1例重度腦干出血并VAP患者的個(gè)案護(hù)理查房

1例重度腦干出血并VAP患者的護(hù)理1、疾病相關(guān)知識(shí)2、病例介紹3、護(hù)理評(píng)估與護(hù)理問題4、護(hù)理措施與護(hù)理評(píng)價(jià)

匯報(bào)提綱6、參考文獻(xiàn)5、護(hù)理小結(jié)疾病相關(guān)知識(shí)生理解剖腦干是位于脊髓和間腦之間的較小部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干自下上由延髓、腦橋、中腦三部分組成。

疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦干出血多為高血壓動(dòng)脈硬化引起,可在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸、心跳停止,死亡率極高。出血部位不同臨床表現(xiàn)各有不同，常見有：1、意識(shí)障礙2、生命體征紊亂3、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化4、去腦強(qiáng)直5、癱瘓6、內(nèi)臟癥狀

疾病相關(guān)知識(shí)

保守治療為主1、保持安靜，調(diào)整血壓2、防止繼續(xù)出血，降低顱壓3、加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。4、昏迷時(shí)程較長的重度原發(fā)腦干傷，要盡早行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸及亞低溫治療。

治療原則疾病相關(guān)知識(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。在我國VAP發(fā)病率為4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。據(jù)國外報(bào)導(dǎo)，若病原菌為多重耐藥菌則病死率可達(dá)76%。病情介紹患者既往有高血壓病史數(shù)年，未服用降壓藥，血壓控制不詳，無糖尿病，無手術(shù)史，無藥物過敏史?；颊?，男，57歲，2014-4-20因突然出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次以“腦干出血”收入ICU入院診斷;1、腦干出血2、高血壓3級(jí)既往史現(xiàn)病史實(shí)驗(yàn)室檢查CT入院頭顱CT：腦干出血并破入第四腦室病情介紹查體

入院時(shí)T38.2℃，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對(duì)光反消失，APACHEⅡ評(píng)分23分，GCS評(píng)分為4分，四肢肌力0

級(jí)，膝腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。病史演變

第1天立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，緊急氣管插管接呼吸機(jī)控制呼吸，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP指導(dǎo)輸液。第2天留置胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)。第6天T39.8℃，痰液量增多，痰液性狀為黃色粘稠，痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌，調(diào)整抗生素，予接觸隔離。第7天胸部CT示：兩肺內(nèi)多發(fā)斑片狀密度增高影，擬為感染性病變。行氣管切開術(shù)，予帶聲門下吸引氣切插管；拔除胃管改留置鼻空腸管行空腸內(nèi)營養(yǎng)。第20天患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。護(hù)理評(píng)估評(píng)估內(nèi)容病史實(shí)驗(yàn)室檢查單擊添加身體評(píng)估入院第一天評(píng)估內(nèi)容存在問題護(hù)理問題病史突發(fā)神志不清半小時(shí)意識(shí)障礙嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次有誤吸的危險(xiǎn)身體評(píng)估呼吸機(jī)輔助呼吸氣體交換受損潛在并發(fā)癥：VAP中心靜脈置管潛在并發(fā)癥：CRBSI咳嗽反射消失清理呼吸道無效T38.2℃體溫過高四肢肌力0級(jí)軀體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、廢用綜合征的危險(xiǎn)留置尿管潛在并發(fā)癥：CAUTI護(hù)理評(píng)估入院第一天實(shí)驗(yàn)室檢查CT示：腦干出血，破入第四腦室潛在并發(fā)癥：腦疝白細(xì)胞23.2×109/L有感染可能：肺部感染護(hù)理評(píng)估評(píng)估內(nèi)容存在問題護(hù)理問題護(hù)理評(píng)估入院日期存在問題

護(hù)理問題第二天開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療有誤吸的危險(xiǎn)有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)第6天痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌白蛋白30.2g/L有感染的可能：VAP有交叉感染的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量第7天胸部CT：兩肺內(nèi)多發(fā)斑片狀密度增高影，擬為感染性病變有感染可能：肺部感染護(hù)理問題

首優(yōu)護(hù)理問題1、意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：腦疝（與腦出血有關(guān)）3、氣道交換受損：與腦出血致呼吸困難有關(guān)4、清理呼吸道無效：與氣道分泌物過多、咳嗽反射消失有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染（與各種置管：氣管插管、深靜脈留置

