多種方法對(duì)個(gè)體心理的整體進(jìn)行評(píng)價(jià)，以得出更為客觀、真實(shí)的結(jié)論。一、心理評(píng)估與心理診斷心理診斷：運(yùn)用心理學(xué)方法和技術(shù)評(píng)定個(gè)體的心理活動(dòng)的性質(zhì)與水平，并根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷異常心理的程度與性質(zhì)，以作出一個(gè)心理障礙或疾病的診斷。心理診斷是對(duì)可能存在心理問題或障礙的人進(jìn)行判斷、篩查及鑒定的過(guò)程。心理障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程。雖然有診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于人類心理的復(fù)雜性，心理障礙的診斷較軀體疾病的診斷更為困難。診斷標(biāo)準(zhǔn)亦常因診斷環(huán)境與條件的變化而出現(xiàn)偏離，使診斷喪失其客觀性。二者相同之處都采用心理學(xué)的方法與策略收集被評(píng)估者的信息。都力圖準(zhǔn)確把握被評(píng)估者的內(nèi)心世界。二者不同之處目標(biāo)不同：心理評(píng)估的范圍較心理診斷廣，程度可能更深。應(yīng)用范圍稍有差異：心理診斷一般在臨床部門使用，心理評(píng)估一詞更常見于醫(yī)療系統(tǒng)以外。評(píng)估相當(dāng)于把脈，望聞問切的過(guò)程，評(píng)估要有理論依據(jù)，診斷，即根據(jù)各種病理學(xué)知識(shí)、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等，最后做出判斷。治療即開處方。第一節(jié)心理障礙的評(píng)估6二、心理評(píng)估的三要素第一節(jié)心理障礙的評(píng)估7三、心理評(píng)估的內(nèi)容（1）個(gè)體的心理活動(dòng)，特別是疾病發(fā)展過(guò)程中的心理活動(dòng)，包括自我概念、認(rèn)知、情緒、情感等方面現(xiàn)在的或潛在的健康問題。內(nèi)在的心理活動(dòng)是人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的反映過(guò)程，包括認(rèn)知、情感、意志等。（2）個(gè)體的個(gè)性心理特征，尤其是性格。可以使評(píng)估者對(duì)被評(píng)估對(duì)象的心理特征形成印象。對(duì)個(gè)體的心理評(píng)估應(yīng)該涵蓋上述心理活動(dòng)與心理特征，即人的自我概念、認(rèn)知水平、情緒、情感狀態(tài)、能力、氣質(zhì)以及性格。（3）個(gè)體與周圍環(huán)境的相互作用。包括個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境的評(píng)價(jià)，如朋友、家人、工作環(huán)境等方面;個(gè)體一般的交往方式;個(gè)體與他人發(fā)生矛盾時(shí)的處理方式、理解方式、應(yīng)對(duì)方式等。（4）病史資料：現(xiàn)病史、以往病史、家族病史、個(gè)人成長(zhǎng)史第一節(jié)心理障礙的評(píng)估8四、常用的心理評(píng)估方法臨床訪談（最古老、最常用的一種評(píng)估方法）行為評(píng)估（觀察法）心理測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)生理心理測(cè)驗(yàn)-腦成像技術(shù)（CT、MRI、PET、SPECT、fMRI）身體檢查在心理診斷過(guò)程中，需要排除軀體疾病的影響。

（一）.臨床訪談

又稱訪談或晤談（interview），是醫(yī)生或治療師與來(lái)訪者面對(duì)面的直接交談以獲取資料的過(guò)程。通過(guò)收集來(lái)訪者過(guò)去和現(xiàn)在的行為、態(tài)度和情緒，個(gè)體既往病史和現(xiàn)病史等方面資料的專業(yè)過(guò)程，對(duì)來(lái)訪者的情況進(jìn)行評(píng)估。三個(gè)基本目標(biāo)：搜集來(lái)訪者信息或有關(guān)資料；作出評(píng)估或診斷；進(jìn)行幫助或干預(yù)。類型：

