健康評估之心臟評估

心臟評估

統(tǒng)領(lǐng)全局----要點點撥

路看風(fēng)云----綜合評判

浪里淘沙----基本知識

沙里淘金

----基本理論

一展身手

----試題測試環(huán)境要求：

安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)。被評估者的準(zhǔn)備：

臥位或坐位,充分暴露胸部。評估內(nèi)容及順序：視：心前區(qū)外形，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動。觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感。叩：心濁音界。聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。統(tǒng)領(lǐng)全局-----要點點撥1．心前區(qū)外形

心前區(qū)平坦,雙側(cè)胸廓對稱：正常人心前區(qū)隆起：先心病或兒童期患風(fēng)心病伴右心室增大者。心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液時。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

(一)視診

肋骨局部改變?yōu)閮嚎萍膊∷?肋間隆起多由成人疾病所致,伴有心尖搏動的異常。點金棒

2．心尖搏動

(1)位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。肥胖或女性乳房垂懸時不易看見。

(一)視診點金棒

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

(一)視診2．心尖搏動(2)心尖搏動的改變：主要表現(xiàn)在位置、強(qiáng)弱和范圍。1)位置的變化：生理情況下：矮胖體……心尖搏動向外上方移位可達(dá)第4肋間；瘦長體……心尖搏動向下移位可達(dá)第6肋間；仰臥位……心尖搏動稍上移；左側(cè)臥位……心尖搏動可左移2～3cm；右側(cè)臥位……心尖搏動可右移1.0～2.5cm。點金棒

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

2．心尖搏動病理情況下：左心室增大……心尖搏動向左下移位；右心室增大……心尖搏動向左移位；結(jié)合心相對濁音界來區(qū)別左右心室增大。一側(cè)胸腔積液或氣胸……心尖搏動移向健側(cè)；一側(cè)肺不張或胸膜粘連……心尖搏動移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤……心尖搏動向上移位。

(一)視診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

2．心尖搏動

2)心尖搏動強(qiáng)弱和范圍變化：

生理情況下：肥胖、女性乳房或肋間隙變窄時……心尖搏動弱，搏動范圍?。?/p>

消瘦或肋間隙增寬……心尖搏動強(qiáng)，范圍大

病理情況下：心肌炎、心肌梗死……心尖搏動減弱心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或肺氣腫……心尖搏動減弱或消失

左心室增大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱和貧血……心尖搏動增強(qiáng)（呈抬舉性），范圍大于直徑2cm。

(一)視診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識3．心前區(qū)異常搏動

右心室肥大……胸骨左緣第3—4肋間心尖搏動肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動脈瘤……劍突下搏動

(一)視診

心尖搏動的位置、強(qiáng)弱、范圍的改變：常因體型、體位、心臟疾病、胸部疾病、腹部疾病而發(fā)生改變。點金棒

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識觸診是為了進(jìn)一步證實視診所見，還能發(fā)現(xiàn)視診未能查覺的體征。檢查方法：通常以全手掌、手掌尺側(cè)或2～4指腹觸診。(二)觸診點金棒可按心臟瓣膜聽診的順序觸診。檢查內(nèi)容：1．心前區(qū)搏動確定心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍，觸診較視診更準(zhǔn)確。

２１

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識左心室肥大時,觸診時呈抬舉樣搏動(無心衰時)，為左心室肥大的可靠體征。

2．震顫:是用手觸診時感覺到的一種細(xì)微振動，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。見于心臟瓣膜狹窄等。

3．心包摩擦感是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動感,見于心包膜炎癥。以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。當(dāng)心包滲液增多時，摩擦感消失。

把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺心臟跳動中的變化→抬舉樣搏動、震顫、心包摩擦感。(二)觸診點金棒

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對濁音。心相對濁音界反映的是心臟的實際大小(圖)(三)叩診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識⒉叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。被評估者取坐位時,評估者板指與肋間垂直。被評者仰臥位時,評估者板指與肋間平行。(三)叩診⒈叩診方法：指指叩診法。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識2、正常心臟相對濁音界

右(cm)肋間左(cm)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左鎖骨中線距前正中線8.0～10cm。(三)叩診

