肺結(jié)核的影像診斷

肺結(jié)核的影像診斷流行病學(xué)病原學(xué)臨床表現(xiàn)病理學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷結(jié)核分枝洞型、細(xì)菌毒力、徑：飛沫、咳嗽危險(xiǎn)因素：老齡、營(yíng)養(yǎng)、HI每年感染名正常人東南亞非洲占絕大多數(shù)歐美較少美國(guó)拿大最低。發(fā)生于外裔我國(guó)疫情年年發(fā)病萬例左右全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)構(gòu)萬西部地區(qū)肺結(jié)率明顯高于全國(guó)平均水平。近十年來我國(guó)的結(jié)核病疫情呈下降趨勢(shì)?？蔁o癥狀輕度或中重度干咳全身癥狀：發(fā)熱疲乏體重下降夜汗排痰性咳嗽吸入分枝桿菌巨噬細(xì)胞吞噬增殖殺滅細(xì)胞。巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞上皮樣細(xì)胞聚集肉芽腫形成中央?yún)^(qū)干酪樣壞死初始病灶稱為岡氏病灶治愈纖維鈣化灶中心區(qū)可有細(xì)菌長(zhǎng)期存活（淋淋巴結(jié)的病變過程與肺實(shí)質(zhì)相癥發(fā)應(yīng)更明顯致淋巴結(jié)腫大。原發(fā)肺結(jié)核血行播散較常見但很少引起粟粒樣病變。繼發(fā)性肺結(jié)核肺尖、上葉后段、下葉背段與氧分壓較高而淋巴引流受損有關(guān)與原發(fā)性肺TB不同繼發(fā)性肺TB炎癥及壞死范圍廣病變可與氣道相通空洞形成氣道內(nèi)播散累及全肺。血行播散粟粒型TB。繼發(fā)性肺TB的病原菌可以是原發(fā)肺TB的細(xì)菌復(fù)活也可以是外源性再感染。原發(fā)病灶：呈斑片狀實(shí)變?cè)羁奢^大致相鄰含氣肺組織實(shí)變。治愈后為成熟纖維組織所替代進(jìn)一步伴發(fā)壞死組織營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。淋巴結(jié)腫大：病原菌播散致淋巴結(jié)炎。兩者合并存在稱為原發(fā)綜合征。兒童最常見近年來成人發(fā)病率增加。兒童：以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)可見于患者呈單側(cè)肺門區(qū)或氣管旁區(qū)。肺組織實(shí)變?cè)钜娪诮课粺o特異性。成人：可見肺組織實(shí)變?cè)钶^少患者可見淋巴結(jié)腫大（?？梢娦啬で环e液（兒童成人）單側(cè)常為肺結(jié)核原發(fā)病灶側(cè)。積液明顯時(shí)肺內(nèi)病變顯示不清。男性歲原發(fā)性肺結(jié)核肺實(shí)變及淋巴結(jié)腫大。平片示：左上肺及左下肺肺實(shí)變其內(nèi)可見“支氣管征（箭。左肺尖區(qū)軟組織影增寬提示胸膜腔積液。右上肺區(qū)肺實(shí)質(zhì)透光度下降小結(jié)節(jié)病灶。增強(qiáng)ＣＴ示左肺肺實(shí)變及支氣管含氣征（箭）同時(shí)可見隆突下腫大淋巴結(jié)（左側(cè)胸膜腔積液右肺也可見狀密度增高影。女性歲原發(fā)性肺結(jié)核。胸片示縱隔右側(cè)軟組織影增厚密度較均勻?？v隔增強(qiáng)ＣＴ示氣管旁腫大淋巴結(jié)。注意增大淋巴結(jié)中央低密度邊緣呈強(qiáng)化的環(huán)（箭）為原發(fā)性肺結(jié)核特征性改變。繼發(fā)性肺結(jié)核局灶性、斑片狀不均質(zhì)實(shí)變?cè)罘渭馍先~后段或下葉背段。