精神狀況檢查、結(jié)構(gòu)式的訪談、非結(jié)構(gòu)式的訪談、和半結(jié)構(gòu)式的訪談。

意義：收集個(gè)體的基本生活信息，了解其精神狀況，當(dāng)前問題的資料史，理解其人格發(fā)展歷程，了解其問題的根源，為進(jìn)一步的評(píng)估和診斷做準(zhǔn)備。1、精神狀況檢查在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)患者行為的系統(tǒng)觀察和了解。主要包括如下五個(gè)方面：外表和行為、思維和感知覺、情緒和心境、智力狀況、意識(shí)狀況。精神狀況檢查的意義確定患者的基本精神狀態(tài)，明確癥狀的性質(zhì)與范圍。（智力、意識(shí)、人格、情緒等？屬于哪種？或多種共存？）決定對(duì)病人的哪些行為和狀態(tài)做進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。為診斷做出預(yù)測(cè)。成XX，女，21歲，電子廠質(zhì)檢員，中專文化，未婚。因突發(fā)雙上肢癱瘓一月，伴頭頸痛、胸痛，多方治療無(wú)效，前來(lái)咨詢。精神檢查：意識(shí)清楚，儀態(tài)整潔，由全家六人（父母、表姐夫婦、爺爺奶奶）陪伴步行，雙目環(huán)視四周，神色緊張。當(dāng)患者家屬介紹病情至其發(fā)病表現(xiàn)時(shí)，患者出現(xiàn)痛苦面容。家屬便認(rèn)為會(huì)刺激她而不敢繼續(xù)介紹，醫(yī)生巧妙引導(dǎo)她自己訴說(shuō)病情，其痛苦表情消失，未引出幻覺，言談切題，有點(diǎn)作態(tài)，無(wú)思維及邏輯障礙。情感反應(yīng)及內(nèi)心體驗(yàn)與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，注意力集中，智能正常，定向力完整?；颊哒J(rèn)為其生病是被同事打罵而得，擔(dān)心自己的病治不好了，希望醫(yī)生能給自己治好這個(gè)毛病。