胸骨(前正中線)中線與左鎖骨中線的間距起參考作用。成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8.0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋間,左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5-1.Ocm處。點金棒

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。(1)心臟因素：左心室增大點金棒(三)叩診

心濁音界向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點。除形狀像草原上常穿的靴子樣，還好比一個向左下方生長的草莓。4、濁音界改變的臨床意義

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識靴型心

心臟順鐘向轉(zhuǎn)位:從腳向上看---順鐘向,向左向后旋轉(zhuǎn)。點金棒

心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。心臟因素1)、左心室增大(靴型心)，見于主動脈瓣關(guān)閉不全。2)、右心室增大：心濁音界向左擴(kuò)大但不向下,顯著增大時,心濁音界向左右擴(kuò)大。(三)叩診4、濁音界改變的臨床意義

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識4)、左心房與肺動脈擴(kuò)大：

心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。見于二尖瓣狹窄。45點金棒

依據(jù)水往低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣,臥位時上下一樣寬呈直筒瓶。4、濁音界改變的臨床意義35)、心包積液：

心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而改變。

3)、雙心室增大：

心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大呈普大型心。(三)叩診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(2)心外因素：

大量胸腔積液和氣胸……心界叩不出，健側(cè)心界向外移位肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，如與心濁音界重疊……心濁音界叩不出肺氣腫……心濁音界縮小或叩不出腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位……心界擴(kuò)大4、濁音界改變的臨床意義(三)叩診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

對疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取右側(cè)臥位；對疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者,宜囑患者取上半身前傾坐位；（四）、心臟聽診

聽診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。點金棒

二尖瓣區(qū)和主動脈瓣第二聽診區(qū)是最常用的聽診區(qū)。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(一)心臟瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)。傳統(tǒng)的心瓣膜聽診區(qū)為…四個瓣膜五個區(qū)。（四）、心臟聽診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(二)聽診順序

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)點金棒逆鐘向聽一圈,養(yǎng)成習(xí)慣后不容易遺漏。（四）、心臟聽診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識(三)聽診內(nèi)容1.心率：是指每分鐘心搏數(shù)。正常成人心率范圍為60～100次／min，3歲以下兒童多在100次／min以上，老年人偏慢。成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，稱竇性心動過速。心率低于60次／min稱竇性心動過緩。點金棒（四）、心臟聽診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識2.心律：指心臟搏動的節(jié)律。正常人心跳節(jié)律整齊。

聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。

1)期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳。聽診特點為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。

（四）、心臟聽診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識2)心房顫動：是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特點為：①心室律完全不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；③室率大于脈率(脈搏短絀)。絕對不規(guī)則----沒有規(guī)律。

3.正常心音：正常心音有四個，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、S2、S3、和S4。通常只能聽到S1和S2，兒童和青少年期也可聽到S3,S4一般不易聽到,如聽到多數(shù)為病理性。(1)第一心音:標(biāo)志著心室收縮期的開始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動脈瓣開放產(chǎn)生振動所引起)。（四）、心臟聽診

第一心音為關(guān)后門(二尖瓣和三尖瓣)的聲音。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

(2)第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開始，也由四種成份組成(主要由主、肺動脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開放產(chǎn)生振動,以及血流在主、肺動脈內(nèi)突然減速所引起)。（四）、心臟聽診3.正常心音：第二心音的為關(guān)前門(主動脈瓣和肺動脈瓣)的聲音。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

正確的區(qū)分了S1和S2之后，才能判定心臟收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期。（四）、心臟聽診

(3)第三心音出現(xiàn)在心室快速充盈期之末(即舒張早期)，距第二心音之后0.12～0.18s，其產(chǎn)生與心室快速充盈末血流沖動室壁產(chǎn)生振動有關(guān)。(4)第一心音與第二心音的比較3.正常心音：

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識

第一心音第二心音音調(diào)較低較高強(qiáng)度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時間較長，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動關(guān)系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)聽診部位心尖部最清晰心底部最清晰產(chǎn)生機(jī)理標(biāo)志意義心室收縮心室舒張間隔時間收縮期時間短舒張期時間長

