中國腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范

中國腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取腦卒中的臨床診療策略中，護(hù)理貫穿在預(yù)防、救護(hù)、診治和康復(fù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)之中，尤其對(duì)患者及家屬的健康教育起著至關(guān)重要的作用。為了總結(jié)和推薦腦卒中護(hù)理干預(yù)的臨床循證依據(jù)，在

國內(nèi)建立腦卒中的護(hù)理規(guī)范，國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程辦公室組建腦卒中護(hù)理指南編寫小組，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院楊莘教授組織多家醫(yī)院護(hù)理專家團(tuán)隊(duì),基于國內(nèi)外腦卒中相關(guān)研究進(jìn)展和指南，對(duì)腦卒中護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行收集和整理，共同編寫了《中國腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范2015》，文獻(xiàn)檢索至2015年2月。前言美國心臟病協(xié)會(huì)2015年公布的心臟病和腦卒中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，腦卒中已成為全球第二大死亡原因。我國居民死亡原因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中成為國人死因第一位。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取MozaffarianD，BenjaminEJ，GoAS，etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2015update:areportfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation，2015,131（4）:e29-322.前言目前我國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，每年用于治療腦血管病的費(fèi)用在100億元以上，加之間接經(jīng)濟(jì)損失花費(fèi)近200億元[2]，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目簡介.s

t

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o

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e.c

om/中國心腦血管網(wǎng),2013.1234卒中發(fā)病“四高”發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率高團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取主要內(nèi)容1 腦卒中的預(yù)防23腦卒中的識(shí)別患者與家屬的教育目

錄4團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取一、腦卒中的預(yù)防生活方式的管理

血壓的管理

血糖的管理

血脂的管理團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取生活方式的管理肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(

A級(jí)推薦)；應(yīng)采用適合自己的體力活動(dòng)來降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)(

A級(jí)推薦)；成年人（部分高齡和身體因病不適運(yùn)動(dòng)者除外）每周至少有5天，每天30-

45min的體力活動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等形式為主。（A級(jí)推薦)；每日飲食種類多樣化，使?fàn)I養(yǎng)和能量的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜、低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量低的均衡食譜(

A級(jí)推薦)；建議低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝入量≤5g/

d,

鉀攝入量≥3510mg/

d(

A級(jí)推薦)；團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取每日總脂肪攝入量應(yīng)<總熱量的30%，飽和脂肪酸<10%；每日攝入新鮮蔬菜400-500g，水果100g，肉類50g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個(gè)；奶類每日250g，食油每日20-25g；少吃糖類和甜食(A級(jí)推薦)；建議杜絕或減少酗酒者的飲酒量(B級(jí)推薦)；飲酒者要適度，不要酗酒，飲酒者男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性減半(A級(jí)推薦)；不吸煙者遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境、吸煙者戒煙(A級(jí)推薦)；在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等(A級(jí)推薦)。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取血壓的管理各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；各地積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診（A級(jí)推薦）；采用正確的血壓測(cè)量方法監(jiān)測(cè)血壓(

A級(jí)推薦)；強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)控制血壓的重要性，建議減輕體重、增加活動(dòng)、限制飲酒和合理飲食(

B級(jí)推薦)；早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)性的、合理的藥物治療(

A級(jí)推薦)；降壓目標(biāo)：不伴有并發(fā)癥的高血壓患者應(yīng)將血壓降至

<140/

90mm

Hg；伴有糖尿病或腎病患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低。正常血壓高值者(

120-

139/

80-

89mm

Hg)，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療(

A級(jí)推薦)。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取血糖的管理糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在140/90mmHg以下

,

可依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性進(jìn)一步降低

。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯

(A級(jí)推薦)；糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦)。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取血脂的管理1.缺血性卒中或

TIA患者，如膽固醇高，或者同時(shí)患有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（coronar

y

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disease，CHD），應(yīng)根據(jù)全美膽固醇教育計(jì)劃（National

