藥品安全預(yù)警理論模式的探索

藥品安全預(yù)警理論模式的探索

20世紀(jì)的一系列嚴(yán)重藥物事件給人類健康帶來了不可彌補(bǔ)的損害，包括科技水平的限制、藥物臨床研究的限制、藥物監(jiān)督的水平有限，以及相關(guān)政策的不完整。因此,在每一次重大藥害事件之后,伴隨的是相關(guān)技術(shù)的提高和藥品監(jiān)管工作的進(jìn)一步加強(qiáng)。目前,國際上已開始將藥品安全監(jiān)管工作的重心,由事后處置向事先預(yù)警轉(zhuǎn)移。對藥品安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警,做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置”,是醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管工作的當(dāng)務(wù)之急。本文依照藥品安全的內(nèi)涵和層次,結(jié)合預(yù)警理論,探討對不同的藥品安全問題進(jìn)行針對性預(yù)警的理論模式。1藥品本身的質(zhì)量藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病,有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能與主治、用法和用量的物質(zhì)。首先,藥品本身具有二重性:藥品既可防病治病,保護(hù)健康,又有一定程度的毒副作用,用之不當(dāng)或失之管理就有可能危及人們的生命安全。因此,藥品必須保證本身的質(zhì)量,并且在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下合理使用。其次,作為商品,藥品具有需求迫切性和剛性:藥品是維護(hù)人類健康的必需品體現(xiàn)了需求的迫切性;與普通消費(fèi)品相比,藥品價(jià)格的變動(dòng)對社會(huì)需求量的影響并不顯著,體現(xiàn)了需求剛性。因此,必須保證公眾能夠及時(shí)獲得可負(fù)擔(dān)得起的藥品。安全泛指沒有危險(xiǎn),不出事故,不受威脅。根據(jù)藥品的特性,藥品安全體現(xiàn)為3個(gè)層次。1.1依法、管理藥品法律是最低層次的社會(huì)道德,是社會(huì)工作的基礎(chǔ)和基本實(shí)踐要求。在法制社會(huì)中,作為關(guān)乎公民生命健康的重要商品,藥品的合法性是至關(guān)重要的。首先,從事藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、監(jiān)管等全過程的企事業(yè)單位必須滿足《藥品管理法》的相關(guān)規(guī)定。其次,藥品的特殊性決定了其研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用必須嚴(yán)格按照法律、法規(guī)的要求,實(shí)行全過程規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的管理。依據(jù)《藥品管理法》,嚴(yán)格執(zhí)行藥品各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)范,確保藥品符合國家標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件下,提供社會(huì)所需要的質(zhì)量可控的藥品。1.2提供服務(wù)的藥品的原則廣義的藥品安全,還包括藥品可及性。藥品可及性包括2個(gè)方面:一是可供性,即通過藥品供應(yīng)保障系統(tǒng),提供滿足人民生命健康所需的藥品;另一方面是可獲得性,即公眾通過社會(huì)提供的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng),能夠獲得藥品及相關(guān)信息,而且在經(jīng)濟(jì)上可以負(fù)擔(dān)得起相關(guān)藥品服務(wù)。1.3用藥方法或用量不同使用合理性包含兩方面要素:一是人的要素,主要包括醫(yī)師或藥師針對患者的適應(yīng)證選擇說明書上標(biāo)明可以治療該適應(yīng)證的藥品,并以說明書上的用藥方法和用藥劑量的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)患者用藥?；蛘弋?dāng)患者自我治療時(shí),在正確判斷病癥的情況下,依照說明書的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用相應(yīng)的藥品,獲得治愈而沒有或只有輕微的已知的(說明書上注明的)不良反應(yīng)。二是藥品本身的藥理學(xué)特性,主要包括藥品的有效性和不良反應(yīng)的程度,即在人的要素得以滿足的情況下,患者使用藥品后能夠達(dá)到治療作用最大化、不良作用最小化的效果。