脂肪栓塞綜合征的預(yù)防和治療

脂肪栓塞綜合征的預(yù)防和治療脂肪栓塞綜合(FES是患者血液中存在大量未乳化脂肪而造成的臨床危象。FES多發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)患,也可發(fā)生于非創(chuàng)傷患者。多種藥物和措施的應(yīng)用已明顯降低了FES的死亡率。FES概述患者血液或循環(huán)中出現(xiàn)脂肪,都可稱為脂肪栓(FE)但僅其中一部分患者有臨床表,被稱為FES即出現(xiàn)FES時(shí),血液中未乳化脂肪已達(dá)到了明顯影響一個(gè)或多個(gè)器官功能的程度FE在創(chuàng)傷特別是長骨或骨盆骨折的患者中是非常普遍的現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道95的長骨骨折患者血液中有脂肪栓,但僅有3%~4的患者發(fā)生嚴(yán)重的臨床FE癥狀。FES也可發(fā)生于全髖置換術(shù)、全膝置換術(shù)、椎體手術(shù)、脂肪抽吸和填充術(shù)、心臟手術(shù)、肺移植手術(shù)以及脂肪乳劑輸入等多種臨床情,甚至自體髂骨移植術(shù)和下肢肌肉松解等小手術(shù)也會發(fā)生致命的FE。非創(chuàng)傷患者也會發(fā)生脂肪栓,如中暑、肝壞死、酒精中毒、急性妊娠期脂肪肝、鐮刀形紅細(xì)胞貧血和糖尿病,有的患者甚至沒有明顯誘因。FES臨床表現(xiàn)與診斷FES病理生理學(xué)表現(xiàn)為機(jī)械阻塞性和生化性損傷。進(jìn)入循環(huán)的脂肪顆?？梢砸鸱魏腕w循環(huán)小血管堵,導(dǎo)致器官功能不,從而引起各器官臨床表現(xiàn)。肺內(nèi)栓子可以引起呼吸功能不,通氣血流比例失,動脈學(xué)氧分壓降低及低氧飽和度。進(jìn)入肺循環(huán)的脂肪栓子可以通過未閉的卵圓孔和肺內(nèi)的-支氣管分流等通路進(jìn)入體循環(huán)。進(jìn)入體循環(huán)的脂肪栓子可以堵塞腦血管腎、血管視、網(wǎng)膜血管、皮膚黏膜血管,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全、視網(wǎng)膜改變皮、膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑等臨床表現(xiàn)。脂肪滴受脂蛋白脂肪酶的作,釋放游離脂肪,其可以直接損傷肺泡細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞。對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起肺通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)減少,加劇肺泡水腫,導(dǎo)致呼吸衰竭,最終發(fā)展為ARDSFES的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學(xué)檢查。包括.出現(xiàn)低氧血癥,PaO2低于60mmHg,在血、尿、痰液中找到脂肪顆粒。血中脂肪酶和磷脂酶A2的測定,以及在FES患者最初24小時(shí)的肺泡灌洗液中含有脂肪的巨噬細(xì)胞超過30%對于診斷也有幫助。胸部X線片檢查可有暴風(fēng)雪樣改變,CT及通氣灌注掃描可見肺缺血梗塞區(qū)域。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)也可以發(fā)現(xiàn)右心房及肺動脈中的脂肪栓子。FES預(yù)防措施骨折早期固定對骨盆骨折或長骨骨折的患者進(jìn)行早期固定(在最初24小時(shí)內(nèi))是非常重要的預(yù)防措施,該措施被證明可以降低FES的發(fā)生率。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會延續(xù)手術(shù)固定指導(dǎo)患者臨川癥狀得到改善。一種改進(jìn)的措施是先通過外固定措施來固定骨折,然后在臨床病情允許的條件下再對骨折進(jìn)行確切的固定,即損傷控制骨科手術(shù)。