研究生脈象課程(完整)

研究生脈診課程MX-3型脈象儀的使用和脈圖分析一、脈象儀的科研的價值與意義：我國中醫(yī)脈診儀的研制始于50年代中期。七十年代以后，隨著機械及電子技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)天津、上海、北京、江西等地掀起了多學(xué)科共同研究中醫(yī)脈象的熱潮，使得脈象儀的研制有一個較大的發(fā)展，尤其是近十年來，在脈診儀的性能和質(zhì)量上均有較大的進步。但為什麼脈象儀不能象其它儀器一樣在臨床和科研上使用？這不得不引起現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的反思。自1926年美國生理學(xué)家坎農(nóng)確立了“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的概念以來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理和病理生理學(xué)的進展,對機體穩(wěn)態(tài)的研究也越來越深入。西醫(yī)四版本科《病理生理學(xué)》教材則明確提出:“疾病是機體在一定病因的損害作用下,因機體自穩(wěn)調(diào)節(jié)(homeostasis)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程。”認為自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂是一切疾病發(fā)生發(fā)展的共同特征。西醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病是機體穩(wěn)態(tài)被破壞的觀點,與祖國醫(yī)學(xué)理論是非常相似的。我們認為,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機體穩(wěn)態(tài)理論是連接中西醫(yī)學(xué)的橋梁，也是解釋脈診意義的最適當(dāng)?shù)挠^點。所謂內(nèi)環(huán)境,即每一個細胞所生活的具體環(huán)境,又稱細胞外液,包括組織液和血液。而血液由于在血管中不斷循環(huán)流動,是內(nèi)環(huán)境中最活躍的部分,是溝通各部分組織液以及和外環(huán)境進行物質(zhì)交換的中間環(huán)節(jié)。從絕大多數(shù)情況來看,血液成分的變化基本上可以代表內(nèi)環(huán)境紊亂的真正情形。由于血管壁上存在諸如頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器、心肺感受器、頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器等豐富的感受器,從而可以靈敏地感知血液理化性質(zhì)的改變,并引起各種心血管反射,使心輸出量和各部分的血管舒縮情況發(fā)生相應(yīng)的改變,而通過審察脈搏的變化,就可以感知心輸出量及血管舒縮變化的綜合狀態(tài),從而間接反映機體穩(wěn)態(tài)紊亂的情況。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜的調(diào)節(jié)和整合作用達到的，而心血管系統(tǒng)的反應(yīng)調(diào)節(jié)是系統(tǒng)整合方式作用的主要途徑?，F(xiàn)代生理學(xué)證明,最基本的心血管中樞位于延髓,而在延髓以上的腦干部分以及大腦及小腦中,也都存在與心血管活動有關(guān)的神經(jīng)元。它們在心血管活動調(diào)節(jié)中所起的作用較延髓心血管中樞更加高級,特別是表現(xiàn)為對心血管活動和機體其他功能之間的復(fù)雜的整合。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過整合神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的相互作用調(diào)節(jié)心輸出量及各部分血管的舒縮變化,從而使各器官、組織之間的血流分配能適應(yīng)機體當(dāng)時功能活動的需要。同樣,當(dāng)機體內(nèi)外環(huán)境的變化程度超過了神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫調(diào)節(jié)能力時,神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的自穩(wěn)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂,中樞神經(jīng)系統(tǒng)同樣會對異常的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)進行復(fù)雜的整合,從而表現(xiàn)出相對固定的異常整合形式,以適應(yīng)異常的內(nèi)外環(huán)境變化的需要。例如在慢性實驗性高血壓犬的研究中,發(fā)現(xiàn)頸動脈竇部位的電反應(yīng)閾升高,使感受器重調(diào)于高水平,雖然反應(yīng)線形式與正常相似,原始血壓及電反應(yīng)血壓曲線卻上移,即在高水平使血壓重新平衡。這種調(diào)節(jié)“再置”現(xiàn)象還有很多,如關(guān)于發(fā)熱的“體溫調(diào)定點上移理論”等。筆者認為其基本機制就是神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫調(diào)節(jié)紊亂所致的異常整合形式所致。這種整合形式有其相對的穩(wěn)定性,如果內(nèi)外環(huán)境變化程度尚不足以超越其調(diào)節(jié)能力,這種整合形式就不會發(fā)生質(zhì)變。筆者認為,這種具有相對固定的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)異常整合形式,就是中醫(yī)所謂的證（由于證是神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)的異常整合形式,而任何單一激素的變化,都不可能代表證的本質(zhì),因此過去以任何某一特定物質(zhì)研究證實質(zhì)的方法,都不可避免地陷入困境,這是還原論帶給中醫(yī)現(xiàn)代化研究的慘痛歷史教訓(xùn)）。