2、結(jié)構(gòu)式的訪談DSM-Ⅳ結(jié)構(gòu)化臨床訪談（SCID）

用途：可用于評(píng)估焦慮障礙、心境障礙、軀體障礙，以及評(píng)估藥物的使用情況和前期接受心理治療的情況。弗蘭克：年輕，嚴(yán)肅，并且焦慮治療師：過(guò)去一個(gè)月中，有何困擾？弗蘭克：我開始面臨很多婚姻問題。我在9個(gè)月前結(jié)婚，但我在家里感到非常緊張，而且我們有很多爭(zhēng)吵。治療師：這是最近的事嗎？弗蘭克：一開始還不算太壞，但最近開始嚴(yán)重。同時(shí)我在工作中也非常緊張，我不能完成我的工作。當(dāng)你在工作中感到緊張時(shí)，與你在家里是同一感覺嗎？非常像。我好像不能集中精力，很多的時(shí)候我聽不明白妻子對(duì)我說(shuō)的話，這讓我妻子非常生氣，然后我們會(huì)大吵一架。在你走神時(shí)，你是否在想些什么？比如工作或其他事情？不知道。我想我只是太擔(dān)心。你發(fā)現(xiàn)擔(dān)心最多的是什么？我擔(dān)心失去工作，因此沒法養(yǎng)活我的家庭。我經(jīng)常感覺自己好像要得什么病——你知道，得病就不能工作了。我害怕自己生病，并因此在工作和婚姻上失敗，讓我父母和她父母說(shuō)我是一個(gè)不該結(jié)婚的傻瓜。你是否意識(shí)到，談話時(shí)每隔一陣你就會(huì)閉一下眼睛?不是每次都能意識(shí)到，但我知道我這樣做。你知不知道這樣做有多久了？不知道，可能一兩年吧。當(dāng)你閉上眼睛時(shí)，是否會(huì)想到什么事情？事實(shí)上我想盡量不想某些事情。這是什么意思？我有一些可怕而且愚蠢的念頭……僅僅談?wù)撨@些都很困難。這些想法很可怕嗎？是的，我不停地想我就要發(fā)作了，我盡量把這些想法逐出我的腦海能不能具體講講你說(shuō)的發(fā)作？嗯，你知道的，就是人暈倒，口吐白沫，舌頭伸出來(lái)，全身顫抖，就像人們說(shuō)的癲癇發(fā)作。而且你在盡量讓自己不去想這些？噢，我盡一切努力使這些想法盡快離開我的腦海。我看你閉上眼睛時(shí)腿在動(dòng)，這也是其中的一部分嗎？是的，我發(fā)現(xiàn)突然動(dòng)一下腿，而且努力禱告一會(huì)兒，那些想法就消失了?！x自Nelson&Barlow，1981布萊恩：20歲治療師：什么問題？弗蘭克：我是個(gè)同性戀者。治療師：你是同性戀者？弗蘭克：是的，我希望自己正常。有誰(shuí)相當(dāng)同性戀者？治療師：你有同性戀的朋友或戀人嗎？弗蘭克：沒有，我不去接觸他們。治療師：你多時(shí)間會(huì)進(jìn)行一次同性戀行為？弗蘭克：還沒有，但我是同性戀者不是什么秘密，我想我遲早會(huì)開始同性戀。治療師：你心里有什么特別的人嗎？是不是你很喜歡什么人？弗蘭克：沒有，但有人喜歡我，我從他們看我的樣子可以看出來(lái)。治療師：從他們看你的樣子？弗蘭克：對(duì)，他們的眼神。治療師：有沒有人真的接近你，或同你說(shuō)關(guān)于你是同性戀的事？弗蘭克：不，不是對(duì)我，他們不敢。但我知道他們?cè)诒澈笳務(wù)撐?。治療師：你怎么知道？弗蘭克：有時(shí)候那些人在隔壁聊天，他們唯一會(huì)說(shuō)的事情就是我是個(gè)同性戀。（Nelson&Barlow，1981）3、半結(jié)構(gòu)式的訪談了解來(lái)訪者的個(gè)人生活史。通常使用半結(jié)構(gòu)式的訪談。既依據(jù)訪談提綱，又帶有開放性。個(gè)人生活史的內(nèi)容生育史職業(yè)經(jīng)歷家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況健康狀態(tài)婚戀狀況學(xué)習(xí)經(jīng)歷遺傳病史等個(gè)案：生活史成XX，女，21歲，電子廠質(zhì)檢員，中專文化，未婚。獨(dú)生子女，幼年生長(zhǎng)發(fā)育良好。8歲入學(xué)，成績(jī)一般，4歲時(shí)父母來(lái)深工作后與爺爺奶奶居住，對(duì)其特別嬌慣，上小學(xué)二年級(jí)才到深圳與父母同住，與父母關(guān)系一般，認(rèn)為與父母談不來(lái)，但特別掛念遠(yuǎn)在老家的爺爺奶奶。病前個(gè)性內(nèi)向、不愛說(shuō)話，謹(jǐn)慎、認(rèn)真、執(zhí)著，有時(shí)候會(huì)跟自己較勁，尤其容易生氣后悶在心里不說(shuō)，看電影電視愛哭。兩系三代無(wú)精神疾病史。

（二）行為評(píng)估（觀察法）是借助于會(huì)談或觀察等來(lái)收集個(gè)體在具體情景中的具體行為資料從而解釋和評(píng)估其心理問題的方法。在特定的情境中按照規(guī)定的程序，系統(tǒng)觀察個(gè)體的想法、感受和行為，對(duì)來(lái)訪者的問題進(jìn)行評(píng)定的方法。分為自評(píng)、他評(píng)前者如：抑郁自評(píng)(SDS)、焦慮自評(píng)（SAS）、驚恐發(fā)作自我監(jiān)測(cè)等后者如：精神病狀態(tài)及嚴(yán)重程度的評(píng)定，如簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）、陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)、躁狂量表(BRMS)行為評(píng)估的階段和方法行為評(píng)估的三個(gè)階段：（1）對(duì)需觀察的行為下操作性定義（2）確定問題行為的先前事件以及問題行為的后繼事件（3）確定為題型為的獲益情況