2預(yù)警和處置進(jìn)攻信號預(yù)警(Early-warning)一詞源于軍事,它是指通過預(yù)警飛機(jī)、預(yù)警雷達(dá)、預(yù)警衛(wèi)星等工具來提前發(fā)現(xiàn)、分析和判斷敵人的進(jìn)攻信號,并把這種進(jìn)攻信號的威脅程度報(bào)告給指揮部門,以提前采取應(yīng)對措施?！掇o?！分?“預(yù)”指事先或參與;“警”指告誡或警備。預(yù)警理論源于風(fēng)險(xiǎn)管理和危機(jī)管理理論體系,而風(fēng)險(xiǎn)管理和危機(jī)管理理論體系彼此之間有一定的區(qū)別和聯(lián)系,所以預(yù)警理論在這2套理論體系中的應(yīng)用有一定的差別。2.1信息和信息是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的基礎(chǔ)1964年,美國學(xué)者威廉姆斯和漢斯,在其著作《風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)》(RiskManagementandInsurance)中,率先提出風(fēng)險(xiǎn)管理的定義,即通過對風(fēng)險(xiǎn)的識別、衡量和控制而以最小的成本使風(fēng)險(xiǎn)所致?lián)p失達(dá)到最低程度的管理方法。風(fēng)險(xiǎn)管理中的預(yù)警理論是以信息論、控制論、決策論、統(tǒng)計(jì)學(xué)、概率論、管理學(xué)等多個(gè)學(xué)科知識為基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用這些知識進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。首先,預(yù)警本身是一種信息,主要體現(xiàn)在:需要有一定的信息作為基礎(chǔ),并對信息進(jìn)行分析、推斷與轉(zhuǎn)化,其過程還必須不斷地對信息進(jìn)行更新,實(shí)現(xiàn)信息采集。預(yù)警最終輸出的是警報(bào)信息以及相關(guān)的對策建議信息,這種信息是原始信息經(jīng)推斷處理后的有用信息,是一種密集度高、具警示性的信息。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理必須掌握信息、處理信息、轉(zhuǎn)化信息,濾除偽信息和信息中的噪聲,使原始信息轉(zhuǎn)化為意識信息,轉(zhuǎn)化為可用于決策的有用信息。預(yù)警的最終目的,是預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn),因而控制是預(yù)警的落腳點(diǎn)。其次,預(yù)警的主要依據(jù)也是信息,因而必須建立完善、靈敏的預(yù)警信息系統(tǒng),而該系統(tǒng)需要有遍布各地的信息網(wǎng)來支持。由于風(fēng)險(xiǎn)管理最早屬于經(jīng)濟(jì)管理的范疇,因此風(fēng)險(xiǎn)管理中的預(yù)警理論也多應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的預(yù)測和警示,多采用設(shè)計(jì)模型建立指標(biāo)的方法對宏觀經(jīng)濟(jì)/社會(huì)狀態(tài)、企業(yè)或組織的經(jīng)營狀態(tài)等問題進(jìn)行分析評估、預(yù)測警示。其預(yù)警過程一般分為5個(gè)時(shí)序階段:信息收集;信息篩選;信息評價(jià);閾值設(shè)定;報(bào)警。2.2危機(jī)預(yù)警與預(yù)警機(jī)制“危機(jī)管理”這一術(shù)語最早正式出現(xiàn)于1986年。危機(jī)管理是一個(gè)通過危機(jī)預(yù)警、危機(jī)防范、危機(jī)處理,以避免、減少危機(jī)所產(chǎn)生的危害和損失,并從危機(jī)中開拓出發(fā)展機(jī)遇的過程。危機(jī)預(yù)警是在信息收集與分析的基礎(chǔ)上,對得到的信息進(jìn)行鑒別和分類,全面清晰地預(yù)測各種危機(jī)情況,捕捉危機(jī)征兆,對未來可能發(fā)生的危機(jī)類型、涉及范圍及其危害程度作出估計(jì),并在必要時(shí)向決策者建議發(fā)出危機(jī)警報(bào),啟動(dòng)危機(jī)處理程序。危機(jī)管理理論原屬于政治科學(xué)的研究范疇,后引入經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域,指經(jīng)濟(jì)實(shí)體防備和應(yīng)對那些威脅經(jīng)濟(jì)實(shí)體生存的突發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)事件?？梢哉J(rèn)為,危機(jī)就是非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域,風(fēng)險(xiǎn)管理與危機(jī)管理理論體系中預(yù)警相關(guān)的研究內(nèi)容和研究方法基本相同。