與心音強(qiáng)弱有關(guān)的因素：心臟因素----心室肌收縮力、心室充盈情況、瓣膜彈性、活動性及位置高低有關(guān)。心外因素----胸壁厚度、肺含氣量多少等。S1強(qiáng)度的改變主要反映二尖瓣的病變。(1)心音強(qiáng)度改變：S1增強(qiáng)見于：①二尖瓣狹窄(瓣膜尚未鈣化僵硬)……由于左心室充盈減少，于舒張期二尖瓣位置較低，收縮時間亦相應(yīng)縮短。②高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)……由于心動過速及心室收縮力增強(qiáng)所致。S1減弱見于：①二尖瓣關(guān)閉不全……由于左室過度充盈，二尖瓣位置較高，活動幅度減小所致；②心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭……系由于心肌收縮力減弱使S1低鈍所致。S1強(qiáng)弱不等……心房顫動、室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。（四）、心臟聽診4.心音改變及其臨床義：

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識第二心音改變：①主動脈內(nèi)壓增高……A2增強(qiáng)，可帶有高調(diào)金屬撞擊音，主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。②肺動脈內(nèi)壓增高……P2增強(qiáng)，主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭、肺心病。③主動脈內(nèi)壓降低……A2減弱，主要見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等。④肺動脈內(nèi)壓降低……P2減弱，主要見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全等。（四）、心臟聽診4.心音改變及其臨床義：

高循環(huán)阻力、高血流、高血壓→半月瓣關(guān)閉有力→振動大→聲音響;低循環(huán)阻力、低血流、低血壓→半月瓣關(guān)閉障礙→振動小→聲音弱。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識S1、S2同時改變：①S1、S2同時增強(qiáng)……見于心臟活動增強(qiáng)時，如勞動、情緒波動、貧血等。②S1、S2同時減弱……見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損，左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫或休克等循環(huán)衰竭時。4.心音改變及其臨床義：

同時增強(qiáng)主要見于心外因素;同時減弱既可以見于心外因素，更多的見于心臟因素。（四）、心臟聽診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識2)心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有低鈍特征而與第二心音相似，且多有心率增快，致收縮期與舒張期幾乎相等，聽診有如鐘擺的"dido聲”，稱鐘擺律，又因此音酷似胎心音，又稱胎心律，為急性心肌梗死和重癥心肌炎的重要體征。點金棒（四）、心臟聽診4.心音改變及其臨床義：兩個聲音都一樣,聽起來就像舊擺鐘。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識3)心音分裂：聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個心音的現(xiàn)象稱為心音分裂。S2分裂：(肺動脈瓣狹關(guān)閉與于主動脈瓣關(guān)閉不同步)①生理分裂：見于正常人，于深吸氣末可聞及。（四）、心臟聽診4.心音改變及其臨床義：

心臟收縮時→二尖瓣和三尖瓣幾乎是同時關(guān)閉→構(gòu)成S1,心臟舒張時→主動脈瓣和肺動脈瓣幾乎也是同時關(guān)閉→構(gòu)成S2。

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識②病理分裂：二尖瓣關(guān)閉不全(主動脈瓣關(guān)閉提前)；肺動脈瓣狹窄(肺動脈瓣狹關(guān)閉遲于主動脈瓣)；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄(主動脈瓣狹關(guān)閉遲于肺動脈瓣---逆分裂)；房間隔缺損(肺動脈瓣狹關(guān)閉遲于主動脈瓣--固定分裂)；室間隔缺損(主動脈瓣關(guān)閉提前)等先天性心血管病。(5)額外心音：為在S1、S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音，與心臟雜音不同。最常見:舒張早期額外心音，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的Sl、S2組成三音律，當(dāng)心率＞100次／min時，聽診似馬奔跑的蹄聲，故又稱舒張早期奔馬律。聽診特點：S2之后，音調(diào)較低，強(qiáng)度弱，以心尖部及呼氣末聽診最明顯。（四）、心臟聽診4.心音改變及其臨床義：

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識聽到似草原上狂馬奔跑的蹄聲→就應(yīng)想到心臟累到了極點(嚴(yán)重左心衰發(fā)生了)。5.心臟雜音