行為評(píng)估的方法去病人家、工作場(chǎng)所中角色扮演觀察的常識(shí)正式觀察&非正式觀察自我觀察的技巧（檢查清單）“反應(yīng)性”現(xiàn)象優(yōu)點(diǎn)：對(duì)象：除了用于正常的成人之外，還可用于語(yǔ)言能力不發(fā)達(dá)或不能報(bào)告自己行為的研究對(duì)象，如幼兒、聾啞人、有智力障礙者、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者、精神病人等。地域范圍大（診所、家中、學(xué)校、工作場(chǎng)所、游戲場(chǎng)所等）觀察者：醫(yī)生本人或患者本人、家長(zhǎng)、老師等。

（三）心理測(cè)驗(yàn)依據(jù)一定的心理學(xué)理論，以心理測(cè)驗(yàn)作為工具對(duì)人的行為進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程。常用的測(cè)驗(yàn)包括投射測(cè)驗(yàn)、人格測(cè)驗(yàn)、智力測(cè)驗(yàn)以及神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)等。投射測(cè)驗(yàn)人格測(cè)驗(yàn)智力測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)生理心理測(cè)驗(yàn)投射測(cè)驗(yàn)

投射技術(shù)（projectivetechniques）是一種對(duì)行為的潛意識(shí)或隱藏的內(nèi)容尤為敏感的工具；投射技術(shù)的根本特點(diǎn)在于它能喚起被試的內(nèi)心世界或人格過(guò)程的不同表現(xiàn)形式。特點(diǎn)①刺激性質(zhì)不明確，允許被試自由發(fā)揮；②被試的回答不受限制，不需要一致的反應(yīng)；③反應(yīng)本身具有多維性，解釋者的分析是整體的，針對(duì)獨(dú)特的個(gè)體。主要類型羅夏墨跡測(cè)驗(yàn)（RorschachInkblotTest）主題統(tǒng)覺測(cè)驗(yàn)（ThematicApperceptionTest,簡(jiǎn)稱TAT）人格測(cè)驗(yàn)人格量表明尼蘇達(dá)多相人格量表（MMPI）智力測(cè)試斯坦?！燃{測(cè)試（IQ=MA/CA）韋氏智力測(cè)試（成年、兒童、學(xué)前及小學(xué)）臨床評(píng)定量表適應(yīng)行為量表兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表（姚樹橋、龔耀先）精神癥狀評(píng)定量表90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)本德—格式塔測(cè)驗(yàn)本頓視覺保持測(cè)驗(yàn)威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)漢語(yǔ)測(cè)評(píng)方法HR神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)Luria-Nebraska神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)生理心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量腦電活動(dòng)的變化、大腦左右半球活動(dòng)水平的差異性、內(nèi)分泌系統(tǒng)某些激素的分泌水平差異、心率(HR)、血壓、皮膚導(dǎo)電量(SCL)、呼吸頻率、血流量、肌肉緊張度(EMG)等方面的變化。當(dāng)人們處于焦慮、敵意、抑郁、多動(dòng)等不良精神狀態(tài)時(shí)，上述的某些方面較正常情況下往往有顯著的變化，故可以視其為支持某些心理異?，F(xiàn)象的生理基礎(chǔ)。腦成像技術(shù)（CT、MRI、PET、SPECT、fMRI）CT(CAT)計(jì)算機(jī)斷層掃描、MRI核磁共振成像、PET正電子發(fā)射成像、SPECT單光子放射計(jì)算機(jī)成像、fMRI功能性核磁共振成像（四）、身體檢查疾病服藥中毒第二節(jié)心理障礙的診斷無(wú)論是研究還是干預(yù)，都要求目的明確、方向正確。沒有明確的歸類，研究結(jié)論無(wú)法得出，即使得出也是必不可信。因此，確定問題的性質(zhì)和概念是研究和干預(yù)的前提，診斷也就應(yīng)運(yùn)