邊緣不清的結(jié)節(jié)樣病灶及索條狀密度增高影（纖維結(jié)節(jié)型肺結(jié)核。空洞形成少數(shù)可見液氣平面影。病變沿支氣管播散。女性歲繼發(fā)性肺結(jié)核。胸片示右上肺局灶性肺實(shí)質(zhì)透光度下降,ＣＴ示右上肺氣管隆突水平大小不等結(jié)節(jié)灶呈簇狀分布。其中一個(gè)結(jié)節(jié)可見空洞?？梢姌溲空髋詺q繼發(fā)性肺結(jié)核。ＣＴ冠狀位示右上肺典型“樹芽征”男性歲繼發(fā)性肺結(jié)核。胸片示大面積的簇狀小結(jié)節(jié)灶右上肺肺段性肺實(shí)變左側(cè)胸膜腔積液男性歲繼發(fā)性肺結(jié)核。右肺空洞（箭）和非空洞性實(shí)變?cè)顦溲空鳎^）和不同大小的結(jié)節(jié)（彎箭后復(fù)查雙肺病變程度較前加重注洞性?。┠行詺q繼發(fā)性肺結(jié)核。大血管層面示病變程度加重。右肺空洞（箭）和非空洞性實(shí)變?cè)顦溲空鳎^）和不同大小的結(jié)節(jié)灶箭）男性歲繼發(fā)結(jié)核。病理證實(shí)肺膿腫含黃色奶酪樣壞死物質(zhì)（箭）結(jié)節(jié)以及樹枝樣分布的小結(jié)節(jié)（箭頭分枝樣病變提示為氣道病變男性歲繼發(fā)性肺結(jié)核。病理示邊界相對(duì)清晰的結(jié)節(jié)灶及其相鄰小支氣管（箭）放大圖示肉牙中壞死物（Ｎ周圍見上細(xì)胞及多核巨細(xì)（箭）男性歲多重耐藥空洞型肺結(jié)核。胸片示雙肺結(jié)節(jié)病灶及空洞形成（箭）主動(dòng)脈弓水平ＣＴ平掃示樹小葉中央型結(jié)（彎箭男歲多重耐藥空洞結(jié)核。右肺上葉切除術(shù)后病理大體標(biāo)本示空洞（直箭）鈣化（箭頭）和非鈣化性小結(jié)節(jié)（彎箭。繼發(fā)性肺結(jié)核部分患者表現(xiàn)為結(jié)核瘤圓形或卵圓形病變邊緣清晰直徑厘米。組織學(xué)表現(xiàn)為中心區(qū)干酪樣物質(zhì)周圍為上皮樣組織多核巨細(xì)、不等量原組織。多見于上葉為單發(fā)多發(fā)。周圍可見衛(wèi)星灶。女性歲結(jié)核瘤。胸片示右下肺野邊界不清小結(jié)節(jié)。ＣＴ示外基底段厘米大小結(jié)節(jié)灶ＰＥＴ示該病灶為高代謝灶（最大ＦＤＰ標(biāo)準(zhǔn)攝取值為）女性歲。病理切片示結(jié)核瘤（箭）其內(nèi)含有干酪樣壞死物質(zhì)（Ｎ）病理高倍鏡下肉芽腫內(nèi)含上皮樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)和多核巨細(xì)（箭繼發(fā)性肺結(jié)核肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大不于。胸膜腔積液見于患者。一般認(rèn)為胸膜腔積液為肺實(shí)質(zhì)病變所致但臨床上常常只表現(xiàn)為胸膜腔積液?？赡転榭斩雌屏岩鸾Y(jié)核性水腫偶爾可見現(xiàn)支氣管胸膜腔瘺表現(xiàn)為液氣平面征。男性歲結(jié)核性胸膜炎及肺結(jié)核。胸片可見左肺中野小結(jié)節(jié)樣高密度（前左側(cè)胸膜腔積（箭頭。ＣＴ掃描示左肺上葉樹芽征（箭）及左腔積液。繼發(fā)性肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核可發(fā)生在原發(fā)性肺結(jié)核也可發(fā)生在繼發(fā)性肺結(jié)核每病灶可看做一個(gè)小肉芽腫。