Cholesterol

EducationProgram，NCEP）Ⅲ指南用其他方式處理，包括生活方式改變、飲食指南和用藥建議（A類推薦）；2.冠心病患者及高血壓高危患者即使LDL—C水平正常，也應(yīng)改變生活方式和給予他汀類藥物治療(A級(jí)推薦)。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取二、腦卒中的識(shí)別院前急救

轉(zhuǎn)運(yùn)途中團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取院前急救詢問腦卒中5個(gè)主要警告癥狀和體征：①身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓。②單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降或視物成雙。③言語表達(dá)困難或理解困難。④頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。⑤頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作）或頭痛的方式意外改變。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取院前急救推薦意見：為了提高救治患者的數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)務(wù)工作者與E

WS工作人員的卒中教育項(xiàng)目（A類推薦）；院前醫(yī)療人員應(yīng)使用院前卒中評(píng)估工具，如院前卒中篩查或辛辛那提院前卒中量表（A類推薦）；醫(yī)療救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)向接診醫(yī)院發(fā)出啟動(dòng)適當(dāng)醫(yī)療資源的通知（A類推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的得到認(rèn)證的初級(jí)卒中中心(primar

y

stroke

centers，PSC)或綜合卒中中心(comprehensive

stroke

centers，CSC)，就近沒有這樣的中心，就轉(zhuǎn)運(yùn)到能提供符合指南要求的急診卒中醫(yī)療的最合適的機(jī)構(gòu)（A類推薦）；醫(yī)療救護(hù)人員運(yùn)送途中告知接診醫(yī)院疑似卒中患者正在送往途中，并立即開始初始的卒中管理。（A類推薦）團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取三、患者及家屬的教育健康教育提高患者依從性健康教育信息途徑團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取腦卒中可預(yù)防、可干預(yù)一級(jí)預(yù)防針對(duì)高危人群開展篩查二級(jí)預(yù)防傳授疾病控制知識(shí)和強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)行為，提高自我管理疾病的能力，可控制疾病的復(fù)發(fā)。三級(jí)預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取健康教育提高患者依從性通過加強(qiáng)護(hù)理工作中的健康教育，使患者掌握腦卒中知識(shí)，提高依從性，改善不良行為，預(yù)防腦卒中的發(fā)生，改善其不良結(jié)局。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取建立多樣化的應(yīng)對(duì)策略以提高患者的依從性建立全面的健康教育體系：使患者充分認(rèn)識(shí)到治療的意義和目的以及遵守醫(yī)囑的重要性，調(diào)動(dòng)患者健康保健的積極性，充分發(fā)揮其主動(dòng)性。方式有書面教育、小組談?wù)摗⒂?jì)劃指導(dǎo)和個(gè)別咨詢等，以及視頻、錄像

帶、廣播、科普書、壁報(bào)、手冊(cè)等形式

。內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療方案及藥物的副作用等。時(shí)間安排上強(qiáng)調(diào)全程教育，包括門診時(shí)、入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)指導(dǎo)和出院后督導(dǎo)。糾正態(tài)度和信念。利用技巧強(qiáng)化記憶：如交代簡明，措詞通俗易懂；強(qiáng)調(diào)遵從建議的重要性；讓患者重復(fù)主要的內(nèi)容以及書面指導(dǎo)等。應(yīng)用提醒物：文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用提醒物會(huì)增加患者的依從性。

提醒物包括電子鐘、用藥日記以及定時(shí)發(fā)放藥物等。堅(jiān)持持續(xù)督導(dǎo)：研究表明，有助于依從性的措施一旦撤除，患者的依從性很快降至未干預(yù)前的水平

。團(tuán)結(jié)·奉

獻(xiàn)

