皮質(zhì)激素22-PPT幻燈片

提要激素的簡述激素的不良反應(yīng)合理應(yīng)用激素減少不良反應(yīng)1腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素性激素2糖皮質(zhì)激素正常人體每天激素的分泌量約20mg具有24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高。

3糖皮質(zhì)激素激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，幾乎沒有哪一個臨床醫(yī)生不熟悉激素的用法。其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片”。6糖皮質(zhì)激素臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象非常泛濫，尤其是風(fēng)濕科的病人，不僅給病人身體造成了損害，也給社會帶來了負(fù)擔(dān)。這里從激素的副反應(yīng)、如何選擇激素種類和如何給藥等幾個方面，來討論合理使用激素的問題。7激素的不良反應(yīng)

腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常

8腎上腺皮質(zhì)功能的損害臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因：長期大量用藥使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞?腎上腺皮質(zhì)功能的損害醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。

10糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)源性庫欣綜合征

誘發(fā)或加重感染

誘發(fā)或加劇消化道潰瘍出血高血壓、充血性心力衰竭等高脂血癥

肌無力肌肉萎縮等

青光眼、白內(nèi)障

行為與精神異常兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育

局部應(yīng)用不良反應(yīng)11

腎上腺皮質(zhì)功能的損害醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。這種反應(yīng)的強度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。12腎上腺皮質(zhì)功能的損害醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

短療程者可快速減藥長療程者需緩慢減藥（先減后撤）13激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常

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骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松是激素治療，尤其是長療程激素治療的主要副作用之一。但常常被臨床醫(yī)生忽視，不少病人發(fā)生了骨折才被重視，但已為時過晚。15骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折

美國風(fēng)濕病學(xué)會建議

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療原則強的松大于5mg/d

＞3個月改變生活方式，減少危險因素使用活性維生素D并補充鈣劑；必要時使用雙磷酸鹽。16

激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常17

對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響抑制生長發(fā)育骨骺、軟骨的增殖受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制18激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常19誘發(fā)和加重感染潑尼松<10mg/d對感染威脅不大潑尼松＞15mg/d可使結(jié)核菌素試驗出現(xiàn)“假陰性”美國胸科學(xué)會要求，對于激素劑量潑尼松＞15mg/d者，如果結(jié)核菌素試驗（＋＋），需要用異煙肼治療1年。20

MP沖擊治療一般來說，由于MP沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。21誘發(fā)和加重感染對于沒有感染跡象的病人，不要預(yù)防性使用抗生素，因為抗生素不能預(yù)防免疫抑制者的感染。在沒有預(yù)防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時抗生素效果多很好。若預(yù)防性使用二線或三線抗生素，非但不能起到預(yù)防的作用，反而使感染的菌種復(fù)雜化。22激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常23誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一主要與劑量有關(guān)減弱消化道黏膜屏障作用24

誘發(fā)和加重潰瘍多數(shù)情況下，小劑量激素對胃腸粘膜影響不大。中等劑量以上者需要注意胃腸粘膜病變。沖擊治療需要常規(guī)用胃腸粘膜保護性藥物：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無疑是雪上加霜。常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射H2受體阻滯劑。25激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常26激素的不良反應(yīng)行為與精神異常激素減量鎮(zhèn)靜、抗精神病治療27

選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松（生物半衰期6-12h）中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍（生物半衰期12-36h）長效激素：地塞米松、倍他米松（生物半衰期48-72h）

28選用哪一種激素？長效激素：抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。29

選用哪一種激素？中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。

30選用哪一種激素？短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。31中效激素如何科學(xué)地運用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜0~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。32合理使用激素減少ADR當(dāng)一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服激素，或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。33合理使用激素減少ADR但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會需要反復(fù)使用激素者，例如支氣管哮喘等。對于這些長療程的激素使用者，或可能反復(fù)使用激素者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。

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合理使用激素減少ADR如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。如果計劃較長時間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素

35合理使用激素減少ADR將兩日的劑量合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張在治療初期應(yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。36合理使用激素減少ADR自身免疫性疾病主要是選用中效激素，不應(yīng)該選用長效激素，更不應(yīng)該使用“超長效”激素！37合理使用激素減少ADR臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素,其中最常用的是潑尼松。肝功能嚴(yán)重受損害者,則需選用潑尼松龍38合理使用激素減少ADR自身免疫性疾病需要靜脈注射激素,則選用甲基潑尼松龍,而不是地塞米松39合理使用激素減少ADR▲長效激素不適宜于長療程的用藥,只可作為臨時性用藥；▲短效激素主要作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療；▲臨床上治療自身免夜性疾病主要是選用中效激素；40激素用法（按指南用藥）吸