施杞論治膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

施杞論治膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

施齊，男（1937-），上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士兼博士論手，后臺(tái)教授，上海著名中醫(yī)。中醫(yī)專家、第二、第三、第四和第五部分傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的教師?！爸嗅t(yī)正骨”項(xiàng)目的代表性繼承人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府的特別津貼。先后拜中醫(yī)骨傷科大家石筱山、石幼山先生為師,系統(tǒng)地繼承研究中醫(yī)骨傷科理論和石氏傷科經(jīng)驗(yàn)并兼收并蓄。圍繞中醫(yī)藥防治脊柱退變性疾病和骨代謝性疾病開(kāi)展了系列臨床和基礎(chǔ)研究,形成了“以氣為主,以血為先,痰瘀兼祛,外傷內(nèi)損兼顧,臟腑同治,重在肝脾腎”的學(xué)術(shù)思想。率領(lǐng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)先后承擔(dān)國(guó)家及部、市級(jí)課題80余項(xiàng),發(fā)表論文300多篇,主編《骨傷科學(xué)》等專著26部。上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授師承中醫(yī)骨傷科大家石筱山、石幼山,系統(tǒng)地繼承研究中醫(yī)骨傷科理論和石氏傷科經(jīng)驗(yàn)。對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)進(jìn)行了深入的觀察和研究,積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn),提出了膝痹與普通痹證的異同點(diǎn),強(qiáng)調(diào)肝腎不足是膝骨性關(guān)節(jié)炎(膝痹)發(fā)生的基礎(chǔ),形成了“以補(bǔ)益肝腎為主,兼顧痰瘀,內(nèi)損外傷兼顧”的學(xué)術(shù)思想。1膝關(guān)節(jié)麻痹和一般麻痹的病因不同1.1外邪為人,私家車(chē)外因外感六淫尤其是風(fēng)、寒、濕侵犯關(guān)節(jié),可使經(jīng)筋束骨而利機(jī)關(guān)的功能失常,引起相應(yīng)的筋肉、關(guān)節(jié)疼痛甚至變形?！端貑?wèn)·痹論》指出:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合為痹也,其風(fēng)氣盛者為行痹,寒氣盛者為痛痹,濕氣盛者為著痹。”正是對(duì)風(fēng)、寒、濕邪為代表的外邪侵襲經(jīng)筋關(guān)節(jié)而引起的痹痛病因的概括。如果長(zhǎng)期不能清除外邪,則經(jīng)絡(luò)血脈不能通暢,又會(huì)導(dǎo)致瘀血、痰濁停滯,外邪與內(nèi)生痰瘀相互膠著,日久難去,病情持續(xù)加重,若經(jīng)筋持久處于攣縮拘急狀態(tài),又可造成關(guān)節(jié)功能的器質(zhì)性損傷?！端貑?wèn)·痹論》指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,強(qiáng)調(diào)了外邪為本病致病因素,而正氣虛弱則為內(nèi)在因素。如《類證治裁·痹證》云:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！苯躁U述了本病為正氣不足,外邪乘虛侵襲經(jīng)絡(luò)所致。由此可見(jiàn),普通痹證主要是在正氣不足的情況外邪侵襲而致,外邪是十分重要的因素,正氣不足是內(nèi)因,外邪是外因,外因的因素比內(nèi)因更重要,因此,治療的重點(diǎn)在驅(qū)邪外出上,扶正是輔助方法,在很多經(jīng)典方中都是以驅(qū)邪為主,如蠲痹湯、薏苡仁湯等。正氣不足主要是衛(wèi)氣不足,因此,扶正也主要在于輔助衛(wèi)氣。骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“膝痹”、“頑痹”、“尪痹”范疇?！端貑?wèn)·痹論》中的“皮痹”、“肌痹”、“脈痹”、“筋痹”、“骨痹”,正說(shuō)明了外感風(fēng)、寒、濕邪,由淺入深,由表入里,由皮膚肌肉到筋脈骨骼的演變過(guò)程。但骨性關(guān)節(jié)炎與上述的骨痹有所不同,《素問(wèn)》所言骨痹是痹證的最終表現(xiàn),是一個(gè)由淺入深,由輕到重的痹證進(jìn)展過(guò)程。而骨性關(guān)節(jié)炎一般無(wú)此過(guò)程,主要是以關(guān)節(jié)部位病變?yōu)橹?臨床上以KOA較為多見(jiàn)。周凌云認(rèn)為,人在中年以后,正氣漸衰,腎元虧虛,肝血不足,既不能充養(yǎng)骨髓,又不能約束諸骨,防止脫位。