· 嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取健康教育信息途徑患者路徑是為患者和/或家庭設(shè)計(jì)的健康教育護(hù)理路徑，以供閱讀和保持?；颊呗窂街饕?種類型，其中較常見的類型是一般的患者路徑，針對(duì)所有卒中患者，通常包含卒中和管理的主要策略的教育信息。另外一種比較有用的健康教育路徑是針對(duì)患者的個(gè)體化路徑，例如，如果調(diào)查顯示高膽固醇水平和顯著的頸動(dòng)脈狹窄，然后給患者的教育信息可以具體到這些內(nèi)容（如建議低脂肪飲食，建議使用他汀類藥物和有關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取推薦意見推薦對(duì)患者及家屬盡早開展健康教育，強(qiáng)調(diào)全程教育，包括門診時(shí)、入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)指導(dǎo)和出院后延續(xù)督導(dǎo)（A級(jí)推薦）；推薦向患者和家屬提供健康教育時(shí)應(yīng)注意保持內(nèi)容的全面性，包括疾病知識(shí)、治療方案及藥物的副作用等（A級(jí)推薦）；建議健康教育方式的多樣性及個(gè)體化，并利用溝通技巧通過案例教學(xué)有效講解（A級(jí)推薦）；建議進(jìn)行以自我管理為主的健康教育（B級(jí)推薦）；團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取建議對(duì)健康教育進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（B級(jí)推薦）；信息和健康教育在持續(xù)護(hù)理的各個(gè)階段應(yīng)該提供給卒中患者和他們的家人及家政護(hù)理人員（預(yù)防，急性護(hù)理，康復(fù)，重返社區(qū)）（B級(jí)推薦）；信息和健康教育應(yīng)該是互動(dòng)的，及時(shí)的，最新的，能夠提供多種語言和形式（B級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取四、腦卒中護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理

臨床癥狀與護(hù)理干預(yù)團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理體溫脈搏與心率監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè)意識(shí)障礙的評(píng)估顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓瘡的監(jiān)測(cè)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取體溫腦卒中患者住院期間應(yīng)保持體溫正常，護(hù)士測(cè)量體溫的部位首選腋溫（A級(jí)推薦）；偏癱患者健側(cè)和患側(cè)均可測(cè)溫（B級(jí)推薦）；伴有精神障礙患者中，可使用電子體溫計(jì)進(jìn)行體溫測(cè)量（B級(jí)推薦）；重癥腦卒中患者可選擇帶有體溫監(jiān)測(cè)探頭的核心溫度（A級(jí)推薦）；對(duì)體溫>38℃的卒中患者應(yīng)給予退熱措施，溫度應(yīng)控制在36-37.2℃（B級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取脈搏與心率監(jiān)測(cè)卒中后房顫患者，護(hù)士需進(jìn)行兩人同時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏與心率（A級(jí)推薦）；腦卒中發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查（A級(jí)推薦）；重癥腦卒中患者建議給予床邊心電監(jiān)護(hù)（A級(jí)推薦）；加強(qiáng)護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用的培訓(xùn)（A級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取呼吸監(jiān)測(cè)合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧（A級(jí)推薦）；伴有PaCO2變化的重癥患者，可監(jiān)測(cè)ETCO2（A級(jí)推薦）;重癥腦卒中伴舌后墜患者，可使用口咽通氣道或改變體位來保持氣道通暢（B級(jí)推薦）；輕度睡眠呼吸障礙患者夜間可采用側(cè)臥位，低流量吸氧改善通氣狀況；中、重度睡眠呼吸障礙患者夜間可予氣道正壓通氣改善呼吸通氣狀況（A級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取對(duì)于血壓正?；蚱哒撸刹捎脽o創(chuàng)自動(dòng)血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，血壓偏低或血壓波動(dòng)較大者應(yīng)在無創(chuàng)自動(dòng)血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)的前提下，定時(shí)手動(dòng)測(cè)量（A級(jí)推薦）；入院首次測(cè)血壓時(shí)，需監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)肢體血壓值，當(dāng)壓差