2.3研究的范圍和方法綜上所述,風(fēng)險(xiǎn)管理中的預(yù)警與危機(jī)管理中的預(yù)警理論二者最大的區(qū)別,就是各自研究的側(cè)重點(diǎn)不同。雖然二者的研究范圍從邏輯上講,都可以劃歸到事前管理,但風(fēng)險(xiǎn)管理中的預(yù)警側(cè)重于防患于未然,即利用歷史數(shù)據(jù)對于實(shí)體現(xiàn)在或?qū)淼臓顟B(tài)進(jìn)行分析、預(yù)測和警示;而危機(jī)管理則偏重于針對已經(jīng)發(fā)生的事件,如突發(fā)事件,通過實(shí)時(shí)監(jiān)控事件相關(guān)實(shí)體的各種動(dòng)態(tài)信息,獲得數(shù)據(jù),進(jìn)行現(xiàn)在或未來狀態(tài)的分析、預(yù)測和警示,以防止事態(tài)惡化。3進(jìn)行綜合評價(jià)結(jié)合上述藥品安全的概念和預(yù)警相關(guān)理論,只有對藥品安全問題進(jìn)行綜合評價(jià),找出引起藥品不安全的根源,才能真正針對各種藥品安全問題進(jìn)行預(yù)警。建立有效的藥品安全預(yù)警機(jī)制,對可能出現(xiàn)的問題提前預(yù)報(bào),提供有效的信息支持,具有非常重要的意義。3.1藥品安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警依照藥品的特殊性,結(jié)合預(yù)警的理論知識,本文認(rèn)為藥品安全預(yù)警是指發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預(yù)防藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用過程中與藥物有關(guān)問題的科學(xué)和活動(dòng)。預(yù)警的關(guān)鍵:一是要制定相應(yīng)藥品安全風(fēng)險(xiǎn)事件的分類、分級標(biāo)準(zhǔn),一旦捕捉到相關(guān)的警兆便可根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析判斷。二是要做到信息高度共享,從而提高對信息分析、管理和傳遞的科學(xué)性和效率。3.2個(gè)主要過程和一個(gè)主要過程藥品安全預(yù)警的邏輯過程一般包括明確警情、尋找警源、分析警兆、預(yù)報(bào)警度4個(gè)主要過程。依據(jù)藥品安全不同層次的特點(diǎn),本研究認(rèn)為藥品安全預(yù)警應(yīng)該包括上述4個(gè)過程的部分或全部,其本質(zhì)是根據(jù)局部現(xiàn)象或個(gè)別案例的結(jié)果,采取科學(xué)的手段尋找并明確藥品不安全的原因和征兆,提出處理問題的綜合意見和方案。3.2.1藥品安全預(yù)警的警度警情包括警素和警度,警素是指構(gòu)成警情的要素,警度是指警情的程度。藥品安全預(yù)警的警素宏觀層面上包括:(1)藥品質(zhì)量缺陷或未經(jīng)合法批準(zhǔn);(2)藥品短缺或獲得性差;(3)藥品不良反應(yīng)或使用不當(dāng)。微觀層面上是指針對不同的宏觀警素所需收集的具體指標(biāo)要素,如藥品不良反應(yīng)的具體警素包括患者基本信息、報(bào)告人基本信息、藥品的使用信息、不良反應(yīng)/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等)及處理情況、不良反應(yīng)/事件的結(jié)果等。藥品安全預(yù)警的警度可表述為:(1)某地區(qū)某時(shí)段內(nèi)藥品質(zhì)量的合格率;(2)某地區(qū)某時(shí)段內(nèi)藥品的短缺程度;(3)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度等。警度必須根據(jù)特定的警素來進(jìn)行技術(shù)性設(shè)定。3.2.2執(zhí)行國家規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)從警源的產(chǎn)生原因及生成機(jī)制來看,藥品安全預(yù)警警源主要有2類:一是內(nèi)生警源,如藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通等過程中,未嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致了藥品質(zhì)量問題從而引發(fā)不良事件等;或者受科學(xué)技術(shù)條件限制,未能及時(shí)認(rèn)識或發(fā)現(xiàn)藥品內(nèi)在問題,可能導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)等。