循證醫(yī)學(xué) - PowerPoint 演示文稿-課件

循證醫(yī)學(xué)案例一：1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究實(shí)例——在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)案例一：1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究實(shí)例——1循證醫(yī)學(xué)案例二：從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。循證醫(yī)學(xué)案例二：2循證醫(yī)學(xué)啟示：經(jīng)驗(yàn)是不可靠的；醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估；應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。循證醫(yī)學(xué)啟示：經(jīng)驗(yàn)是不可靠的；3循證醫(yī)學(xué)背景1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷（1）經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機(jī)制進(jìn)行決策（3）零散的研究報(bào)告，注重短期療效（4）病人不參與決策2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾日益突出（1）人口增長(zhǎng)、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品循證醫(yī)學(xué)背景1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷4循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾

（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長(zhǎng)率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（4）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù)循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限5循證醫(yī)學(xué)-PowerPoint演示文稿_課件6循證醫(yī)學(xué)-PowerPoint演示文稿_課件71、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。（11）1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。（12）1982年，英國(guó)Chalmers提出了累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展82、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始于1970年代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview,SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始9３、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。３、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志《Evidence-basedmed10４、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）ArchieCochrane

英國(guó)醫(yī)師主要著作及貢獻(xiàn)：ArchieCochrane

（1909-1988）４、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）ArchieCochrane11①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》①1971年，在《EffectivenessandEff12②1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。”③1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。②1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的13（２）DavidSackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻(xiàn)：（２）DavidSackett141980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-721980年代初期，DavidSackett教授將臨床流15（3）IainChalmers英國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國(guó)Cochrane中心、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人（3）IainChalmers16IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國(guó)和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評(píng)價(jià)IainChalmers17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)2、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)EBM的發(fā)展3、循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展4、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播5、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國(guó)家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；（2）英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師在實(shí)踐EBM中，產(chǎn)生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡導(dǎo)192個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物7、發(fā)展中國(guó)家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBP關(guān)注：醫(yī)療和臨床實(shí)踐――＞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實(shí)踐――＞強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性、成本－效果，重視信息加工和第三方評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evid19（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡導(dǎo)192個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物7、發(fā)展中國(guó)家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBS關(guān)注：醫(yī)療和臨床實(shí)踐――＞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實(shí)踐――＞強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性、成本－效果，重視信息加工和第三方評(píng)價(jià)（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-Ba20循證醫(yī)學(xué)一、基本概念１.循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM)指臨床醫(yī)生對(duì)病人的診治，都應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)包括三個(gè)組成部分：

病人醫(yī)生發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)循證醫(yī)學(xué)一、基本概念21循證醫(yī)學(xué)

臨床醫(yī)生

（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)

（科學(xué)決策）

病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖循證醫(yī)學(xué)22循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)“三要素”

狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)――與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果――止于至善循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)“三要素”23一、循證醫(yī)學(xué)“三要素”狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)――與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果――止于至善一、循證醫(yī)學(xué)“三要素”24循證醫(yī)學(xué)一、基本概念２.循證保健(Evidence-BasedHealthcare,EBHC)

強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價(jià)值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。與EBM的不同是最好證據(jù)用于病人群體和人群，而后者只限于病人個(gè)體。循證醫(yī)學(xué)一、基本概念25循證醫(yī)學(xué)一、基本概念３.循證實(shí)踐(Evidence-basedpractice,EBP)發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個(gè)過程。最終目的為決策者提供一種思想方法，即用當(dāng)前最佳研究成果來指定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效、不恰當(dāng)、昂貴和可能有害的實(shí)踐活動(dòng)。循證醫(yī)學(xué)一、基本概念26循證醫(yī)學(xué)一、基本概念３.循證實(shí)踐(Evidence-basedpractice,EBP)５個(gè)步驟：提出問題；檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)；嚴(yán)格評(píng)價(jià)這些證據(jù)的真實(shí)性和用途；在實(shí)踐中使用這些證據(jù)自我評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)一、基本概念27評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)發(fā)現(xiàn)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個(gè)體病人病人組和群體評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)發(fā)現(xiàn)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個(gè)體病人28循證醫(yī)學(xué)二、健康管理中的循證實(shí)踐1.應(yīng)用證據(jù)循證臨床指南,.uk,.nz,,/docs/AGREE-Instrument-Translations/AGREE-Instrument-Chinese.pdf

社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南循證醫(yī)學(xué)二、健康管理中的循證實(shí)踐29循證醫(yī)學(xué)二、健康管理中的循證實(shí)踐2.自我評(píng)估以評(píng)價(jià)證據(jù)為例，實(shí)際工作中，對(duì)某一臨床或預(yù)防問題收集證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)并寫出一個(gè)簡(jiǎn)短、標(biāo)準(zhǔn)的總結(jié)，稱CATs(CriticallyAppraisedTopics)循證醫(yī)學(xué)二、健康管理中的循證實(shí)踐30循證醫(yī)學(xué)二、健康管理中的循證實(shí)踐2.自我評(píng)估CATs的構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)二、健康管理中的循證實(shí)踐31臨床循證實(shí)例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg?；颊咴谶^去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：臨床循證實(shí)例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中32（1）提出問題對(duì)一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？

（2）收集證據(jù)首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。（1）提出問題33用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章最有價(jià)值。結(jié)果提示：對(duì)有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或?腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓144／82mmHg）較之一般控制組（平均血壓155／87mmHg）糖尿病死亡率降低32％（P＝0.019），腦卒中降低44％（P＝0.013），微血管病變降低37％（P＝0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56％（P＝0.038）