管、尿管等有關(guān)）6、有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽反射消失和胃返流有關(guān)7、體溫過高：（與腦出血損傷丘腦、肺部感染有關(guān)）護(hù)理問題

中優(yōu)和次優(yōu)護(hù)理問題8、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與發(fā)熱、不能吞咽有關(guān)）9、軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)）11、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)12、排便異常：便秘；腹瀉(與臥床、腸內(nèi)營養(yǎng)及抗生素使用有關(guān))13、有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與臥床、意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)14、有交叉感染的危險(xiǎn)：與痰培養(yǎng)出多重耐藥菌有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、患者在ICU住院期間能撤除呼吸機(jī)，恢復(fù)自主呼吸。2、患者的體溫、脈搏、血壓基本維持正常水平。3、患者在ICU住院期間肺部感染經(jīng)積極治療能早日好轉(zhuǎn)。4、患者在ICU期間不發(fā)生腦疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。5、患者在ICU住院期間電解質(zhì)、營養(yǎng)狀況在正常水平。6、患者在ICU住院期間病區(qū)內(nèi)其他病人不發(fā)生同類細(xì)菌感染。7、患者的意識(shí)障礙能減輕。護(hù)理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小時(shí)進(jìn)行1次GCS評(píng)分，觀察患者意識(shí)有無好轉(zhuǎn)。2、觀察病人有無腦疝形成先兆如瞳孔不等大，嘔吐，血壓升高，脈搏變緩，呼吸不規(guī)則，視乳頭水腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并協(xié)助積極處理。3、記錄呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，記錄24小時(shí)出入量。4、有效降顱壓和控制血壓，患者有高血壓病史，注意患者收縮壓不能降至正常水平，收縮壓以140mmHg左右為宜。一、嚴(yán)密觀察病情

護(hù)理措施1、呼吸道管理妥善固定氣管插管，防止管道移位或脫出，

監(jiān)測(cè)氣囊壓力在25-30cmH20,Q4h，保持氣道通暢，濕化氣道，稀釋痰液，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，嚴(yán)格無菌操作，遵循按需吸痰的原則，必要時(shí)使用人工氣道聲門下分泌物間歇性吸引，呼吸機(jī)管路每周更換，濕化用滅菌水每日更換。二、控制和預(yù)防VAP的護(hù)理帶聲門下吸引氣切插管護(hù)理措施2、采取合理體位，加強(qiáng)口腔護(hù)理

加強(qiáng)口腔護(hù)理予Q4h口腔護(hù)理液可根據(jù)患者口腔情況選用過氧化氫溶液、2%的碳酸氫鈉、洗必泰和生理鹽水等機(jī)械通氣患者應(yīng)采取半臥位，床頭抬高30-45度每2h翻身一次，有報(bào)道[2]由左側(cè)半臥位到平臥位到右側(cè)半臥位再到平臥位，可以有效降低VAP的發(fā)生率。二、控制和預(yù)防VAP的護(hù)理護(hù)理措施3、留置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)

行空腸內(nèi)營養(yǎng)，即保證了患者營養(yǎng)的需求，又減少細(xì)菌移位，降低了誤吸和返流的發(fā)生，可有效降低吸入性VAP的發(fā)生[4]。但護(hù)理上相對(duì)更復(fù)雜，置管后當(dāng)天輸注5%GS250ml,次日開始用營養(yǎng)泵勻速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)劑“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超過150ml,則需減量或停止輸注。鼻飼時(shí)床頭抬高30-45度，營養(yǎng)液溫度37-38度，間斷生理鹽水沖管，預(yù)防管腔賭塞。二、預(yù)防VAP的護(hù)理予空腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入護(hù)理措施1、導(dǎo)管固定要牢固，每班觀察深靜脈置管的深度，為患者翻身拍背時(shí)要避免導(dǎo)管脫出或推入。2、盡量使用透明貼膜，最少每周更換1次，夏季炎熱可隔日更換1次，發(fā)現(xiàn)有血跡或明顯污染、卷邊時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，同時(shí)注意嚴(yán)格無菌。3、觀察置管處皮膚有無紅腫、觸痛、液體外滲，以便及時(shí)處理。3、定期抽血行血培養(yǎng)，并加強(qiáng)抽血規(guī)范性操作，避免抽血污染造成標(biāo)本假陽性。三、預(yù)防并發(fā)癥CRBSI

