ICU常見抗生素及臨床應(yīng)用

ICU常見抗生素及

臨床應(yīng)用ICU2021/3/29星期一1臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物2021/3/29星期一2青霉素G主要使用在鏈球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥2021/3/29星期一3青霉素復(fù)合制劑半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，例如：氨芐西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大作用低附加損害治療中重度感染的首選藥物2021/3/29星期一4抗假單胞菌青霉素對(duì)假單胞菌有明顯抗菌活性，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌、陽性菌也有良好作用阿洛西林美洛西林哌拉西林2021/3/29星期一5一代頭孢菌素對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶，頭孢硫咪，頭孢克羅2021/3/29星期一6二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅，頭孢西丁

2021/3/29星期一7三代頭孢菌素G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常用品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、

頭孢米諾2021/3/29星期一8四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟2021/3/29星期一9碳青霉烯類抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)在病原體不明的重癥感染患者使用對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差

不良反應(yīng)：泰能可致癲癇代表藥物：泰能、美平、克倍寧（帕尼培南/貝克米?。?、厄他培南（怡萬之）2021/3/29星期一10其他單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南β內(nèi)酰胺加酶抑制劑及聯(lián)合制劑：克拉維酸（阿莫西林/克拉維酸-安滅菌）舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦-舒普深）三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星）2021/3/29星期一11β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，為時(shí)間依賴型藥物，需分次給藥。溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配存在交叉過敏2021/3/29星期一12氨基糖甙類

氨基苷類的抗菌作用機(jī)制是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使之合成異常的蛋白，阻礙已合成蛋白的釋放，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加而導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，引起細(xì)菌死亡。本類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用較強(qiáng)，是靜止期殺菌劑。

2021/3/29星期一13氨基糖甙類對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌無效代表藥物：鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星（悉能）2021/3/29星期一14大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖蛋白體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬于生長期抑制劑。

主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等2021/3/29星期一15喹諾酮類藥物作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。副作用：胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，過敏，孕婦和17歲以下兒童禁用。常用品種：諾氟沙星，環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。為濃度依賴型藥物。2021/3/29星期一16糖肽類萬古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬古霉素（萬迅）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，尤其對(duì)MRSA、MRSE。對(duì)G-菌無效。替考拉寧（他格式）半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。副作用：腎毒性2021/3/29星期一17惡唑烷酮類利奈唑胺：斯沃特點(diǎn)：全新類別惡唑烷酮類項(xiàng)下第一個(gè)化合物，全面覆蓋G+（包括VRE），組織穿透率強(qiáng)確保療效，更具有可靠的安全性，腎功能不全及輕到中度肝功能不全無需調(diào)整劑量。與現(xiàn)有抗G+菌藥物無交叉耐藥2021/3/29星期一18抗真菌藥大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隱球菌，須注意肝功能和酶學(xué)指標(biāo)。兩性霉素B及脂質(zhì)體：曲菌，毛霉菌，副作用大。2021/3/29星期一19抗菌藥物的毒性作用氨基糖甙類：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯糖肽類：腎毒性、紅人綜合癥三四代頭孢菌素：抗生素相關(guān)性腹瀉、菌群失調(diào)氟喹諾酮類：中樞作用、心律失常碳青霉烯類：中樞作用、菌群失調(diào)氯霉素：骨髓抑制2021/3/29星期一20按其作用性質(zhì)