盡管早期對骨折實(shí)施固定在病情不太復(fù)雜的患者是比較好的選擇,但是對于那些已經(jīng)發(fā)生FES或者有嚴(yán)重創(chuàng)傷或肺挫傷的患者是否最佳選擇還不清楚。預(yù)防性放置濾器盡管在深靜脈血栓的患者術(shù)前放置濾器是有預(yù)防作用的,但是對于高?；颊哳A(yù)防FES的發(fā)生,放置濾器的措施還未經(jīng)過研究,而且不提倡作為常規(guī)手段使用。改進(jìn)手術(shù)策略手術(shù)策略的改進(jìn)也可能減少FES的發(fā)生,手術(shù)中通過排氣預(yù)防髓腔壓力過高的方法也可以減少FES的發(fā)生率。手術(shù)中仔細(xì)操作,緩慢置入髓內(nèi)釘,限制髓腔壓力也是有益的。在皮質(zhì)上打洞也可以預(yù)防髓腔壓力過高,從而預(yù)防FES,但這一方法僅在一些病例中起效,并非在所有病例中都起作用。在置入假體前對骨髓進(jìn)行沖洗可能減少骨髓含量,防止栓塞發(fā)生。但在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)并不能減少FES的發(fā)生。藥物預(yù)防措施使用藥物(如阿司匹林、高滲鹽水、低分子右旋糖酐以及激素等)預(yù)防FES都沒有確切的證據(jù)證明有效。一項(xiàng)Meta分析顯示對于長骨骨折患者使用激素預(yù)防FES發(fā)生是有益的。但是,使用激素并未被任何大樣本前瞻性實(shí)驗(yàn)所證實(shí),因此不能作為常規(guī)預(yù)防措施。體外循環(huán)中脂肪栓塞的預(yù)防措施KAza等研究發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)血回收貯血器末端連接兩個(gè)21um濾器可以去除血中脂肪滴,因此可以用于預(yù)防體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流所引起的脂肪栓塞。FES治療方法氧療和呼吸支持治療FES所引起的呼吸功能障礙主要是由于滲透性的肺水腫所造成。對于癥狀輕、氧飽和度大于90%大的患者,可以采取鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。當(dāng)呼吸困難明顯、氧飽和度小于90%,通過簡單的氧療不能改善時(shí),及早行機(jī)械呼吸支持。呼吸支持常用同步間歇正壓通氣(SIMV)模式,在保留患者的自主呼吸的同時(shí),減少呼吸機(jī)對抗。呼吸末正壓通氣(PEEP)有利于肺復(fù)張、糾正通氣血流比例失調(diào)、增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性。但PEEP的確切水平并無定論。氣道壓力釋放通氣(APRV)是目前運(yùn)用于FES呼吸支持治療另一選擇。APRV通過從高氣道壓向低氣道壓釋放完成機(jī)械通氣,來改善氧合,排出二氧化碳。它具有低氣道壓、低分鐘通氣量。對心血管的損傷小,能夠保留自主呼吸,較少發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等優(yōu)點(diǎn)。通過使用APRV通氣模式可以便利的進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,改善肺復(fù)脹而不增加氣道壓力。因此,APRV模式是FES患者比較好的機(jī)械通氣模式,可以幫助患者盡早肺復(fù)脹。循環(huán)支持重癥FE往往引起肺動脈壓升高、右心擴(kuò)張和低血壓。發(fā)生低血壓的機(jī)制主要是從右心到左心的血流受阻,而非總的血容量不足。因而應(yīng)用適量正性肌力藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、或去氧腎上腺素持續(xù)輸注維持循環(huán)?？刂戚斠毫考拜斠核俣?避免因輸液過多加重右心負(fù)擔(dān)。藥物治療治療藥物包括激素、低分子右旋糖酐、抑肽酶、白蛋白等。激素可以保持細(xì)胞微粒體膜的穩(wěn)定性,阻止由游離脂肪酸引起的炎癥反應(yīng),降低毛細(xì)血管通透性,減少組織水腫,同時(shí)可以提高PaO2,改善低氧血癥。