病理學(xué)與病理生理學(xué)-肝性腦病

肝性腦病人體化學(xué)工廠肝臟行使著許多對機(jī)體而言必不可少的功能

代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素分泌：膽汁合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物

枯否細(xì)胞：

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞：殺滅細(xì)菌、病毒，清除內(nèi)毒素各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征，稱之為肝功能不全。肝功能不全肝功能不全是一個(gè)由輕到重漸進(jìn)的過程，肝功能衰竭是它的晚期階段，在臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭肝性腦病定義:

繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。早期主要有人格改變、意識障礙等，晚期表現(xiàn)為肝昏迷。一、病因與分類（一）根據(jù)病因和機(jī)制分類1、內(nèi)源性肝性腦病嚴(yán)重肝臟損傷，解毒功能下降。2、外源性肝性腦病門-體分流，毒物不能經(jīng)過肝臟解毒（二）根據(jù)發(fā)生速度分類1、急性肝性腦病急性肝中毒、急性重癥病毒性肝炎等。2、慢性肝性腦病多見于肝硬化。（三）根據(jù)病情輕重分類1、一期（前驅(qū)期）：輕微性格改變，輕度撲翼樣震顫；2、二期（昏迷期）：精神錯(cuò)亂、嗜睡、行為失常為主，經(jīng)常出現(xiàn)撲翼樣震顫；3、三期（昏睡期）：昏睡為主；4、四期（昏迷期）：昏迷。

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦?。烤皴e(cuò)亂行為異?；杷杳远?、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無明顯特異的形態(tài)學(xué)改變患者神經(jīng)精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致數(shù)種假說試圖揭示其奧秘假說一氨中毒學(xué)說

提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病癥狀及腦電圖改變中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重受損尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）血氨增高的原因正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能嚴(yán)重障礙鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A

NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH丙酮酸脫羧酶氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性假說二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性

用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動(dòng)多次更換神經(jīng)元次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure假說三血漿氨基酸失衡學(xué)說提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下降(decreasefrom3-3.5to0.6-1.2)

糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善中心論點(diǎn)胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門體側(cè)支循環(huán)AAA競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿血腦屏障腦苯丙氨酸羥化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸5-羥色胺色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羥色胺FNT脫羧酶?-羥化酶與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動(dòng)物仍清醒；腦內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷；肝?。o腦?。┗颊連CAA/AAA均降低3.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善假說四GABA學(xué)說

提出依據(jù)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降主要論點(diǎn)GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。肝功衰使得腸源性GABA清除減少，通過通透性增強(qiáng)的血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與受體結(jié)合后使神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，抑制中樞系統(tǒng)功能當(dāng)前的觀念高血氨與血漿氨基酸失衡相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)昏迷發(fā)生

血氨

血氨胰高血糖素胰島素BCAA/AAAGABA能神經(jīng)傳導(dǎo)氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶腦內(nèi)GABAGABA毒性腦內(nèi)谷氨酰胺生成

氨基酸代謝紊亂促進(jìn)高血氨形成與維持分泌(+)(+)（-）肝性腦病的影響因素氮的負(fù)荷增加故防止誘因作用，是預(yù)防肝性腦病的重要原則之一

血腦屏障通透性增高

腦的敏感性增高肝性腦病的防治1.積極治療原發(fā)病2.謹(jǐn)防誘因（控制蛋白攝入量、防止上消化道大出血、保持大便通暢減少腸道對毒素的吸收、慎用鎮(zhèn)靜止痛藥、維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡等。）3.糾正高血氨（口服新霉素、乳果糖、應(yīng)