女性歲粟粒性肺結(jié)核。胸片可見雙肺彌漫分布多發(fā)毫米小結(jié)節(jié)（粟粒樣病變）ＣＴ證實(shí)雙肺彌漫分布多發(fā)毫米小結(jié)（粟粒樣病變男性歲慢性白血病患者伴粟粒性肺結(jié)核。ＣＴ示雙肺隨機(jī)分布小結(jié)節(jié)灶注意小葉間隔增厚。電視胸腔鏡手術(shù)（ＶＡＴＳ）活檢標(biāo)本示沿肺泡壁（箭）和小葉間隔（箭頭）生長(zhǎng)的小結(jié)節(jié)灶。肺結(jié)核的并發(fā)癥和后遺性改變肺實(shí)質(zhì)及氣道：ARDS、廣泛肺毀支氣管狹窄。女性歲肺結(jié)核大片狀肺實(shí)變繼發(fā)肺囊性病變。胸片示雙肺廣泛肺透光度下降右肺較左肺明顯?？菇Y(jié)核治療三周后復(fù)查胸片右肺病變較前減輕但右上肺野出現(xiàn)囊性病變（箭）左肺上野病變較重。女性歲肺結(jié)核大片狀肺實(shí)變繼發(fā)肺囊性病變。CT檢查示右肺上葉廣泛肺囊性病變雙肺上葉及左肺下葉背段肺實(shí)變?cè)俣拢茫允居曳紊先~條索樣及小樣密度增高影。四周后復(fù)查示囊性病變程度減輕但發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫。女性歲支氣管內(nèi)膜結(jié)核系列追蹤復(fù)查評(píng)估。初次胸片示右肺上葉瘢痕樣病灶體積縮小雙肺下葉斑片狀透光度下（箭Ｔ掃描示右主支氣管管幾乎完全閉管壁增。ＣＴ掃描示氣管遠(yuǎn)段管腔狹窄和管壁增厚（箭）右肺上葉結(jié)節(jié)病灶。女性歲支氣管內(nèi)膜結(jié)核系列追蹤復(fù)查評(píng)估。最大密度投影示氣管下管腔狹窄及右主支氣管腔閉塞。ＶＲ圖示氣管下段管腔狹窄及右主支氣管腔閉塞?？菇Y(jié)核治療月后行左主支氣管成形術(shù)ＶＲ圖示氣管遠(yuǎn)段（箭）和右主支氣管（箭頭）管腔變窄壁。氣道結(jié)核纖維化期肺結(jié)核的并發(fā)癥和后遺性改變血管：肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈炎支氣管動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤Rassmussen動(dòng)脈瘤縱隔：食管縱隔瘺食管支縮窄性心包炎胸膜結(jié)核性胸膜炎積膿自潰性膿胸纖維胸氣胸支氣管胸膜腔瘺。胸壁：結(jié)核性骨髓炎軟骨炎脊柱炎自潰性膿胸男性歲慢性毀損性肺結(jié)核Rasmussen動(dòng)脈瘤。增強(qiáng)ＣＴ掃描示中間段支氣管水平層面左肺下葉背段實(shí)變?cè)顑?nèi)動(dòng)脈瘤造影劑充填（箭。也可見縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)（箭頭）非選擇性左肺動(dòng)脈造影示左肺動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤造影劑充填。男性歲結(jié)核性縮窄性心包炎。胸片示心影增大雙側(cè)胸膜腔積液。增強(qiáng)CT。強(qiáng)CT掃描示心包積液和雙側(cè)胸膜腔積液。可觀察到顯著強(qiáng)化并增厚的心包影（箭。女性歲結(jié)核性膿胸。胸片示右肺下野斑片狀密度增高影（箭。增強(qiáng)CT示右側(cè)胸膜腔局灶性包裹積液（箭。肋骨下、胸膜外組織內(nèi)可觀察到軟組織密度灶（箭頭。緊接的下一個(gè)層面增強(qiáng)CT示右側(cè)胸壁（箭頭）和胸膜外肋骨下組織內(nèi)液體聚集（箭）男性歲結(jié)核性脊柱炎。胸片示雙肺不對(duì)稱性結(jié)節(jié)灶和條索影。