施老師通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛是KOA發(fā)病的根本,主要是由于中年以后,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng)。這一觀點(diǎn)符合石氏傷科“內(nèi)合肝腎,筋骨并重,調(diào)治兼邪,獨(dú)重痰濁”的治療原則。因此,在膝痹(骨性關(guān)節(jié)炎)的發(fā)病上側(cè)重于肝腎虧虛,而外邪不是主要的發(fā)病因素,這是膝痹與普通痹證的區(qū)別所在。2肝腎缺陷是koa發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在因素2.1肝藏血、主疏泄的功能失調(diào)肝藏血的功能主要表現(xiàn)在其能儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量。肝血充盈才能養(yǎng)筋,筋得其所養(yǎng),才能運(yùn)動(dòng)有力而靈活。如肝藏血不足,或不能正常調(diào)節(jié)血量,勢(shì)必影響人體的全身血液供應(yīng)。膝關(guān)節(jié)賴于血的濡養(yǎng)功能,如果肝不能主筋,必然會(huì)產(chǎn)生一系列病理變化,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的退變與老化,最終出現(xiàn)筋脈拘急,疼痛,屈伸不利。施老師在此基礎(chǔ)上結(jié)合大量臨床實(shí)踐,認(rèn)為肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝失疏泄,則氣機(jī)不暢,日久導(dǎo)致氣滯血瘀津停,日久痰濕內(nèi)生,瘀血阻滯,從而痰瘀互結(jié),因此,肝藏血的功能一方面是其發(fā)揮主筋功能的重要保障,一方面是其發(fā)揮疏泄作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血、主疏泄的功能失調(diào)是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素,也是痰瘀互結(jié)的關(guān)鍵因素。肝主筋,膝為筋之府,筋不束骨,筋骨失養(yǎng),從而加速了膝關(guān)節(jié)的退化導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸痛、乏力癥狀?！鹅`樞·九針論》云:“肝主筋”,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》又說(shuō):“肝者……其充在筋”,說(shuō)明筋的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源是肝。由于筋的弛張收縮,使全身肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如,為“罷極之本”。當(dāng)肝主筋功能失衡后,膝關(guān)節(jié)首先出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘攣疼痛,下肢行走困難,局部發(fā)生關(guān)節(jié)畸形,這一系列的變化都是圍繞著“肝主筋”發(fā)生發(fā)展的。肝血虧虛,筋失濡養(yǎng),肝氣衰,筋不能動(dòng),則出現(xiàn)筋脈拘攣,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,在KOA后期患者臨床也表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動(dòng)困難。施老師在此基礎(chǔ)上結(jié)合大量臨床實(shí)踐,認(rèn)為肝主筋失常是導(dǎo)致KOA的重要因素,KOA以軟骨的退變?yōu)橹?主要是關(guān)節(jié)軟骨的老化與磨損,關(guān)節(jié)軟骨屬于“筋”的范疇,因此,軟骨失養(yǎng),主要在于肝主筋失常,導(dǎo)致過(guò)早磨損、退行性變。2.2腎陰不足,則肝失所養(yǎng),則缺乏肝、脾之通養(yǎng)中醫(yī)認(rèn)為,腎為“先天之本”,腎主骨,生髓。腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨?！端貑?wèn)·解精微論》言:“髓者骨之充也?！彼枘苁构趋缽?qiáng)壯、生長(zhǎng);生髓不足,則不利于骨骼的生成?？梢?jiàn)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù),均依賴于腎中精氣的營(yíng)養(yǎng)和推動(dòng)。腎氣盛,精髓充足,則骨骼發(fā)育正常而強(qiáng)健有力。腎臟有病,腎精虧損,精失去控?cái)z和調(diào)節(jié),則骨髓生長(zhǎng)乏源,骨失所養(yǎng),則骨也病。肝腎同源,肝藏血,腎藏精,精生血,血養(yǎng)精,腎精不足,則不能養(yǎng)血,則肝藏血功能受到影響。