心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音和額外心音以外,在心臟收縮和舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。其特點是持續(xù)時間較長，強(qiáng)度、頻率不同，可與心音完全分開或連續(xù)，甚至完全掩蓋正常心音。

（四）、心臟聽診

聽診觸診

叩診

視診浪里淘沙-----基本知識沙里淘金-----基本理論

正常血流呈層流（就像平靜的河水流動一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時產(chǎn)生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。1、雜音產(chǎn)生的機(jī)制沙里淘金-----基本理論①血流加速(＞72cm／s時)：②瓣膜口、大血管通道狹窄：③瓣膜口關(guān)閉不全：④異常血流通道：⑤心腔內(nèi)有漂浮物：⑥大血管瘤樣擴(kuò)張：2、雜音產(chǎn)生的原因

血液在心臟和血管里流動、就像河水在河里流動,只要出現(xiàn)打破河水平靜流動的因素時,就會出現(xiàn)異常聲音。

最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。

時期：發(fā)生在第一心音和第二心音之間的雜音稱收縮期雜音；發(fā)生在第二心音與下一次心搏的第一心音之間的雜音稱舒張期雜音；連續(xù)出現(xiàn)在收縮期雜音和舒張期的雜音稱連續(xù)性雜音。

性質(zhì)：雜音的性質(zhì)常以吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂音樣等來形容。按音調(diào)高低又可進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。

強(qiáng)度：一般來說狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)。收縮期雜音強(qiáng)度通常采用Levine6級分級法(表一)。記錄方法為3／6級雜音。沙里淘金-----基本理論3、雜音聽診要點表（一）雜音強(qiáng)度分級級別聽診特點1微弱、安靜環(huán)境下須仔細(xì)聽診才能聽到2較易聽到，不太響亮3明顯雜音，較響亮4雜音響亮5很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁即聽不到6雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到雜音的傳導(dǎo)：雜音沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。沙里淘金-----基本理論3、雜音聽診要點

表（二）心臟雜音聽診部位及其雜音傳導(dǎo)

病變時期最響部位傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全

SM心尖部左腋下、左肩胛下區(qū)主動脈瓣關(guān)閉不全

DM主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨下端、心尖部主動脈瓣狹窄

SM主動脈瓣區(qū)頸部、胸骨上窩肺動脈瓣關(guān)閉不全DM肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第3肋間二尖瓣狹窄DM局限于心尖部肺動脈瓣狹窄SM局限于胸骨左緣第2肋間室間隔缺損SM局限于胸骨左緣第3、4肋間沙里淘金-----基本理論3、雜音聽診要點①體位：改變體位可使某些雜音的強(qiáng)度發(fā)生變化

左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯前傾坐位：主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯仰臥位：二、三尖瓣、肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)。由臥位或下蹲位到迅速站立，則可使上述雜音減弱。②呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，影響雜音的強(qiáng)度。深吸氣：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心發(fā)生的雜音增強(qiáng)；深呼氣：心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)；吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作：左、右心發(fā)生的雜音減弱。③運動：運動時心率加快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。沙里淘金-----基本理論

4、雜音與體位、運動、呼吸的關(guān)系收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性(見于發(fā)熱等)，聽診特點：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣，一般在2／6級以下)、相對性(因左心室擴(kuò)張)，聽診特點：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣)；

器質(zhì)性(主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全)，聽診特點：3／6級以上、粗糙、收縮期吹風(fēng)樣雜音,可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，呼氣及左側(cè)臥位時明顯。三尖瓣區(qū)：右心室擴(kuò)大所致的相對性三尖瓣關(guān)閉不全引起，極少數(shù)為器質(zhì)性。路看風(fēng)云-----綜合評判雜音的臨床評估

主動脈瓣區(qū)：主動脈瓣狹，聽診特點：性質(zhì)粗糙，噴射樣或吹風(fēng)樣，常伴震顫及A2減弱，多向頸部傳導(dǎo)。

肺動脈瓣區(qū)：以功能性多見，常見于健康兒童和青少年。肺動脈高壓時，可致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生相對性雜音。

胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損時，聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴震顫。路看風(fēng)云-----綜合