重癥顱腦外傷

重癥顱腦外傷的護理I顱腦外傷的臨床癥狀表現(xiàn)是由受傷的輕重程度決定的，輕微顱腦外傷可僅有頭皮血腫，重的腦外傷的癥狀可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1、 頭痛、惡心嘔吐頭痛呈持續(xù)性脹痛，嘔吐一般為噴射性嘔吐。2、 意識障礙意識障礙由輕至重可分為：嗜睡：能喚醒，可勉強配合檢查及回答問題，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后入睡；昏睡：給予較強的痛刺激或語言刺激方可喚醒，只能作一些簡單、模糊或條理不正確的回答；淺昏迷：意識喪失，無語言反應(yīng)，對強痛刺激無逃避動作，深淺生理反存在或消失?；杳裕阂庾R喪失，對強痛刺激反應(yīng)也遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；深昏迷：對外界一切刺激無反應(yīng)，各種反射消失，瞳孔光反應(yīng)消失，肌張力消失或極度增強。3、 生命體征改變，體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應(yīng)顱腦損傷的程度。生命體征正?；蜉p微變化多表示傷情較輕，病情平穩(wěn)；生命體征變化較大多提示病情危重，急需處理，如血壓升高、脈壓差加大，心率緩慢或異常加快，呼吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。護理II病情觀察（1）觀察生命體征變化。血壓變化可反映顱內(nèi)壓的改變，血壓逐漸升高，脈搏緩慢，呼吸深大，常提示顱內(nèi)壓升高；呼吸次數(shù)明顯減慢，出現(xiàn)鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重，應(yīng)采取緊急處理措施。（2）觀察瞳孔變化。瞳孔反映顱腦傷情的變化，急性期15?30min觀察1次瞳孔,做好記錄，如雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)瞳孔散大，另一側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失,提示有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)生,采取急救措施，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml加地塞米松5?10mg,20?30min內(nèi)滴完。III呼吸道管理保持呼吸道通暢，可減輕腦的繼發(fā)性損傷，又可避免呼吸道感染。顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及吞咽反射減弱或消失。若氣管內(nèi)分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命［1］。因此，應(yīng)積極采取措施,如拍背、霧化吸入、協(xié)助排痰等。呼吸道阻塞時,應(yīng)立即行氣管切開術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。W體位護理顱底骨折耳鼻出血時，患者取頭高（15°?30°）足低位，以防血液倒流加重顱內(nèi)積血,禁止耳道填塞，減少顱內(nèi)逆行性感染的發(fā)生。嘔吐時取頭側(cè)位，以便清除口腔內(nèi)分泌物，防止因誤吸而引起窒息。護士要定時幫助患者翻身、拍背，重度顱腦外傷患者昏迷時間長,要保持床單干燥、平整、透氣,每2h為患者翻身1次，并按摩受壓部位,以防皮膚壓瘡發(fā)生。V縮短治療時間熟練掌握?？萍夹g(shù)，于30min內(nèi)完成術(shù)前準備。剃頭時盡量減少搬動頭部，防止增加顱內(nèi)出血。3.1.5防止顱內(nèi)感染剃發(fā)應(yīng)徹底，但不要損傷頭皮，以免增加感染機會。預(yù)防切口及傷口感染。有腦積液漏者，應(yīng)避免堵塞，床頭抬高15°?30°,頭轉(zhuǎn)向腦積液漏一側(cè)。用酒精消毒外耳及鼻腔，需鼻飼和吸痰者可在腦積液漏的對側(cè)進行。3.1.6氣管切開的護理嚴格執(zhí)行病房隔離消毒制度。