由于肝主筋,腎主骨,因此,也可以認(rèn)為筋骨同源。骨失所養(yǎng),日久則累及于筋,導(dǎo)致筋的病變,從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變甚至變形。另外,腎中精氣有腎陰和腎陽(yáng)之分,腎陽(yáng)有溫煦作用,腎陰有滋養(yǎng)作用,當(dāng)腎陰腎陽(yáng)失去平衡狀態(tài),均會(huì)導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)或不能溫煦,膝關(guān)節(jié)經(jīng)脈失于溫煦或滋養(yǎng),導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變、老化。同時(shí)肝、脾兩臟之所以能正常的發(fā)揮作用,與腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)密切相關(guān),腎陽(yáng)不足可影響肝的疏泄,脾的運(yùn)化等正常功能的發(fā)揮,從而使肝主疏泄、脾主運(yùn)化的功能表達(dá)不足,導(dǎo)致化源不足,筋骨失養(yǎng)。腎陰不足,則不能滋養(yǎng)臟腑,肝失所養(yǎng),則主筋不足,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變,出現(xiàn)KOA。施老師在傳承石氏傷科經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)對(duì)KOA長(zhǎng)期的臨床觀察,并經(jīng)大量的實(shí)驗(yàn)研究,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為如果腎陰不足,則不能濡養(yǎng)臟腑筋骨,肝失所養(yǎng),肝不能主筋,筋骨失養(yǎng),日久關(guān)節(jié)不利,甚至關(guān)節(jié)變形。另一方面,腎陽(yáng)不足,不能溫煦,則肝失疏泄、脾失運(yùn)化,化源不足,水谷精微不能化生血,最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。施老師治療KOA常常根據(jù)辨證的結(jié)果,或補(bǔ)腎陽(yáng),或益腎陰,或陰陽(yáng)雙補(bǔ),使腎精充足,陰陽(yáng)平衡,達(dá)到臟腑功能正常。2.3koa的重要組成部分是粘液和血瘀的結(jié)合2.3.1水與血的關(guān)系中醫(yī)肝脾腎相關(guān)理論作為中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)的一部分,是以闡明該三臟相關(guān)生理功能、病理變化機(jī)理及其辨證論治為中心內(nèi)容的理論學(xué)說(shuō)。三者在生理上表現(xiàn)為消化、氣血與水液及物質(zhì)代謝關(guān)系密切;病理上既有正虛,又有實(shí)邪(痰濕、瘀血)較甚的一面,需虛實(shí)兼顧。腎為先天之本,主水,一方面,水的氣化和運(yùn)行需要腎的溫煦和肝的疏泄,如果腎不能溫煦,肝失疏泄,則氣機(jī)不暢,氣阻津停,阻滯經(jīng)絡(luò),留滯于關(guān)節(jié)筋骨,日久凝聚為痰,導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。施老師認(rèn)為,KOA患者早期往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹,這與痰濕留滯于筋骨關(guān)節(jié)有關(guān),因此對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫脹的患者,常兼以利濕消腫之劑如萆薢、薏苡仁等。2.3.2肝腎功能與抑郁之間的關(guān)系2.3.3痰瘀互結(jié),兼痰瘀KOA后期,以骨質(zhì)丟失嚴(yán)重,關(guān)節(jié)邊緣廣泛骨刺形成、關(guān)節(jié)畸形為病理特征,后期常并發(fā)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能障礙。凡有所瘀,莫不壅塞氣道,阻滯氣機(jī),從而三焦不通,津液不行,輸布受阻,聚而成瘀。痰瘀互結(jié)又加重水濕津液的滯留。機(jī)體損傷或勞損,引起氣滯血瘀,皆能使津滯液停,化而為痰;而痰瘀阻塞氣機(jī),又加重水濕的停聚,損傷日久,患處殘留腫脹疼痛,關(guān)節(jié)拘攣、屈伸不利、肌肉萎縮。因此施老師認(rèn)為,后期關(guān)節(jié)腫大變形,拘攣強(qiáng)直的患者,主要是由于痰瘀互結(jié),日久膠結(jié)為患,導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形,由于相互影響,因此,治療上在補(bǔ)益肝腎的前提下必須兼顧痰瘀,不可偏廢。