右側(cè)脊柱旁線向外側(cè)移位（箭）增強(qiáng)CT及ＭＲＩ示胸椎椎體骨質(zhì)破壞脊柱旁可、密度不均勻和軟組織密度灶?？捎^察到軟組織異常密度（箭突入內(nèi)并壓迫脊（箭頭。影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核兒童：淋巴結(jié)腫大（、肺實(shí)變?cè)睿?、）繼發(fā)性肺結(jié)核局灶性或斑片狀不均質(zhì)肺實(shí)變?cè)罹W(wǎng)點(diǎn)狀密度增高影位胸T與平片相比較CT、質(zhì)量是降低漏診率的有效措施。男性歲肺結(jié)核多發(fā)小結(jié)節(jié)融合以及樹芽征。CT定位像示右肺上野邊緣不清局灶性密度增高（箭）CT描示肺實(shí)質(zhì)病樹芽征樣病灶融合而成活動(dòng)性肺結(jié)核。核磁共振在肺部疾病診斷中的應(yīng)用主要在以下幾方面：肺血管性病變肺灌注成像肺通氣量MR呼吸機(jī)制及肺的運(yùn)動(dòng)肺實(shí)質(zhì)病變縱隔內(nèi)病變ＭＲＩ在識(shí)別肺部病病變的形態(tài)變化時(shí)與ＣＴ可以相媲美在組織特征分別方面甚至優(yōu)于ＣＴ基于病變的信號(hào)特點(diǎn)ＭＲＩ可以將滲出性與纖維性病變（ＷＩ低信號(hào)灶）別。HT肺實(shí)變?cè)畎榭斩葱纬葿掃I干酪樣壞死灶空洞液氣平面和胸膜腔性歲肺結(jié)核男性歲肺結(jié)核。HRCT顯示支氣管播散伴支氣管周圍模糊影的肺間質(zhì)改變平掃M(jìn)RI顯示相同征像。HCT顯示伴支氣管周圍模糊影的肺間質(zhì)改變B掃I顯示相同征像男性歲肺結(jié)核男性歲。HCT顯示伴支氣管周圍模糊影的肺間質(zhì)改變B掃I顯示相同征像同時(shí)巴結(jié)干酪樣病變積液顯示清晰。男性歲肺結(jié)核。HCT顯示肺實(shí)變?cè)頑平掃M(jìn)RI可顯示實(shí)變?cè)顑?nèi)的液性壞死較為輕微的游離性胸膜腔積液和高信號(hào)的縱隔淋巴結(jié)。男性歲肺結(jié)核。AHRT顯示空洞性浸潤(rùn)病灶。B平掃M(jìn)RI可顯示相同征像同時(shí)顯示的游離性胸膜腔積液和高信號(hào)的縱隔淋巴結(jié)。男性歲肺結(jié)核AHRCT縱隔氣管前腫大淋巴結(jié)BMRI平掃縱隔淋巴結(jié)及其內(nèi)部干酪樣壞死肺葉或肺段結(jié)核性肺炎細(xì)菌性肺炎淋巴瘤肺癌肺轉(zhuǎn)移肺外惡性腫瘤結(jié)節(jié)淋巴瘤轉(zhuǎn)移中央小葉結(jié)節(jié)和樹芽征感染性支氣管炎非結(jié)核性分枝桿菌感染彌漫性支氣管周圍炎粟粒型肺結(jié)核粟粒樣霉菌感染粟粒樣轉(zhuǎn)移女性歲肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎男性歲肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎女性歲小葉性肺炎女性歲急性白血病患者小葉性肺炎粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。男性歲直腸腺癌肺轉(zhuǎn)移含鈣化點(diǎn)。男性歲活檢證實(shí)為結(jié)腸腺癌肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移。全肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶雙下肺可見間隔線。T細(xì)胞淋巴瘤外周肺組織受累參考書籍