急危重患者的識(shí)別與診斷思維-高景利

急危重癥

識(shí)別與診斷思維開(kāi)灤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科高景利

醫(yī)生，守護(hù)生命的哨兵！醫(yī)院是沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)輕、急、重、危，病譜廣泛，混雜不一，變幻莫測(cè)急危重癥突發(fā)性快速性致命性隱匿性

我們的首要任務(wù)?評(píng)估、甄別最危及生命….病情緊急、瀕危，需要盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳鐾嬖诤粑⒀h(huán)、神經(jīng)、肝、腎、凝血等多系統(tǒng)功能衰竭急危重癥的含義急危重癥的含義急：真急？假急？真急有無(wú)危險(xiǎn)？原因？急：不一定危，但往往急里隱藏著?；颊咧饔^感覺(jué)；醫(yī)者客觀表現(xiàn)重：不危不急；危急；危而不急急危重癥的含義危：危及生命；危及臟器功能可逆或不可逆現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)病人能否感受到（醫(yī)學(xué)常識(shí)）醫(yī)生能否認(rèn)識(shí)到（經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心）危：不一定表現(xiàn)為急或重處理一定要急急危重癥的含義男性，25歲，突發(fā)左下腹持續(xù)劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射，伴排尿困難——左輸尿管結(jié)石——急而不危，風(fēng)險(xiǎn)不大急危重癥的含義男性，35歲，一周前突發(fā)左側(cè)胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)，心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。未進(jìn)一步診治，回家途中突發(fā)胸悶、大汗——AMI——危而不急（醫(yī)生視而不見(jiàn)），風(fēng)險(xiǎn)巨大急危重癥的含義男性，65歲，間斷胸痛半天，自行緩解。心電圖：急性心肌梗死。病人因癥狀緩解拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說(shuō)服收心內(nèi)科，但是，2小時(shí)后死亡——AMI——危而不急（病人主觀感覺(jué)不到），風(fēng)險(xiǎn)巨大急危重癥的含義女性，21歲，白血病M4，未化療，重癥肺炎。欠費(fèi)出院未結(jié)帳，滯留搶救室。家屬簽字拒絕檢查及轉(zhuǎn)他院，要求做一般對(duì)癥處理，對(duì)預(yù)后有清楚認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生無(wú)要求?！６患保ㄡt(yī)生、家屬對(duì)預(yù)后達(dá)成一致認(rèn)識(shí)），風(fēng)險(xiǎn)不大急危重癥的含義女性，27歲，孕27周。常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，血壓測(cè)不到。送急診擴(kuò)容后血壓恢復(fù)正常，但腹痛不緩解，煩躁不安。入院確診，手術(shù)后卻植物狀態(tài)——主動(dòng)脈夾層——既危且急，風(fēng)險(xiǎn)巨大急危重癥嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類選分級(jí)（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急危重癥嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類選分級(jí)（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（Resuscitation）——瀕臨死亡急危重癥嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類選分級(jí)（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級(jí)（emergency）——現(xiàn)實(shí)危重癥急危重癥嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類選分級(jí)（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級(jí)（emergency）——現(xiàn)實(shí)危重癥Ⅲ級(jí)（urgent）——潛在危重癥急危重癥嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類選分級(jí)（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級(jí)（emergency）——現(xiàn)實(shí)危重癥Ⅲ級(jí)（urgent）——潛在危重癥Ⅳ級(jí)（semiurgent）——風(fēng)險(xiǎn)危重癥急危重癥嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類選分級(jí)（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級(jí)（emergency）——現(xiàn)實(shí)危重癥Ⅲ級(jí)（urgent）——潛在危重癥Ⅳ級(jí)（semiurgent）——風(fēng)險(xiǎn)危重癥Ⅴ級(jí)（nonurgent）——急而不危危重癥急危重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ級(jí)（Resuscitation）——瀕臨死亡病人面臨死亡的危險(xiǎn)或呼吸心跳已經(jīng)停止，需采取強(qiáng)力措施搶救病人的生命

醫(yī)生必須立即（0分鐘）接診病人急危重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅱ級(jí)（emergency）——現(xiàn)實(shí)危重癥病人生命體征不平穩(wěn)，有現(xiàn)實(shí)生命危險(xiǎn)，若不立即處理，可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命醫(yī)生必須在15分鐘內(nèi)接診病人急危重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅲ級(jí)（urgent）——潛在危重癥病人有潛在生命危險(xiǎn)，但生命體征平穩(wěn)，如若未及時(shí)干預(yù)、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和去除疾病因素，原有癥狀可能加重或出現(xiàn)新的危及生命的情況醫(yī)生應(yīng)在30分鐘內(nèi)接診病人急危重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅳ級(jí)（semiurgent）——風(fēng)險(xiǎn)危重癥病人情況與年齡相關(guān)，年齡是病情危重的獨(dú)立因素，有潛在惡化可能，多種疾病風(fēng)險(xiǎn)并存，易被忽視醫(yī)生診治病人的時(shí)間在60分鐘之內(nèi)急危重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅴ級(jí)（nonurgent）——急而不危危重癥病人可能急性發(fā)作，但病情并不緊急；或慢性發(fā)作，無(wú)證據(jù)顯示可能惡化的傾向，可能延遲處理或指派病人到其他地方就診醫(yī)生處理病人的時(shí)間在120分鐘之內(nèi)