①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類。

2021/3/29星期一21抗生素的選擇微生物的敏感性是最重要的因素。藥物的毒性抗菌作用（如殺菌和抑菌）肝腎功能感染部位可能的協(xié)同作用費(fèi)用2021/3/29星期一22抗生素的選擇多數(shù)微生物的決定性治療僅需一種抗生素少數(shù)則需兩種抗生素覆蓋：假單孢菌2021/3/29星期一23抗病原微生物治療藥敏MRSA：萬古或聯(lián)用奈替米星腸桿菌科（大腸桿菌，肺炎克雷白）：二代三代頭孢或聯(lián)用氨基糖苷類備選：喹諾酮類。氨曲南，碳青酶烯類，β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑假單孢菌：氨基糖苷類聯(lián)用抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類或喹諾酮類2021/3/29星期一24抗病原微生物治療備選：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南，碳青酶烯類不動(dòng)桿菌：碳青酶烯或喹諾酮類聯(lián)合丁胺卡那，頭孢派酮/舒巴坦厭氧菌：青霉素聯(lián)合甲硝唑，克林霉素真菌：氟康唑，二性霉素B2021/3/29星期一25社區(qū)獲得性肺炎-重癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)常見病原體肺炎鏈球菌需氧G-桿菌肺炎支原體2021/3/29星期一26社區(qū)獲得性肺炎-重癥藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合三代頭孢具抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/B內(nèi)酰氨酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青酶烯類青霉素過敏者選新喹諾酮類+氨基糖苷類療程2021/3/29星期一27院內(nèi)獲得性肺炎（HAP、NP）指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。重癥初步診斷即開始經(jīng)驗(yàn)性治療常見病原體：假單孢菌，MRSA，不動(dòng)桿菌，腸桿菌屬、厭氧菌痰涂片2021/3/29星期一28院內(nèi)獲得性肺炎（HAP、NP）藥物選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列之一：抗假單孢菌B內(nèi)酰胺類廣譜B內(nèi)酰胺類/酶抑制劑碳青酶烯類必要時(shí)聯(lián)合萬古估計(jì)真菌感染可能性大連用抗真菌藥2021/3/29星期一29外科手術(shù)抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在切開前二小時(shí)給予，術(shù)程超過3小時(shí)追加。心臟和血管：頭孢唑林或萬古胃十二指腸：頭孢唑林，二代，三代頭孢結(jié)腸和直腸：二代，三代頭孢，萬古加慶大，膽囊，膽管炎：酶抑制劑神經(jīng)外科：先鋒5經(jīng)鼻/口咽：克林2021/3/29星期一30降階梯治療ICU中院內(nèi)獲得性感染起始治療的適當(dāng)策略2021/3/29星期一31降階梯治療的基本概念起始治療不當(dāng)將導(dǎo)致死亡率增加。高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險(xiǎn)因素，適合使用降階梯治療。特點(diǎn)：開始即使用廣譜“重火力”抗生素以覆蓋所有可能的致病菌，防止病情迅速惡化。隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)降階梯換用窄譜抗生素。選擇抗生素時(shí)，應(yīng)充分考慮具體情況，以及本地區(qū)的細(xì)菌流行病學(xué)和藥敏資料。2021/3/29星期一32細(xì)菌流行病學(xué)和藥敏資料銅綠假單孢菌內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類，++氨基糖苷類不動(dòng)桿菌碳青霉烯類，內(nèi)酰胺類+氨+基糖苷類，酶抑制劑腸桿菌同前克雷伯菌同前金葡菌（MRSA）萬古霉素嗜麥芽窄食單孢菌特美汀替卡西林鈉與克拉維酸鉀

、SMZ念珠菌大扶康，2021/3/29星期一33根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素

（1）吸收過程：

輕、中度感染:敏感、口服易吸收

重度感染：靜脈給藥

（2）分布：

腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；

妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障2021/3/29星期一34（3）排泄：

途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪

2021/3/29星期一35（4）代謝：

氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；

頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。

2021/3/29星期一36抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍

聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果

協(xié)同（25%）、累加、無關(guān)（60-70%）、拮抗（5%～10%）

PG+丁卡

協(xié)同

PG+紅、氯拮抗

紅+氯累加

丁卡+紅、氯協(xié)同或累加

PG+磺胺無關(guān)

2021/3/29星期一37聯(lián)合用藥適應(yīng)證

1．混合感染。2．嚴(yán)重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。

2021/3/29星期一38抗菌藥的配伍注意

1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；

2頭孢菌素類與青霉素類：嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍

3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導(dǎo)致療效降低。

2021/3/29星期一39耐藥機(jī)制改變外膜通透性，阻止藥物進(jìn)入菌體。產(chǎn)生滅活酶：（?內(nèi)酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導(dǎo)型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙酰基、核苷轉(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最?。?0％）。改變靶位，使藥物失去結(jié)合點(diǎn)（12％）。把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強(qiáng)）。2021/3/29星期一40抗菌藥物合理應(yīng)用2021/3/29星期一41抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥-優(yōu)化抗生素治療策略2021/3/29星期一42一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者??！主要指征：細(xì)菌性感染2021/3/29星期一43二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物有條件者，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。2021/3/29星期一44

根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥（PK）⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥

輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥

嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥2021/3/29星期一45⑵根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥

不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉胎兒循環(huán)

氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）2021/3/29星期一46⑶根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。2021/3/29星期一47Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時(shí)間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時(shí)，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)③特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)⑵有較長的抗生素后效應(yīng)④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時(shí)間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間分為：2021/3/29星期一48Ⅱ類：“時(shí)間依賴型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度.③特點(diǎn)：此類藥物無首次接觸效應(yīng)，又有較強(qiáng)的PAE．④用藥方案：關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間)2021/3/29星期一49Ⅲ類：其它“時(shí)間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較?、厶攸c(diǎn)：無首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時(shí)，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）2021/3/29星期一50四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥2021/3/29星期一51給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)