但激素在治療方面獲益的同時(shí)會帶來諸如感染、消化道黏膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是對于已經(jīng)很危重的FES患者來說,更是進(jìn)一步的打擊,這樣的情況使用激素是否得不償失,仍然存在爭議。低分子右旋糖酐可以改善微循環(huán),減輕組織水腫,擴(kuò)充血容量,糾正休克。并且具有良好的抗凝作用,可以用于治療FES患者。但似乎并不減少FES患者的死亡率。抑肽酶可以降低骨折創(chuàng)傷后高脂血癥,防止脂肪栓子對毛細(xì)血管的毒性作用,抑制骨折血腫內(nèi)激肽釋放和組織蛋白分解,減慢脂肪滴進(jìn)入血液的速度,可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活性,對FES具有一定治療效果。白蛋白可以與游離脂肪酸結(jié)合,減少組織損傷、炎癥反應(yīng),達(dá)到治療FES的目的。非常規(guī)應(yīng)用的新治療方法除了上述常用的治療方法,另有些非常規(guī)使用的新的治療方法,包括高壓氧治療、糾正凝血-纖溶功能紊亂、血液凈化、經(jīng)皮心肺支持和吸入一氧化氮。高壓氧治療早期高壓氧治療是治療FES新方法之一,高壓氧治療可以保護(hù)腦組織,減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生,降低致殘率及死亡率,有利于患者的康復(fù)。糾正凝血-纖溶功能紊亂FES患者往往存在明顯的糾正凝血-纖溶功能紊亂,因此糾正這種紊亂是治療FES的手段之一。有學(xué)者提出在患者出現(xiàn)高凝、高纖溶狀態(tài)時(shí),考慮使用肝素、尿激酶、鏈激酶、右旋糖酐等藥物,可以糾正凝血功能障礙,改善微循環(huán)灌流。糾正凝血-纖溶功能紊亂可以在FES治療中取得一定療效。血液凈化血液過濾是模擬腎小球的一種血液凈化方法,血液通過高效濾過膜制成的濾過器可清除血液張的小、中分子量代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì),減輕患者的全身炎癥反應(yīng),使肺間質(zhì)水腫減輕,改善肺臟換氣功能。另外,血液濾過可以持續(xù)、穩(wěn)定的調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此在FES治療中輔助使用血液濾過可以提高療效,該技術(shù)可能成為一種比較有前途的治療FES的方法。經(jīng)皮心肺支持治療經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)是近年來發(fā)展起來的先進(jìn)技術(shù),即床旁體外循環(huán),通過經(jīng)皮穿刺方法建立通路,持續(xù)地將靜脈血引起體外進(jìn)入膜式氧合器和離心泵,用氧合器對紅細(xì)胞進(jìn)行氧合,替代肺的功能;用離心泵產(chǎn)生循環(huán)動力,替代左心室的收縮功能,然后再將氧合后的血液輸入股動脈中,以幫助患者度過危險(xiǎn)期。Igarashi等報(bào)道利用經(jīng)皮心肺支持可以挽救超大塊脂肪栓塞患者成功的病例。經(jīng)皮心肺支持可以挽救肺心病,循環(huán)呼吸衰竭,糾正酸堿失衡,同時(shí)經(jīng)股動靜脈插管建立體外循環(huán)非常迅速,能夠?yàn)閾尵戎舅ㄈ幕颊郀幦r(shí)間。但是該項(xiàng)技術(shù)也有出血、下肢出血、感染、溶血等并發(fā)癥,因此在臨床治療FES的應(yīng)用上也受到一定限制,并非常規(guī)應(yīng)用的方法。目前并未有基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其對治療FES有益處,但在未來可能是一項(xiàng)治療FES的重要措施。吸入一氧化氮(NO)NO可以增加肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷,從而促使肺血管擴(kuò)張,改善通氣血流比例。Amigoni等報(bào)道了使用吸入NO成功搶救兒童脂