補(bǔ)益肝腎常用熟地黃、龜甲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、山萸肉;祛瘀用炮穿山甲、土鱉蟲(chóng)、雞血藤,其中炮穿山甲“走竄之性無(wú)微不至”,尤善療痹;土鱉蟲(chóng)搜風(fēng)剔絡(luò),治療僵攣腫痛,雞血藤有行氣、扶風(fēng)、活血的效用;此外,用天南星、僵蠶、牛蒡子等以祛痰。3肝腎不堅(jiān),血虛證“未病先防,既病防變”是中醫(yī)學(xué)臨床的重要指導(dǎo)思想。目前本病的主要病因包括肝腎不足,氣滯血瘀及感受風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致。施老師經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為KOA的辨證雖屬于痹證范疇,但患者常年老、病久且多發(fā)于身體負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié),故肝腎兩虧,氣血兩虛,筋骨不堅(jiān)乃為本病的主要病機(jī)。正如《張氏醫(yī)通》云:“膝為筋之府,膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血在預(yù)防和治療本病中的作用。腎主骨,肝主筋,若肝氣郁結(jié),疏泄失司,就會(huì)導(dǎo)致脾胃功能紊亂,出現(xiàn)肝木乘脾土的情況;而脾虛不運(yùn),化生乏源,亦可造成肝血不足且水濕停聚不得運(yùn)化,升降失常,導(dǎo)致疏泄失司,氣機(jī)郁結(jié)。兩者并存時(shí),一方面造成筋和肌肉失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)肌肉萎軟、筋緩以及筋急等病理變化;另一方面,由于氣血不足,腎失濡養(yǎng),最終出現(xiàn)久病及腎,導(dǎo)致腎氣虧虛,出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。4理痰瘀風(fēng)之法腎主骨,肝主筋,若肝血不足,腎源虧虛,則筋骨不堅(jiān),筋脈失養(yǎng),加之感受外邪而致發(fā)病。施老師認(rèn)為,治療上多以補(bǔ)益肝腎為主,并配合理氣祛痰濕之法,在臨床上應(yīng)當(dāng)辨證用藥,分清輕重緩急、主次先后,臨床療效顯著。臨床常以益腎通痹方為基本方辨證加減,兼痰瘀互結(jié)者,加膽南星15g,土鱉蟲(chóng)15g,僵蠶10g以化瘀滌痰、通絡(luò)止痛;兼痰濕阻滯者,加萆薢15g,薏苡仁15g以化痰除濕;兼瘀血較重者,加桃仁9g,紅花12g,炮穿山甲9g以化瘀通絡(luò)。5從功效上看,兼采不同藥物,以養(yǎng)肝、通利關(guān)節(jié)患者,男,55歲,2010年5月26日初診。主訴:雙膝疼痛伴活動(dòng)受限半年。現(xiàn)病史:近3年來(lái)患者不明原因漸漸出現(xiàn)雙膝疼痛、酸軟,長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)酸困乏力癥狀,口干,寐可,大便干結(jié)。既往史:有糖尿病史。體格檢查:雙膝壓痛,活動(dòng)受限,有摩擦音。舌質(zhì)紅、苔薄,脈沉細(xì)弦。雙膝X線片示:雙膝關(guān)節(jié)退行性變。中醫(yī)診斷:雙膝骨性關(guān)節(jié)炎。辨證分型:肝腎陰虛。治療原則:補(bǔ)益肝腎,活血通絡(luò)。予益腎通痹方:炙黃芪9g,白芍12g,熟地黃12g,山萸肉12g,秦艽12g,川牛膝12g,炙龜甲9g,鹿角12g,菟絲子12g,雞血藤12g,補(bǔ)骨脂12g,炙甘草6g,水煎分服,每日2次。二診:服藥7劑后患者雙膝疼痛、酸軟減輕,仍感下肢困乏,二便調(diào)。原方加伸筋草15g、萆薢12g、蒼術(shù)12g,5劑,水煎分服。三診:服藥5劑后,雙膝疼痛、酸軟、下肢酸困乏力基本消失,二便調(diào),囑其忌久行久站,注意休息。按語(yǔ):患者年事已高,肝腎虧虛,腎主骨藏精,肝主筋藏血,筋骨精血不足,脈絡(luò)受阻,不通則痛;肝腎精血陰液不足,出現(xiàn)口干、大便干結(jié)等癥;舌紅、苔薄、脈沉細(xì)弦乃肝腎陰虛之證;精血不足致氣無(wú)所依附,氣虛血瘀。故予熟地黃、山萸肉、炙龜甲、鹿角、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎;炙黃芪、白芍益氣健脾;雞血藤活血通絡(luò);川牛膝、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)利關(guān)節(jié);炙甘草調(diào)和諸藥,共奏補(bǔ)益肝腎、益氣活血、通絡(luò)止痛之效。二診時(shí),由于略感下肢肌緊張,予伸筋草舒筋活絡(luò),萆薢、蒼術(shù)化瘀利關(guān)節(jié),以改善下肢困乏癥狀。三診時(shí),患者諸恙基本消除。肝失疏泄,氣機(jī)運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,留滯于關(guān)節(jié)筋骨,加之本病多已有勞損,或運(yùn)動(dòng)過(guò)度,或用力姿勢(shì)不當(dāng),導(dǎo)致膝部軟組織損傷加重,局部氣血瘀滯,久病入絡(luò),氣血瘀滯不