氣管切開機械通氣的病人，為保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需進行吸痰。吸痰日寺注意監(jiān)測呼吸.心率和血壓，由于重度顱腦損傷患者多數(shù)都伴有不同程度的昏迷.氣管正常反射消息.當吸痰過程中吸管刺激到氣管隆突時.易引起反射性心率增快呼吸驟停［2］。用具需每日常規(guī)消毒1?2次，每根吸痰管僅用1次。每日間隔吸痰3?4次，每次吸痰10?15s,可反復(fù)3?5次，直到聽不見痰鳴音為止。每2?3h翻身1次，翻身期間配合叩拍背部。每日霧化吸入2?3次，并在氣管切開氣管套管處覆蓋無菌生理鹽水濕紗布，保持套管清潔通暢，及時更換敷料。并在套管上面覆蓋1-2層生理鹽水濕紗布增加吸入空氣的濕度,保持氣透濕潤［3］。3.2重癥期護理3.2.1嚴密觀察病情變化重度顱腦外傷患者均有不同程度的意識障礙。意識改變提示疾病程度，可通過問話、呼吸、予以痛覺刺激以及是否睜眼等來判斷患者意識障礙的程度。如躁動患者突然安靜和昏睡,提示病情惡化，顱內(nèi)血腫形成，需立即手術(shù)治療。做好術(shù)前準備，術(shù)前常規(guī)備血、皮試，清潔創(chuàng)傷部位周圍正常皮膚，尤其需消毒供皮區(qū)皮膚；如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射提示病情好轉(zhuǎn)。3.2.2保證有效氧供顱腦外傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧會加重腦組織損傷，嚴重者可危及生命，故須保證有效的供氧,及時清除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內(nèi)吸痰，吸痰動作宜輕柔，頭偏向一側(cè),吸痰過程堅持無菌操作;持續(xù)低流量吸氧，掌握鼻導管吸入的部位，預(yù)防無效吸氧;吸痰前后加大氧流量［4］。3.2.3基礎(chǔ)護理鼻飼營養(yǎng)者取半臥位，胃管插入后先吸少許胃內(nèi)容物，證實確在胃內(nèi)后再灌注鼻飼液,速度不可太快，以免引起嘔吐與呃逆。顱腦外傷伴頸椎脫位時,要保持頭-頸軸的一致，翻身時一人抱穩(wěn)頭部，另一人幫助翻身，以防頸椎過仰或過屈加重頸髓損傷。保持尿液引流通暢及會陰部清潔。重度顱腦外傷患者用刺激性小的硅膠導尿管留置導尿。3.2.4合理使用和保護靜脈重度顱腦外傷患者輸液時間長，除休克外，靜脈穿刺時要有計劃地從四肢遠心端到近心端。在快速靜脈滴注甘露醇的過程中,要密切觀察患者的穿刺部位,因甘露醇對組織的刺激性強，若滲入皮下，可致皮膚組織壞死，發(fā)現(xiàn)皮膚腫脹，立即更換靜脈并局部冷敷或用0.1%普魯卡因封閉;已外滲者，避免在該處遠端再做靜脈穿刺。3.2.5腦疝觀察嚴密觀察顱內(nèi)壓變化，觀察瞳孔大小、對光反射以及血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，一旦出現(xiàn)腦疝跡象，立即快速靜脈滴注20%甘露醇，同時給予氧氣吸入。3.3并發(fā)癥的護理（1）預(yù)防消化道出血和泌尿系感染。腦外傷患者急性上消化道出血發(fā)病率高，因此，應(yīng)及早足量給予抑酸劑治療，常用洛賽克靜脈滴注;同時行胃腸減壓，觀察胃管內(nèi)引流液的顏色和量，及時判斷胃出血的情況，保持胃管通暢，并根據(jù)醫(yī)囑胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水。（2）泌尿系統(tǒng)護理。對持續(xù)導尿的患者每日早、晚膀胱沖洗1次，消毒尿道口，合理應(yīng)用抗生素防止感染;間斷放尿，每2?3h放尿1次,訓練膀胱功能。（3）做好基礎(chǔ)護理。預(yù)防各種并發(fā)癥及注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生。保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定,使機體不再受腦缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙或水、電解質(zhì)紊亂等不利因素的影響。3.4康復(fù)期護理顱腦外傷的患者常有心理功能障礙，因此，應(yīng)做好心理護理,細致觀察患者病情變化，耐