經(jīng)典課件《困難氣道的評(píng)估及處理》

困難氣道的評(píng)估及處理氣道的重要性沒(méi)有安全的氣道就沒(méi)有生命的保障每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難每位麻醉醫(yī)生都有可能面臨困難氣道處理不當(dāng)?shù)奈：昂蠊骞芗奥樽硎?，手術(shù)延期。反復(fù)插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。上述情況嚴(yán)重的話，可造成或進(jìn)一步加重呼吸道梗阻。如出現(xiàn)既不能插入導(dǎo)管，又不能有效經(jīng)面罩通氣的兩難局面（CVCI,cannotventilateandcannotintubate)，情況會(huì)變得緊急而危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致窒息死亡。發(fā)生率0.01～2.0/10000，死亡率50-75%，插管操作不當(dāng)或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%每位麻醉醫(yī)生都應(yīng)是氣道管理專家困難氣道的定義困難氣道(difficultairway)是指可能對(duì)麻醉后維護(hù)氣道通暢及氣管插管造成困難的各種臨床情況。包括以下情況面罩給氧困難：麻醉前SpO2>90%的病人，麻醉醫(yī)生如無(wú)他人幫助，用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO2>90%。在正壓面罩通氣過(guò)程中，麻醉醫(yī)生如果無(wú)他人幫助，不可能防止和糾正通氣不足。直接喉鏡氣管內(nèi)插管困難：受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管無(wú)法看到聲門的任何部分試插3次以上方獲成功或超過(guò)10分鐘才獲成功。●Difficultairway醫(yī)生的陷阱3%～18%根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于處理氣道困難專題小組的研究，認(rèn)為了解氣道病史和體檢，對(duì)病人和器材兩方面預(yù)先作好準(zhǔn)備，對(duì)困難氣道處理可能有良好效果。麻醉前氣道評(píng)估了解氣道病史，以發(fā)現(xiàn)那些可能會(huì)導(dǎo)致氣道處理困難的內(nèi)科、外科及麻醉的因素。有否手術(shù)、放療或外傷史，有否氣道管理困難史。病理原因：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可使頸部活動(dòng)度受限；腫瘤可能阻塞呼吸道或使氣管移位；病態(tài)肥胖引起的梗阻性睡眠呼吸暫停病史；因生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的肢端肥大癥，可有舌、會(huì)厭過(guò)度肥大；以及其他先天性異常如小頜畸形綜合征等。體格檢查：面部特征（解剖原因）：不能張口、頦退縮（小頦癥）、門齒外突、巨舌、高喉頭、短粗頸、頸椎活動(dòng)受限、無(wú)牙、病態(tài)肥胖、已愈合的氣管造口等。鼻腔通氣度及鼻中隔偏移程度，對(duì)經(jīng)鼻腔插管者特別重要。張口度：最大張口時(shí)上下門齒間的距離。正常為3.5-5.6cm（約3指），平均4.5cm，<3cm應(yīng)注意。常見(jiàn)原因：顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮、頜面部腫瘤、先天性小頜癥、小頜伴小口畸形等。頸部后仰度，仰臥位下作最大限度仰頸，上門齒前端至枕骨粗隆的連線與身體縱軸線相交的角度，正常值>90°，若<80°，頸部活動(dòng)受限，可能插管困難；甲頦間距，指頸部完全伸展是甲狀軟骨切跡至頦凸的距離，正常>6.5cm，若<6cm，則不能經(jīng)喉鏡插管；下頜骨的水平長(zhǎng)度（從下頜角至頦凸）正常>9cm，若<9cm，插管困難發(fā)生率很高。常見(jiàn)原因：頸椎炎癥、脫位、骨折、固定術(shù)后、頸前巨大腫瘤、斑痕攣縮、頸粗短、頸背脂肪過(guò)多等。Mallampatis試驗(yàn)：將氣道分成四類。其中Ⅰ類、Ⅱ類插管無(wú)困難，除非頭后仰受限；Ⅳ類和部分Ⅲ類插管有困難。氣管嚴(yán)重受壓：頸前巨大腫瘤、血腫、縱隔腫瘤等。WILSON綜合評(píng)定：見(jiàn)表，總分>5分，75%有氣道處理困難，假陽(yáng)性率12%；總分≥4分可有42%病人陽(yáng)性，假陽(yáng)性率僅0.8%。

評(píng)分0分1分2分體重（kg）<9090-110>110頭頸屈伸最大活動(dòng)度>90°±10°<90°下頜活動(dòng)度（cm）IG*≥5<5<5Slux**>0=0<0下頜退縮，上門齒增長(zhǎng)程度正常中度重度*最大齒間距，**下門齒超越上門齒最大向前移動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括喉鏡檢查頸胸部X線檢查、CT肺功能檢查其他四、麻醉前基本準(zhǔn)備根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于處理氣道困難的實(shí)踐指南，麻醉前必須預(yù)先做好人員和器材兩方面準(zhǔn)備。人員準(zhǔn)備告知病人及手術(shù)醫(yī)生可能發(fā)生的特殊情況和處理方法。保證操作時(shí)至少有一個(gè)助手在場(chǎng)。器材準(zhǔn)備建議必須具備以下設(shè)備：各種型號(hào)的喉鏡片。兩種以上型號(hào)的氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管引導(dǎo)物（例如：實(shí)心或空心的半硬管芯，可供噴射通氣、照明用）、插管鉗、通氣道。纖維光導(dǎo)插管器材。逆行插管器材。至少一個(gè)適用于非外科急診的氣道通氣裝置，如氣管內(nèi)噴射通氣機(jī)、空心噴射通氣管芯、喉罩(laryngealmaskairway)、食管氣管雙用導(dǎo)管（esophageal-trachealcombitube）。用于緊急建立氣道通路的設(shè)備（如環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)）。呼出氣CO2監(jiān)測(cè)儀。各種喉鏡片

氣管插管所需器械口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線口咽通氣道鼻咽通氣道laryngealmaskairwayLMA

TheLMAisanadjunctiveairwaythatconsistsofatubewithacuffedmask-likeprojectionatdistalend.喉罩（LMA

laryngealmaskairway）主要用于以下幾種情況：作為一般病人麻醉手術(shù)期間的通氣道使用；在氣管插管困難和特殊病例中使用；在急救復(fù)蘇中作為緊急通氣道使用。喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意識(shí)消失、下頜松弛、咳嗽反射消失），否則可能增加插入困難和誘發(fā)咳嗽反應(yīng)或喉痙攣。其缺點(diǎn)是對(duì)上呼吸道反流、嘔吐無(wú)防止誤吸作用，另外可有漏氣和會(huì)厭移位所至的呼吸道梗阻。喉罩通氣后判斷氣道通暢的標(biāo)準(zhǔn)是：沒(méi)有額外的氣流聲出現(xiàn)；儲(chǔ)氣囊有正常的膨縮；胸腹無(wú)反常的呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。Esophageal-TrachealCombitubeA=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombit