老年人常見疾病的用藥-心血管系統(tǒng)疾病用藥

心血管系統(tǒng)藥物2第一節(jié)抗高血壓藥一定義高血壓（highbloodpressure,HBP）是指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高，是一種可導(dǎo)致心、腦、腎和血管改變的最常見的臨床綜合征。什么是高血壓二分型原發(fā)性高血壓可分為良性高血壓和惡性高血壓。1.原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓）是我國最常見的（占90%~95%）心血管疾病，是一種原因未明的、以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病。高血壓分為...2.繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）較少見（占5%~10%），是指患有某些疾病時出現(xiàn)的血壓升高，如慢性腎小球腎炎、腎動脈狹窄、腎盂腎炎所引起的腎性高血壓，也稱腎血管性高血壓。3.特殊類型高血壓是指妊娠高血壓和某些疾病導(dǎo)致的高血壓危象，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、AMI、急性左心衰竭伴肺水腫、主動脈縮窄及子癇等。三臨床表現(xiàn)（一）良性高血壓（緩進(jìn)行高血壓）1.功能紊亂期臨床表現(xiàn)不明顯，但有波動性血壓升高，可伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常，一般不需服用降壓藥。2.動脈病變期臨床表現(xiàn)為明顯的血壓升高，失去波動性，需服降壓藥。3.內(nèi)臟病變期（1）心臟病變：心悸，嚴(yán)重可出現(xiàn)心力衰竭。（2）腎臟病變:水腫，蛋白尿和腎病綜合征，嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒癥。（3）腦病變①腦水腫——頭痛，頭暈，眼花，嘔吐，視力障礙，有時血壓急劇升高，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛，意識障礙，抽搐等癥狀，稱為高血壓危象；②腦出血——內(nèi)囊出血可引起對側(cè)肢體偏癱而感覺消失。出血破入側(cè)腦室時，患者發(fā)生昏迷，甚至死亡。左側(cè)腦出血常引起失語。腦橋出血可引起同側(cè)面神經(jīng)及對側(cè)上下肢癱瘓。腦出血可因血腫占位及血腫，引起顱內(nèi)高壓，并發(fā)腦疝形成；③視網(wǎng)膜病變——嚴(yán)重者視盤水腫，視網(wǎng)膜出血，視力減退。多見于青少年，血壓顯著升高，常超過230/130mmHg,病變進(jìn)展迅速，可發(fā)生高血壓腦病，或較早就出現(xiàn)腎衰竭或常出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血及視盤水腫（二）惡性高血壓四診斷指標(biāo)分期收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80高血壓前期（或正常高值）120~13980~89高血壓Ⅰ期140~15990~99高血壓Ⅱ期160~179100~109高血壓Ⅲ期≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90高血壓的定義和分期（JNC2003/中國2005）注：JNC（美國全國聯(lián)合委員會）；1mmHg=1.333kPa五流行病學(xué)高血壓的發(fā)病率國外比國內(nèi)高，但隨著人民生活水平不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)改變等因素變化，其發(fā)病率也呈上升勢頭。據(jù)調(diào)查，1979年大規(guī)模普查其發(fā)病率為7.8%，1991年全國30個省市調(diào)查結(jié)果為11.88%，而因高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥死亡率居中國疾病死亡率之首。六危險因素1.遺傳和基因因素2.超重肥胖，高鹽膳食及飲酒3.社會心理因素4.體力活動5.神經(jīng)內(nèi)分泌性因素七預(yù)防與治療（一）預(yù)防內(nèi)容目標(biāo)合理飲食減少脂肪攝入，適量蔬菜水果每日1斤左右減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克規(guī)律運(yùn)動每周3~5次中量運(yùn)動控制體重BMI<24Kg/，胸圍男<90CM,女<85CM戒煙，限酒每日白酒<1兩，紅酒<2兩，啤酒<5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力㎡(二)治療