>10mmHg，密切監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)需要監(jiān)測(cè)心率的變化（A級(jí)推薦）；急性偏癱患者側(cè)臥位、平臥位與俯臥位均可作為測(cè)量下肢血壓的體位（B級(jí)推薦）；在無法或者不宜監(jiān)測(cè)上肢血壓情況下，足背動(dòng)脈可推薦為較好的測(cè)量血壓的部位（B級(jí)推薦）；血壓測(cè)量頻繁時(shí)，需更換監(jiān)測(cè)部位，防止皮膚出現(xiàn)壓力性紫癜（B級(jí)推薦）。血壓監(jiān)測(cè)團(tuán)結(jié)·奉

獻(xiàn)

· 嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取瞳孔監(jiān)測(cè)護(hù)士應(yīng)使用聚光手電筒適時(shí)為重癥腦卒中患者進(jìn)行瞳孔的觀察（專家共識(shí)）；護(hù)士可以根據(jù)患者GCS評(píng)分來確認(rèn)觀察瞳孔的間隔時(shí)間（B級(jí)推薦）；圖片參照法可用于瞳孔大小的判定(B級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取意識(shí)障礙的評(píng)估重癥卒中需要密切監(jiān)護(hù)和綜合治療的患者，需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)中心或卒中單元（A級(jí)推薦）；急性腦卒中伴意識(shí)水平障礙患者可應(yīng)用GCS評(píng)估。(A級(jí)推薦)。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP監(jiān)測(cè)使用腦室內(nèi)導(dǎo)管法最為精確可靠，并可引流腦脊液降低ICP，監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間一般為7-14d（B級(jí)推薦）；ICP>20mmHg時(shí)應(yīng)作為降顱壓的干預(yù)界值（A級(jí)推薦）；給予床頭抬高15-30°，是降低ICP有效的護(hù)理措施（A級(jí)推薦）；高顱壓脫水常用20%甘露醇，對(duì)于有甘露醇抵抗的的顱內(nèi)高壓患者可選擇10%-15%的高滲鹽水（B級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取壓瘡監(jiān)測(cè)推薦臨床護(hù)士采用Braden評(píng)估量表對(duì)腦卒中患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（A級(jí)推薦）；根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與措施的給予（B級(jí)推薦）；根據(jù)壓瘡的分期做好不同級(jí)別的壓瘡處理的干預(yù)，同時(shí)做好壓瘡傷口的記錄（A級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估（ADL）推薦應(yīng)用Bar

thel指數(shù)評(píng)定法或FIM評(píng)定法進(jìn)行腦卒中患者的ADL的評(píng)估（C級(jí)推薦）；根據(jù)Bar

thel指數(shù)評(píng)估患者ADL，確認(rèn)護(hù)理級(jí)別、制定個(gè)體護(hù)理計(jì)劃、早期促進(jìn)患者肢體康復(fù)（C級(jí)推薦）；根據(jù)患者的Bar

