休克的診斷與治療-課件

休克的診斷及治療1ppt課件休克的診斷及治療1ppt課件主要內(nèi)容休克的概念休克的幾種分類休克的診斷休克的治療

低血容量性休克、過敏性休克、感染性休克、心源性休克2ppt課件主要內(nèi)容休克的概念2ppt課件休克的概念休克（Shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。3ppt課件休克的概念休克（Shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)休克的概念本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。4ppt課件休克的概念本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營養(yǎng)底休克的分類一、按病因分為：

失血性休克燒傷性休克

創(chuàng)傷性休克感染性休克過敏性休克心源性休克

神經(jīng)源性休克5ppt課件休克的分類一、按病因分為：5ppt課件休克的分類二、按照休克的起始環(huán)節(jié)分類：

1、低血容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。

2、心源性休克：基本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。6ppt課件休克的分類二、按照休克的起始環(huán)節(jié)分類：6ppt課件休克的分類3、血管源性休克：見于感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克。機(jī)制：不同病因?qū)е卵芑钚晕镔|(zhì)增加，致使小血管特別是腹腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴(kuò)大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少。7ppt課件休克的分類3、血管源性休克：見于感染性、過敏性和神經(jīng)源性休休克的分類三、按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克8ppt課件休克的分類三、按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類8ppt課件休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制

休克早期（缺血性缺氧期、代償期）

休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期）

休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期）9ppt課件休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制休克早期（缺血性缺氧期、代償期）休克的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有誘發(fā)休克的病因；（2）意識異常；（3）脈細(xì)速，＞100次／分或不能觸知；（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間＞2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml／h或無尿；（5）收縮壓＜80mmHg；（6）脈壓＜20mmHg；（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。10ppt課件休克的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：10ppt課件休克的診斷凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。11ppt課件休克的診斷凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五休克的治療救治原則休克體位保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測生命體征立即建立靜脈通路補(bǔ)充血容量血管活性藥物的應(yīng)用各種休克的個性化治療12ppt課件休克的治療救治原則12ppt課件低血容量性休克一、概要

低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。

13ppt課件低血容量性休克一、概要13ppt課件低血容量性休克

二、診斷

傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL／(kg·h)、心率>100／min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。14ppt課件低血容量性休克二、診斷14ppt課件低血容量性休克低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失(見表2)。成人平均估計(jì)血容量占體重的7％(或70mL／kg)，70kg體重的人約有5L的血液?？筛鶕?jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半。15ppt課件低血容量性休克低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血

低血容量性休克表2失血的分級(以體重70kg為例)16ppt課件低血容量性休克表2失血的分級(以體重70低血容量性休克三、治療1、病因治療：推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)。推薦意見：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級)。推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)。

17ppt課件低血容量性休克三、治療17ppt課件低血容量性休克2、液體復(fù)蘇

：

液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。18ppt課件低血容量性休克2、液體復(fù)蘇：18ppt課件低血容量性休克1）液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。

低血容量休克時若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；

乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。19ppt課件低血容量性休克1）液體復(fù)蘇治療常用的晶體液低血容量性休克2）膠體液

目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。右旋糖酐：能有效提高膠體滲透壓，且滯留時間較長，半衰期為12-24小時，可用于休克治療的早期。應(yīng)注意的是中分子右旋糖酐可包裹于紅細(xì)胞膜表面，影響血液配型和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。而低分子右旋糖酐可包裹于血小板表面致凝血功能障礙。故一般右旋糖酐用量每天不超過1000-1500ml。20ppt課件低血容量性休克2）膠體液目低血容量性休克復(fù)蘇治療時液體的選擇

推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。21ppt課件低血容量性休克復(fù)蘇治療時液體的選擇21ppt課件低血容量性休克復(fù)蘇液體的輸注

靜脈通路的重要性：低血容量休克時進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。22ppt課件低血容量性休克復(fù)蘇液體的輸注22ppt課件低血容量性休克3、輸血治療：推薦意見：對于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級)。推薦意見：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級)。23ppt課件低血容量性休克3、輸血治療：23ppt課件低血容量性休克4、血管活性藥與正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺

推薦意見：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級)。

24ppt課件低血容量性休克4、血管活性藥與正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺低血容量性休克5、酸中毒：