護(hù)理措施1、定期更換集尿袋，及時(shí)傾倒，防止尿液逆流，避免導(dǎo)管接頭反復(fù)打開，減少外源性感染的途徑。2、每日會(huì)陰清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定期做尿培養(yǎng)，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。四、預(yù)防并發(fā)癥

CAUTI護(hù)理措施1、腦干損傷患者常出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫是處理中樞性高熱最有效的方法。常用方式有：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、電冰毯降溫。2、觀察體溫變化，每小時(shí)記錄患者的體溫一次。3、觀察患者冰敷后局部皮膚的變化，避免發(fā)生凍傷。4、補(bǔ)充足夠的液體，并遵醫(yī)囑給予抗感染、降溫藥物。5、及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮３制つw清潔，干燥。五、高熱的護(hù)理

護(hù)理措施患者Braden評(píng)分10分，有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。1、每日進(jìn)行Braden評(píng)分，評(píng)估患者引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。2、每日擦澡2次，定時(shí)翻身2小時(shí)一次。3、保持床鋪整潔干燥，每班檢查骨隆突處，尤其枕后、氣管切開頸部固定帶皮膚、足跟等易忽略的地方，避免長時(shí)間受壓，防止壓瘡的發(fā)生。4、及時(shí)清理大便，防止骶尾部皮膚局部潮濕引發(fā)壓瘡。六、加強(qiáng)皮膚護(hù)理護(hù)理措施患者住院第6天痰培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷氏菌1、報(bào)院感科，掛接觸隔離牌。2、盡量選擇單間隔離或同類耐藥菌隔離。3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械專人專用。4、操作前洗手、戴手套、穿隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。5、對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者頻繁接觸的物體表面使用專用的抹布進(jìn)行擦拭消毒。6、呼吸機(jī)管路的冷凝水應(yīng)以感染性垃圾處理，以免引起院內(nèi)交叉感染。

七、接觸隔離護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者第13天撤呼吸機(jī)，自主呼吸平穩(wěn)。2、患者住院第6天發(fā)生VAP，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)白細(xì)胞10.25×109／L痰液量少，雙肺聽診呼吸音粗，無啰音及痰鳴音。3、患者在ICU期間未出現(xiàn)腦疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI便秘、腹瀉、壓瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)T37.0℃，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS評(píng)分5分，第14天復(fù)查CT示：腦干出血，對(duì)比老片明顯吸收。5、患者轉(zhuǎn)出ICU病區(qū)時(shí)其他病人未發(fā)生同類細(xì)菌感染。護(hù)理評(píng)價(jià)白細(xì)胞白蛋白鉀離子鈉離子鈣離子痰培養(yǎng)尿培養(yǎng)血培養(yǎng)時(shí)間單位×109／Lg?Lmmol?Lmmol?Lmmol?L第1天23.232.93.91402.1第2天19.9032.54.21361.97無菌生長第6天24.1630.14.51351.99粘質(zhì)沙雷氏菌無菌生長無菌生長第10天16.8933.55.21312.01粘質(zhì)沙雷氏菌第13天11.3636.14.71372.03粘質(zhì)沙雷氏菌第15天12.3835.54.61412.09無菌生長無菌生長第19天10.2538.34.31392.08粘質(zhì)沙雷氏菌1、在預(yù)防VAP的護(hù)理措施中，人工氣道聲門下間歇性吸引，監(jiān)測(cè)氣囊壓力在25-30cmH20,留置鼻空腸管行空腸內(nèi)營養(yǎng)防止胃液返流，減少微誤吸起到了很好的作用。2、需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，切斷外源性感染途徑可減少VAP的發(fā)生。護(hù)理小

結(jié)參考文獻(xiàn)[1]胡長玉.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎-胃2肺感染途徑預(yù)防研究進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2008,21（4）：821-823.[2]何山.體位護(hù)理在減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的作用[J].護(hù)理研究，2011，18（6）：115.[3]黃小娟，唐湘紅.鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)法在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代護(hù)士，2012,No,5：111-112.[4]羅建江，王欣，馬紅霞.不同腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志，2013,18(7)12