thel評(píng)估，給予醫(yī)護(hù)人員及家屬不良事件的安全警示（C級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取臨床癥狀與護(hù)理干預(yù)吞咽障礙的護(hù)理語言障礙的護(hù)理運(yùn)動(dòng)與感覺障礙的護(hù)理認(rèn)知障礙的護(hù)理排泄障礙的護(hù)理團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取吞咽障礙的護(hù)理對(duì)于吞咽困難者可提供促進(jìn)安全吞咽的代償策略，如體位、飲食改變等（B級(jí)推薦）；吞咽障礙患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)給予飲水試驗(yàn)（A級(jí)推薦）；患者進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估時(shí)建議在GCS評(píng)分≥12分時(shí)，再進(jìn)行飲水試驗(yàn)的評(píng)估（C級(jí)推薦）；應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)每周重復(fù)篩查（A級(jí)推薦）；短期（<4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT喂養(yǎng)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇NJT喂養(yǎng)，如果需要長期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）；團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取急性卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能使患者獲益（A級(jí)推薦）；重癥卒中患者入院24-48h開始腸內(nèi)營養(yǎng)（A級(jí)推薦）；無法使用胃腸途徑進(jìn)行喂養(yǎng)或單用腸內(nèi)營養(yǎng)2天后無法達(dá)到目標(biāo)量，給予TPN或SPN（A級(jí)推薦）；對(duì)于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（A級(jí)推薦）；對(duì)存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補(bǔ)充可能會(huì)改善預(yù)后（B級(jí)推薦）；推薦采用公式法計(jì)算卒中患者能量和營養(yǎng)需求量（B級(jí)推薦）；推薦采用規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作策略來預(yù)防和減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥（D級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間（5秒）和嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))能順利地1次將水咽下2級(jí)(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)(中)能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)(可)分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下但在使用過程中需注意患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，建議患者在GCS評(píng)估≥12分時(shí)，方可進(jìn)行飲水試驗(yàn)的評(píng)估（3級(jí)證據(jù)）。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為3～5級(jí)時(shí)，需根據(jù)患者病情采取經(jīng)胃或腸管喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)需求，當(dāng)飲水試驗(yàn)評(píng)定為1-2級(jí)，可拔除鼻胃管給予經(jīng)口進(jìn)食。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取語言障礙的護(hù)理建議腦卒中患者病情穩(wěn)定即可給予康復(fù)訓(xùn)練，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度(A級(jí)推薦)；語言恢復(fù)的高峰期后,對(duì)于難以治愈的語言障礙可以考慮進(jìn)行集中、系統(tǒng)、頻繁的語言治療(A級(jí)推薦)；失語癥的語言訓(xùn)練建議在病情穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展時(shí)應(yīng)用手勢(shì)等方式進(jìn)行訓(xùn)練（C級(jí)推薦)；構(gòu)音障礙患者可采用構(gòu)音改善、克服鼻音化、克服費(fèi)力音、語調(diào)訓(xùn)練、音量訓(xùn)練手法、圖片版等方式進(jìn)行訓(xùn)練（B級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取運(yùn)動(dòng)與感覺障礙的護(hù)理卒中后24h應(yīng)用效度好、標(biāo)準(zhǔn)化的量表綜合評(píng)定腦卒中患者的病情嚴(yán)重情況(A級(jí)推薦)；當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療(A級(jí)推薦)；訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況（B級(jí)推薦）；卒中后患者使用(the

UK

Medical

Research

Council，MRC)進(jìn)行肌力評(píng)估（A級(jí)推薦），對(duì)于腦卒中肌力差的患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的肌肉訓(xùn)練方法進(jìn)行肌力康復(fù)鍛煉（B類推薦）；團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取臨床上偏癱患者應(yīng)按照良肢位進(jìn)行體位擺放（B級(jí)推薦）；卒中后患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)估（A級(jí)推薦）；護(hù)士掌握低分子肝素進(jìn)行皮下注射的手法（C級(jí)推薦）；不推薦患者使用抗血栓彈力襪來預(yù)防DVT（A級(jí)推薦），推薦使用間隙氣動(dòng)壓力裝置預(yù)防DVT，低分子肝素預(yù)防DVT（A級(jí)推薦）。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取肌力評(píng)定法0級(jí)

完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí)

僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)

肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級(jí)

肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)

肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。5級(jí)

肌力正常。團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)謹(jǐn)·進(jìn)

取良肢位擺放良肢位擺放（2a級(jí)證據(jù)）：健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)在上，身前用枕頭支撐，患側(cè)上肢自然伸展，患側(cè)下肢屈曲；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)在下，背后用枕頭支撐，患側(cè)上肢伸展，下肢微屈，健側(cè)上肢自然位，下肢呈邁步位；團(tuán)結(jié)·奉獻(xiàn)

·嚴(yán)