推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)。6、體溫控制：推薦意見：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常(D級)。25ppt課件低血容量性休克5、酸中毒：25ppt課件低血容量性休克7、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(Ｄ級)。推薦意見：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級)。26ppt課件低血容量性休克7、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇26ppt課件低血容量性休克

復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)

對于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。

推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級)。

推薦意見：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級)。

推薦意見：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測(B級)。27ppt課件低血容量性休克復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)27ppt課件過敏性休克的搶救關(guān)鍵：去除過敏原，抗過敏治療。一、可疑過敏者

接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常。28ppt課件過敏性休克的搶救關(guān)鍵：去除過敏原，抗過敏治療。28ppt課件過敏性休克的搶救流程二、緊急評估：

有無氣道阻塞、有無呼吸異常（呼吸的頻率和程度）：一旦有，立即清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰。

呼之無反應(yīng)：立即心肺復(fù)蘇。29ppt課件過敏性休克的搶救流程29ppt課件過敏性休克的搶救流程三、二次評估：1、僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)留院觀察2～4小時口服藥抗過敏治療

糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（5～20mgQd或Tid）、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松琥珀酸鈉或地塞米松等H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mgTid）、特非那定（60mgBid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）、咪唑斯?。?00mgQd）30ppt課件過敏性休克的搶救流程三、二次評估：30ppt課件過敏性休克的搶救流程c、β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑d、其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉（20mgTid）等31ppt課件過敏性休克的搶救流程c、β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙過敏性休克的搶救流程三、二次評估2、是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀

去除可疑過敏原

建立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入1～4L等滲液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上藥物治療32ppt課件過敏性休克的搶救流程三、二次評估32ppt課件過敏性休克的搶救流程藥物治療：

腎上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注

糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持

抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射33ppt課件過敏性休克的搶救流程藥物治療：33ppt課件過敏性休克的搶救流程四、評估通氣是否充足

進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管

出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道34ppt課件過敏性休克的搶救流程四、評估通氣是否充足34ppt課件過敏性休克的搶救流程五、評估血壓是否穩(wěn)定

低血壓者，需快速輸入1～2L等滲晶體液（如生理鹽水）

血管活性藥物（如多巴胺）2.5～20μg/（kg·min）靜脈滴注

糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）35ppt課件過敏性休克的搶救流程五、評估血壓是否穩(wěn)定35ppt課件過敏性休克的搶救流程六、繼續(xù)給予藥物治療糖皮質(zhì)激素：H1受體阻滯劑：H2

受體阻滯劑：

β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等36ppt課件過敏性休克的搶救流程六、繼續(xù)給予藥物治療36ppt課件過敏性休克的搶救流程七、留觀24小時或入院。37ppt課件過敏性休克的搶救流程七、留觀24小時或入院。37ppt課件SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克早期復(fù)蘇診斷抗生素治療液體治療血管活性物質(zhì)皮質(zhì)醇激素血制品輸注

血糖的控制9、深靜脈血栓的預(yù)防10、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防38ppt課件SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克早期復(fù)蘇9、深靜脈血栓的預(yù)感染性休克1、早期復(fù)蘇：

（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。39ppt課件感染性休克1、早期復(fù)蘇：39ppt課件感染性休克2、診斷：（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）；（2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間；（3）推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。40ppt課件感染性休克2、診斷：40ppt課件感染性休克3、抗生素治療：

（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。41ppt課件感染性休克3、抗生素治療：41ppt課件感染性休克4、液體治療：（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；42ppt課件感染性休克4、液體治療：42ppt課件感染性休克5、血管活性藥物：（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。43ppt課件感染性休克5、血管活性藥物：43ppt課件感染性休克去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml1ml/h：0.1ug/kg*min

常用劑量：0.1-0.5ug/kg*min多巴胺：體重*3mg加生理鹽水至50ml1ml/h：1ug/kg*min常用劑量：5-20ug/kg*min44ppt課件感染性休克去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml感染性休克6、皮質(zhì)醇激素：（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（3）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。45ppt課件感染性休克6、皮質(zhì)醇激素：45ppt課件感染性休克7、血制品的輸注：（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（4）不建議使用EPO