常用藥物①血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利；依那普利②噻嗪類利尿藥③β受體阻斷藥：普萘洛爾；阿替洛爾；拉貝洛爾；卡維地洛④鈣通道阻滯藥：硝苯地平：尼群地平：拉西地平，氨氯地平⑤交感神經(jīng)抑制藥常用抗高血壓藥物1.第一線抗高血壓藥（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（2）利尿藥（3）β受體阻斷藥（4）鈣拮抗藥2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抵制藥（ACEI）卡托普利Captopri[作用及特點(diǎn)]1.使血液中AngⅡ生成減少及緩激肽水平提高，從而擴(kuò)張血管及水鈉潴留減少，導(dǎo)致血壓下降。2.使組織中AngⅡ生成減少，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),從而保護(hù)靶器官。3.對血脂、血糖無不良影響；不加快心率。[臨床應(yīng)用]1.用于各型高血壓，是治療伴有心衰或糖尿病及腎病高血壓的首選藥2.與利尿藥及地高辛合用，治療心衰1.低血壓：從小量開始，于飯前1小時服2.刺激性干咳：有時需停藥3.腎功能不全者慎用，腎動脈狹窄或單腎者禁用4.血管神經(jīng)性水腫少見而危險5.可增強(qiáng)利尿藥及地高辛的作用[不良反應(yīng)及藥療須知]（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥氯沙坦Losartan纈沙坦Valsartan[降壓特點(diǎn)]1.選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體，故作用選擇性更強(qiáng)2.不影響ACE介導(dǎo)的激肽的降解，故不出現(xiàn)干咳3.用于服ACEI發(fā)生干咳而不能耐受的高血壓患者二、利尿藥氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide[降壓特點(diǎn)]1.通過排鈉利尿而發(fā)揮溫和、持久的降壓作用2.可單獨(dú)治療輕度高血壓，也可與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓3.其他作用和不良反應(yīng)三、腎上腺素受體阻斷藥（一）α1受體阻斷藥哌唑嗪（Prazosin）的降壓特點(diǎn)1.降壓而不加快心率，不影響腎血流量2.對血脂代謝有良好的作用，故對伴血脂紊亂的高血壓療效好3.易出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，若首次用小劑量，睡前服，可避免之（二）β受體阻斷藥普萘洛爾（Propranolol）的降壓特點(diǎn)及應(yīng)用1.降壓作用，緩慢而持久；不引起直立性低血壓和水鈉潴留2.長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性，但會引起三酰甘油升高3.單用于輕度高血壓。與利尿藥、血管擴(kuò)張合用于中、重度高血壓，伴有心絞痛、心律失常、高腎素活性者療效亦好普萘洛爾的不良反應(yīng)及藥療須知1.心動過緩、支氣管痙攣、末梢循環(huán)不良、惡心及乏力等2.精神方面：多夢、幻覺、失眠及抑郁等3.久用不可突停，應(yīng)漸量而緩慢停藥，避免停藥綜合征出現(xiàn)。4.傳導(dǎo)阻滯、心動過緩及哮喘病史者禁用。心功不全、糖尿病及血脂紊亂者慎用。四、鈣拮抗藥的分類WHO分（1987）選擇性鈣通道拮抗劑分為三類：1.二氫吡啶類：如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等2.苯烷胺類：如維拉帕米、加洛帕米等3.地爾硫類：如地爾硫、克侖硫等硝苯地平Nifedipine降壓特點(diǎn)：1.對血管平滑肌細(xì)胞鈣拮抗作用強(qiáng)，易致心率加快2.作用確切而迅速，適用于各期高血壓3.對血脂、血糖無不良影響五、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥的特點(diǎn)：可樂定：中等度的降壓作用，適用于伴有消化性潰瘍的高血壓，但長期應(yīng)用突然停藥時可引起反跳現(xiàn)象。莫索尼定：降壓作用持久，不良反應(yīng)少見，亦無反跳現(xiàn)象。（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：降壓作用強(qiáng)大而迅速，但不良反應(yīng)多見且嚴(yán)重，僅用于高血壓危象及手術(shù)時控制性降壓（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)