二是外生警源,比如發(fā)生重大疫情、災(zāi)害,或自然資源匱乏等,可能導(dǎo)致藥品短缺;或者由于用藥錯(cuò)誤,比如服用藥品劑量、頻度不當(dāng),給藥途徑不合理,誤服2種及以上配伍禁忌的藥品等情況,可能導(dǎo)致藥品不良事件的發(fā)生。3.2.3藥品安全警基的確定分析藥品安全警兆是預(yù)警過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由警源到產(chǎn)生警情這一過程包含著警情的孕育、發(fā)展、擴(kuò)大、爆發(fā)。藥品安全警情在爆發(fā)之前必然有一定的先兆,即警兆。根據(jù)藥品安全警源的不同類型,收集警源相關(guān)數(shù)據(jù)信息,結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及現(xiàn)代信息技術(shù)等專業(yè)知識,應(yīng)用定量定性方法,分析預(yù)測警源演變成新警情的可能性或警情擴(kuò)散程度,及此過程中產(chǎn)生的其他相關(guān)現(xiàn)象,并確定相應(yīng)的藥品安全警兆指標(biāo)體系。分析警兆可以為預(yù)報(bào)警度提供必要依據(jù),也可以為處理警情提供科學(xué)手段。3.2.4進(jìn)行藥品安全預(yù)警的注預(yù)報(bào)警度是藥品安全預(yù)警的最終環(huán)節(jié),即根據(jù)警兆的指標(biāo)體系,聯(lián)系警兆的變動(dòng)情況,按照實(shí)際需要,及時(shí)向政府、目標(biāo)主體及公眾分別預(yù)報(bào)藥品安全警素和警度。通常將藥品安全預(yù)警警度分為一般和重大。藥品安全預(yù)警的信息應(yīng)由權(quán)威部門發(fā)布,信息發(fā)布內(nèi)容應(yīng)具有可靠性、科學(xué)性和時(shí)效性。有關(guān)部門可根據(jù)警度采取相應(yīng)措施。3.3統(tǒng)一的預(yù)警組織體系實(shí)現(xiàn)藥品安全預(yù)警,必須建立完善的藥品安全預(yù)警系統(tǒng)。依照危機(jī)管理中的預(yù)警理論,藥品安全預(yù)警機(jī)制建設(shè)的目的是通過組織整合、資源整合、信息整合和行動(dòng)整合,形成統(tǒng)一預(yù)防藥害事件的組織體系和行動(dòng)程序?，F(xiàn)代預(yù)警組織體系一般有政府和全社會(huì)共同參與、相互合作的組織系統(tǒng),有統(tǒng)一指揮、分工協(xié)作的預(yù)警組織結(jié)構(gòu),有資源共享的預(yù)警信息系統(tǒng),有支持有力的保障系統(tǒng),有健全的法律法規(guī)等。參照食品安全預(yù)警系統(tǒng)的模式,藥品安全預(yù)警系統(tǒng)一般包括信息采集系統(tǒng)、信息分析處理系統(tǒng)、信息反饋系統(tǒng)3個(gè)基本功能模塊。3.3.1數(shù)據(jù)基礎(chǔ)基礎(chǔ)信息采集系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)是收集監(jiān)測數(shù)據(jù)信息,是藥品安全預(yù)警體系分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。建議依托不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng),整合藥品認(rèn)證、注冊和審批的相關(guān)信息,同時(shí)將藥品日常監(jiān)督檢查工作采集到的信息相連通,還可納入自動(dòng)化的投訴、舉報(bào)信息系統(tǒng),共同構(gòu)建一個(gè)完善的信息采集系統(tǒng)。3.3.2信息質(zhì)量預(yù)警預(yù)警分析系統(tǒng)是整個(gè)預(yù)警系統(tǒng)的關(guān)鍵與核心部分,其功能如何,直接影響到藥品安全預(yù)警信息產(chǎn)品的質(zhì)量。根據(jù)藥品安全領(lǐng)域警情和警源的不同,可以將信息分析處理系統(tǒng)分為藥品質(zhì)量監(jiān)測子系統(tǒng)、藥品不良事件/不良反應(yīng)評價(jià)子系統(tǒng)、藥品短缺信息子系統(tǒng)。不同的系統(tǒng)之間,應(yīng)建立有效的鏈接,保證彼此信息的及時(shí)互通和充分利用。3.3.3明確反饋系統(tǒng)信息反饋系統(tǒng)為藥品安全預(yù)警的實(shí)施系統(tǒng),其主要功能是按確定的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將預(yù)警分析結(jié)果運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)及時(shí)進(jìn)行輸出和傳達(dá)。有關(guān)部門在及時(shí)接到信息反饋后,方可根據(jù)分析結(jié)果采取措施,以保障公眾用藥安全。反饋系統(tǒng)包括常規(guī)反應(yīng)