處理：先瞄準(zhǔn)？先開(kāi)槍？順向思維：先瞄準(zhǔn)！一般情況逆向思維：先開(kāi)槍！危及生命急危重癥，救命優(yōu)先！治病救人救人治病急危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：猝死、呼吸心跳驟停、休克、大咯血、高血壓危象、AMI、惡性心律失常、手術(shù)大出血等急危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：猝死、呼吸心跳驟停、休克、大咯血、高血壓危象、AMI、惡性心律失常、手術(shù)大出血等時(shí)間就是生命美國(guó)心臟協(xié)會(huì)CPR(2010)3秒后----頭暈18秒后----腦缺氧30秒后----昏迷60秒后----腦細(xì)胞開(kāi)始死亡6分鐘后----全部腦細(xì)胞死亡

不可逆損害呼吸心跳停止CPR強(qiáng)調(diào)“早”3秒后----頭暈18秒后----腦缺氧30秒后----昏迷60秒后----腦細(xì)胞開(kāi)始死亡6分鐘后----全部腦細(xì)胞死亡

不可逆損害呼吸心跳停止CPR強(qiáng)調(diào)“早”爭(zhēng)分

奪秒大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能50%被救活4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活超過(guò)6分鐘存活率僅4%超過(guò)10分鐘存活率幾乎為0救命的黃金時(shí)刻黃金4分鐘成人高級(jí)生命支持流程

婦產(chǎn)科猝死性疾病婦科腫瘤圍術(shù)期血栓性栓塞人流術(shù)并發(fā)癥，心-腦綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤致肺、腦轉(zhuǎn)移或血管栓塞介入時(shí)瘤栓致肺、心、腦栓塞婦科內(nèi)鏡診治并發(fā)癥，膨?qū)m相關(guān)過(guò)敏、水中毒低血容量休克，異位妊娠破裂、腹腔大出血等孕產(chǎn)婦常見(jiàn)猝死原因，羊水栓塞、妊娠合并心臟病、子癇、重度子癇前期、肺栓塞、圍生期心肌病、產(chǎn)前/產(chǎn)后出血的低血容量休克等急危重癥特點(diǎn)之二以常見(jiàn)癥狀起病病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭女，62歲腹痛、嘔吐2天PE：神清，HR110bpm，雙肺（-）呼吸稍促，腹脹，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？病例PE：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，

HR152bpm，氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹，膀胱內(nèi)壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)血：AMS2162U/L，Cr406umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.19，PCO27.6KPa，PO27.1KPa

，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，膈肌顯著上抬6小時(shí)后病情加重!!

診斷

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血代謝性酸中毒急性重癥胰腺炎急危重癥特點(diǎn)之三病情危重，起病多樣性（急/不急）癥狀不典型，容易漏診病例：腹腰痛、少尿表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層病例：無(wú)胸痛的急性心肌梗死男，60歲，高血壓病史10余年突發(fā)腹痛2小時(shí)患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛原因待查？病例MRI檢查：胸、腹主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分支動(dòng)脈閉塞腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時(shí)咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈腸麻痹乃至壞死和腎梗死主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫:喉返神經(jīng)聲帶麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征氣管呼吸困難男，58歲上腹痛伴惡心3小時(shí)診斷為“胃炎”用藥回家后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂回院復(fù)診ECG示：急性下壁心肌梗死病例經(jīng)驗(yàn)不足，首診未做ECG除典型癥狀外，更應(yīng)了解不典型癥狀年齡＞45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意咽喉部疼痛/不適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無(wú)力、大汗AMI不典型臨床表現(xiàn)如何練就火眼金睛？在最短時(shí)間內(nèi)，識(shí)別！致命性？非致命性？輕？重？急？緩？危？經(jīng)驗(yàn)積累，多科協(xié)作常見(jiàn)病、少見(jiàn)病

既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無(wú)尿如何分析？

1.樹(shù)立全局觀、整體觀

既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無(wú)尿如何分析？

1.樹(shù)立全局觀、整體觀腎前性：容量不足。休克、心衰…腎性：實(shí)質(zhì)損害。腎小球管、腎破裂…腎后性：尿路梗阻。狹窄、結(jié)石、尿潴留…2.透過(guò)表象，看清深層本質(zhì)病例患者，男，32歲，工人惡心、嘔吐伴四肢麻木乏力2天既往有類似病史，服“咸藥水”后好轉(zhuǎn)查電解質(zhì)擬診“顱內(nèi)感染”