末梢阻滯藥的特點(diǎn)1.降壓作用緩慢、溫和而持久2.不良反應(yīng)多見，現(xiàn)已很少單獨(dú)使用3.用其復(fù)方制劑治療輕、中度高血壓（四）擴(kuò)張血管藥直接擴(kuò)張血管藥硝普鈉的作用特點(diǎn)1.降壓作用強(qiáng)大，快速而短暫，而用于高血壓危象、高血壓腦病和急性左心衰竭2.靜脈滴點(diǎn)時，應(yīng)控制滴速，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及尿量的變化29第二節(jié)抗慢性心功能不全藥第2節(jié)治療慢性心功能不全藥慢性心功能不全

亦稱慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭，是各種原因引起的心臟病變最終導(dǎo)致的心功能失代償表現(xiàn)，是臨床常見的綜合征，為臨床極為常見的危重癥，也是最主要的死亡原因一、慢性心功能不全的病理生理學(xué)及藥物的作用環(huán)節(jié)心功障礙前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑動脈靜脈輸出量↓（收縮功能↓，舒張功能↓）交感神經(jīng)AngⅡ↑鈉水潴留血容量↑血管收縮兒茶酚胺↑RAAS↑醛固酮分泌外阻↑正性肌力藥利尿藥醛固酮受體拮抗藥擴(kuò)血管藥作用于RAAS2.治療心功能不全的藥物分類類別亞類別代表藥正性肌力藥1.強(qiáng)心苷類地高辛2.非強(qiáng)心苷類氨力農(nóng)減輕心肌負(fù)荷藥1.利尿藥氫氯噻嗪2.血管擴(kuò)張藥硝酸甘油作用于RAAS的藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦3．醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯β受體阻斷藥β1受體阻斷藥美托洛爾一、正性肌力藥強(qiáng)心苷類的藥理作用1.正性肌力（加強(qiáng)心肌收縮）作用2.負(fù)性頻率（減慢心率）作用3.負(fù)性傳導(dǎo)（減慢傳導(dǎo)）作用4.利尿作用強(qiáng)心苷類正性肌力的特點(diǎn)1.加快心肌收縮速度：有利于靜脈回流2.降低衰竭心臟的耗氧量：是強(qiáng)心苷治療心衰的理論依據(jù)，也是區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的主要特點(diǎn)3.增加衰竭心臟的輸出量強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用1.是治療心衰的主要藥物，但對不同原因引起的心衰療效不同2.治療某些心律失常，如心房纖顫、心房撲動。治療目的不在于終止房顫及房撲，而在于保護(hù)心室強(qiáng)心苷常見的不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀，應(yīng)與心衰未能控制所致的胃腸反應(yīng)相鑒別2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)出現(xiàn)視覺障礙為停藥指征3.心臟毒性反應(yīng)是最嚴(yán)重、最危險的反應(yīng)，表現(xiàn)為：（1）心律失常如室性早搏（33%）、房室結(jié)性心動過速（17%）、室性心動過速（8%）等（2）房室傳導(dǎo)阻滯（10%）（3）竇性心動過緩使用強(qiáng)心苷的藥療須知1.注意配伍用藥禁與鈣劑合用，與糖皮質(zhì)激素、排鉀利尿藥合用時注意補(bǔ)鉀2.確定給藥方案（1）經(jīng)典的給藥方法是全效量后再用維持，現(xiàn)少用（2）目前傾向于小劑量維持療法，此法的優(yōu)點(diǎn)是明顯降低毒性發(fā)生率，但不適用于急性心衰的治療3.中毒的預(yù)防（1）劑量個體化必要時監(jiān)測血藥濃度（2）警惕中毒先兆出現(xiàn)室性早搏、心率低于60次/分，視覺障礙應(yīng)立即停藥（3）避免中毒誘因如低血鉀、血鎂、高血鈣、肺心病、心肌缺血及老人腎功能低下者4.中毒的治療（1）停藥：立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥（2）補(bǔ)鉀：輕者口服，重者靜滴，但傳導(dǎo)阻滯者禁用（3）抗心律失常：①心動過緩、傳導(dǎo)阻滯者用阿托品②快速型心率失常，選用苯妥英鈉、利多卡因，嚴(yán)重中毒者用地高辛抗體Fab片斷三、減輕心臟負(fù)荷藥心衰時利尿藥的選擇1.輕度心衰：單獨(dú)應(yīng)用氫氯噻嗪2.中度心衰：口服呋噻米或氫氯噻嗪和保鉀利尿藥3.重度心衰合并肺水腫時靜注呋噻咪4.伴有高醛固酮血癥的心衰，選用螺內(nèi)酯四、RAAS抑制藥在心衰中應(yīng)用1.