傷寒診療指南

傷寒診療指南第4頁共8頁傷寒診療指南簡介傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。主要病理變化為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。典型病例以持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白細(xì)胞減少等為特征，主要并發(fā)癥為腸出血和腸穿孔。疾病分型傷寒主要分為：普通型，輕型，暴發(fā)型，遷延型，逍遙型，頓挫型。發(fā)病原因傷寒桿菌感染后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力等因素有關(guān)。如胃酸過低、重度營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等也是造成傷寒發(fā)病的因素。發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌由口入胃，如未被胃酸殺死則進(jìn)入小腸，經(jīng)腸黏膜侵入集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，再經(jīng)門靜脈或胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，形成第一次菌血癥。如機(jī)體免疫力弱，則細(xì)菌隨血流擴(kuò)散至骨髓、肝、脾及淋巴結(jié)等組織大量繁殖，至潛伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血癥，開始出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。同時細(xì)菌可隨血液循環(huán)擴(kuò)散至全身各器官及組織引起病變，如急性化膿性骨髓炎、腎膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、心包炎等。細(xì)菌可經(jīng)膽道進(jìn)入腸道隨糞便排出，或經(jīng)腎臟隨尿液排出。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。病程第2～3周，經(jīng)膽道進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起腫脹、壞死、潰瘍等。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達(dá)漿膜則致腸穿孔。病程第4～5周，人體免疫力增強(qiáng)，傷進(jìn)行鑒別。疾病治療藥物治療1．氟喹諾酮類抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽汁濃度高，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg，每日2～3次口服，或200mg，每8～12小時1次靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。2．頭孢菌素類以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復(fù)發(fā)者少，常用于耐藥菌株的治療及老年傷寒和兒童傷寒的治療。3．氯霉素氯霉素可用于非耐藥菌株傷寒的治療。在療程中應(yīng)每周查血象2次，白細(xì)胞<2.5×109/L應(yīng)停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。本藥對帶菌者無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。4．氨芐西林其適應(yīng)證為：①對氯霉素等有耐藥的患者；②不能應(yīng)用氯霉素的患者；③妊娠合并傷寒；④慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點(diǎn)是膽汁濃度高。5．其他對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應(yīng)注意其對肝、腎的毒副作用。手術(shù)治療腸道大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術(shù)治療。中醫(yī)治療①濕遏衛(wèi)氣：治宜芳香辛散,宣化表里濕邪。常用藿樸夏苓湯。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚樸芳香化濁以燥濕；苡仁健脾滲濕；藿香芳香化濕。②胃腸濕熱：治宜清利濕熱，理氣和中。常用王氏連樸飲。方中川連苦寒清熱燥濕；厚樸苦溫行氣化濕；半夏燥濕和胃，降逆止嘔；菖蒲芳香化濁；梔子、豆豉清宣郁熱；蘆根清熱生津止渴。若濕象較重，胸悶脘痞，身重不渴，腹脹便溏，舌苔滑膩者，治以宣氣化濕；佐以淡滲，方藥用三仁湯加減。若熱象較著，高熱煩渴，面赤大汗，氣粗，苔黃膩，脈洪者，治以清熱化濕，方藥用白虎湯加味。③熱入營血:治以清營泄熱，涼血散血。常用清營湯。方中水牛角、生地涼血止血；赤芍、丹皮涼血散瘀；黃連、地榆清熱解毒。用時配合安宮牛黃丸，紫雪丹，至寶丹。④氣虛血脫：治宜補(bǔ)氣固脫止血。常先服獨(dú)參湯，后用黃土湯加人參。也可服生脈散加阿膠、地榆、烏梅、仙鶴草、山萸肉等養(yǎng)血止血之品。⑤氣陰兩傷，余熱未清：治宜益氣生津，清解余熱。常用竹葉石膏湯加減。方中竹葉，石膏清熱瀉火；黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰：半夏降逆止嘔；甘草、粳米調(diào)養(yǎng)胃氣。若胃陰不足，胃火上逆，出現(xiàn)口舌糜爛，舌紅而干者，加鮮石斛、天花粉。如胃火熾盛，舌紅脈數(shù)者，加天花粉、知母之類。疾病預(yù)后傷寒的預(yù)后與病人的情況，年齡，有無并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的毒力等有關(guān)。自應(yīng)用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%～5%.老年人，嬰幼兒預(yù)后較差，明顯貧血，營養(yǎng)不良者預(yù)后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。疾病預(yù)防1.管理傳染源及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應(yīng)自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復(fù)正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次(每周1次)陰性方可出院。對帶菌者應(yīng)徹底治療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復(fù)與食品、兒童有關(guān)的工作。2.切斷傳播途徑搞好“三管一滅”(管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅)，做到飯前便后洗手，不進(jìn)食生水和不潔食物。3.保護(hù)易感人群流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。目前使用的有傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，用傷寒桿菌Ty21a．變異株制成的口服活菌苗等，可根據(jù)條件選用。飲食注意注意維持水、電解質(zhì)平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強(qiáng)時，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。護(hù)理方法注意皮膚及口腔的護(hù)理，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。注意事項(xiàng)1．高熱適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛類發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。2．便秘用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑和高壓灌腸。3．腹瀉可用收斂藥，忌用鴉片制劑。4．腹脹可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。5．激素的應(yīng)用對毒血癥癥狀明顯和高熱患者如無禁忌可在足量有效的抗菌治療下短期加用糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥1．腸出血多出現(xiàn)于病程第2～3周，可見大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快，可由大便潛血試驗(yàn)證實(shí)；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，大便呈柏油樣便或果醬樣便，并有失血性休克的表現(xiàn)。2．腸穿孔為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周。多因飲食不當(dāng)、飽餐或食用多渣難消化、易脹氣食物所致，也可因?yàn)E用瀉藥、高壓灌腸等使腸道壓力增高誘發(fā)。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、呃逆、出冷汗、脈搏細(xì)速、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升