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文檔簡介

病例討論的書寫方法手術(shù)室－－－陳月媚疑難手術(shù)稀少手術(shù)總結(jié)新手術(shù)重大手術(shù)討論目的提高護(hù)理水平病例討論書寫方法參加者：準(zhǔn)時簽到、結(jié)合病例提出的問題發(fā)表自己的意見和建議記錄完畢后簽名送護(hù)士長審閱。疑難病例的討論由責(zé)任護(hù)士報(bào)告并記錄：日期、時間、地點(diǎn)、主持者、參加者、參加者的發(fā)言內(nèi)容1討論內(nèi)容與形式討論內(nèi)容與形式最后由護(hù)理組長或護(hù)長總結(jié)并將討論存檔形式病例討論記錄時間2016-xx-xx-xxpm地點(diǎn)：會議室參加人員匯報(bào)病例并討論記錄Part01病例匯報(bào)內(nèi)容病情介紹A患者主訴B查體C輔助檢查D責(zé)任護(hù)士匯報(bào)診斷E手術(shù)方式F提出討論問題G討論記錄總結(jié)H病情介紹患者:金太國，男性，56歲，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，2021年2月22日入院，住院號：263993主訴反復(fù)尿黃1年余，加重伴腹脹、反胃2月查體：體溫36.3℃,BP168/98mmHg，P74次/分，R20次/分。慢性病容，全身皮膚見黃疸，鞏膜黃染，雙肺叩診清音，呼吸音粗。全腹無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未觸及移動性濁音(-)，腸鳴音正常約4次/分。輔助檢查：2021-2-21肝膽B(tài)超示：肝內(nèi)回聲改變，考慮肝硬化：肝內(nèi)實(shí)性占位病變，考慮肝癌。上腹部CT:肝硬化、脾大；右肝葉低密度灶，左肺下葉運(yùn)氣管擴(kuò)張并炎癥、局部肺氣腫。腫瘤標(biāo)志物：AFP:4084.73ng/ml,乙肝兩對半：HBSAG(+),HBCAB(+)Hb103.9g/L,WBC10.2×109/L,AST84U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL20μmol/L,DBIL12μmol/L。診斷：〔1〕原發(fā)性肝癌〔2〕肝炎后肝硬化〔3〕食道靜脈曲張〔4〕門脈高壓〔5〕左肺支氣管擴(kuò)張并慢性炎癥手術(shù)方式：全麻下行右半肝切除術(shù)討論問題〔1〕巡回護(hù)士的關(guān)注要點(diǎn)〔2〕洗手護(hù)士的配合要點(diǎn)討

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