是目前慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中的主要藥物2.慢性心衰不論有無心衰癥狀均需應(yīng)用本類藥物3.藥效緩慢（1～2個月或更長）須堅(jiān)持長期用藥五、β受體阻斷藥[作用和用途]1.拮抗心衰時過高的交感神經(jīng)活性及RAAS的激活2.抑制高濃度兒茶酚胺對心肌的損害，改善心肌重構(gòu)從而保護(hù)心肌3.對擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病導(dǎo)致的心衰療效好[不良反應(yīng)及藥療須知]1.支氣管哮喘、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用2.一般宜從小劑量開始，漸增量能耐受為止3.不可用于急性心衰的救治4.易發(fā)生低血壓及心鈉潴留，有時可致心衰惡化45第三節(jié)抗心絞痛藥

是冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇增使心肌急劇的暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊縮感?？煞派渲磷蠹纭⒆蟊?，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。發(fā)生機(jī)制：心肌缺血、缺氧——代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積——刺激心臟局部神經(jīng)末梢——傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。心絞痛

發(fā)病機(jī)制平時心肌細(xì)胞已攝取血液氧含量的65%-75%，已接近最大值，當(dāng)氧供再需增加時只能依靠增加冠狀動脈的血流量來增加。劇烈活動是，冠狀動脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量可增加到休息時的6~7倍。冠狀動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄，擴(kuò)張性減弱，血流量減少，對心肌的供血量相對比較固定。如果尚能應(yīng)付心臟平時的需要，則休息時無癥狀。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累，激動、左心衰竭等，心肌耗氧量增加，而冠狀動脈的供血不能增加，則可引起心絞痛。癥狀發(fā)作性胸痛部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮感。誘因：體力勞動或情緒激動（憤怒、著急、過度興奮），飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克。持續(xù)時間：3-5分鐘。緩解方式：停止誘因，舌下含服硝酸甘油。心絞痛的類型1.勞累性心絞痛（包括穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型）2.自發(fā)性心絞痛（包括臥位型、變異型、中間綜合征、梗死性心絞痛）3.混合性心絞痛1和2的混合出現(xiàn)臨床上將初發(fā)性、惡化性及自發(fā)性心絞痛稱不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛的發(fā)生及藥物作用機(jī)制心絞痛心肌O2供求失調(diào)改善心肌O2供不應(yīng)求抗心絞痛藥耗O2供O2（硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣拮抗劑）一、硝酸酯類1、降低心肌耗氧量小劑量擴(kuò)張靜脈回心血量減少前負(fù)荷降低心室內(nèi)壓減小射血時間縮短心肌耗氧量減少大劑量還可舒張動脈射血阻力降低心肌耗氧量降低1、降低心肌耗氧量小劑量擴(kuò)張靜脈回心血量減少前負(fù)荷降低心室內(nèi)壓減小射血時間縮短心肌耗氧量減少大劑量還可舒張動脈射血阻力降低心肌耗氧量降低2、擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注3、降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性4、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷1.血管擴(kuò)張反應(yīng)：（1）局部頭痛、頭暈、面頸部潮紅，眼壓及顱內(nèi)壓升高，故青光眼，顱內(nèi)高壓及腦出血者禁用（2）全身血壓下降而反射性的加快心率，誘發(fā)心絞痛，與β受體阻斷藥劑合用避免之。另外初次用藥應(yīng)