這種異常整合形式有形之于內(nèi)者,而通過各種化驗、影像學(xué)檢查表現(xiàn)于外;有形之于外者,如患者的主觀不適或醫(yī)生通過體檢所感知的體征。這些反映機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)紊亂所致的異常整合形式的質(zhì)的特征性的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征及化驗室影像學(xué)檢查的總和,則謂之證候。從信息觀點上說,證候即是醫(yī)生通過望、聞、問、切、查體及化驗室、影像學(xué)檢查等各種診察方法所獲取的反映機體異常神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫整合形式的質(zhì)的信息的綜合。由于脈搏的形成與心輸出量和血管的舒縮變化密切相關(guān),而心輸出量和血管的舒縮變化又是神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)整合調(diào)節(jié)適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化的主要方式,因此,通過診查動脈的張力、速度、節(jié)律、幅度、性質(zhì)及動脈壁的一般狀態(tài),就可以間接推測機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)整合形式的變化。脈搏無疑是機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)異常整合形式的最佳信息輸出窗口。我想這就是中醫(yī)以脈測證的原理所在。二、脈象儀的使用方法：1．脈象儀的種類、性能?，F(xiàn)在較為完整的中醫(yī)脈診儀大多由脈象換能器、放大器、檢波或濾波裝置、示波器、記錄儀、計算機處理系統(tǒng)等部件和系統(tǒng)組成，其中最關(guān)鍵的部件是脈象換能器。脈象換能器又稱脈象傳感器，其基本功能是將切脈壓力和橈動脈搏動壓力這樣一些物理量（非電量）轉(zhuǎn)換成為便于測量的電量（電信號）。脈象換能器的種類較多，如果依據(jù)測量原理劃分，有電阻應(yīng)變式、光電式、超聲多普勒式及電阻抗式等；如果依據(jù)感壓觸頭的結(jié)構(gòu)形式和材料劃分，有剛性觸頭式（如懸臂梁式測力換能器）和軟接觸觸頭式（如硅杯脈搏傳感器）等。國內(nèi)目前應(yīng)用較多的為應(yīng)變式剛性觸頭脈象換能器。在探頭的設(shè)計方面，普遍采用關(guān)部單探頭的方法，也有用三探頭多方式檢測脈搏搏動信息的。如上海中醫(yī)藥大學(xué)與南方CAD公司共同研制的ZM—III型智能脈象儀，將脈象的客觀化檢測與計算機輔助診斷聯(lián)成一體，主要由ZMH—l型單頭脈象換能器與計算機組成。其中的計算機脈象輔助診斷系統(tǒng)是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以大量臨床實例脈象為基礎(chǔ)進行研制的，可以自動判讀脈象的位、數(shù)、形、勢，進而確定脈名，推算出受檢者的血管生理年齡，提出心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)等綜合信息。在此基礎(chǔ)上，上海中醫(yī)藥大學(xué)正與交通大學(xué)合作研制舌脈象信息采集處理一體機，力求更符合中醫(yī)醫(yī)理，便于臨床推廣使用。三、脈圖分析：脈波圖是用脈象記錄儀直接測繪的脈搏搏動的軌跡。目前使用壓力換能器測繪的脈圖，主要綜合了與心動周期相應(yīng)的壓力波、容積波以及血管整體運動產(chǎn)生的位移波的信息。對于通過脈象儀檢測得出的脈波圖，目前主要采用時域分析和頻域分析兩種方法進行分析：（1）時域分析法：一般是指采用幾何圖形分析法。該分析法是目前普遍應(yīng)用和較為成熟的方法。主要從脈波各波的時間、主波、潮波、重搏波及降中峽的高度，各高度的比值，升支及降支的夾角，脈圖的面積及波高度與時間的比值、斜率、時差等，進行直觀形態(tài)的定量分析。由于在不同的切脈壓力下波形是可變化的，所以目前所測的壓力波不可能包含脈象的全部信息。對于通過脈診儀采集的壓力脈圖，在用幾何圖形分析法分析時，國內(nèi)有多種不同的編號命名法，下邊以上海中醫(yī)藥大學(xué)的命名法為例進行說明。圖2－1脈圖的命名及主要測量參數(shù)1.主波；2?重搏前波（潮波）；3?降中峽；4?重搏波（降中波）；As：收縮期面積；Ad：舒張期面積；P：取脈壓力值（25g/mm）,表示測錄該幀脈圖時的取脈壓力值。T（秒）：時間；h（毫米）：脈力大?。籬l：主波咼度；h3：重搏前波咼度；h4：降中峽高度；h5：重搏波高度；11：對應(yīng)于心室快速射血期時值；14：對應(yīng)于左心室收縮期時值；15：對應(yīng)于左心室舒張期時值；1：脈動周期；W：主波幅上1/3處寬度。此外,上述各參數(shù)的相對比值,也常用于脈圖的分析。升支是由心臟收縮時,左心室向主動脈射血,引起主動脈血壓迅速上升,主動脈管被擴張而成。降支處于左心射血后期,由于射血速度減慢,主動脈根部流入血量低于向外周流出的血量時,壓力隨之下降,主動脈管彈性回縮形成。二支形成的脈圖主波幅值和形態(tài),與心臟的射血功能和主動脈的壓力變化有關(guān)。重搏前波是出現(xiàn)在降支上的一個波,其形成是由主動脈根部的初始波向外傳播時,受到外周因素的影響而產(chǎn)生返折波的多次疊加所致。重搏前波出現(xiàn)的時間及幅值,主要與動脈管壁張力、彈性和外周阻力等因素有關(guān)。降中峽出現(xiàn)在主動脈瓣關(guān)閉的瞬間,反映心臟舒張期起點的主動脈壓力。降中峽的幅值,受外周阻力和主動脈瓣功能的影響。重搏波是降中峽后的一個小波。其產(chǎn)生是由心舒張期開始時,主動脈瓣突然關(guān)閉,外周返流的血流使主動脈根部容積增大,并沖擊主動脈瓣而產(chǎn)生的振蕩所形成?？傊?心肌收縮力、射血速率等因素對脈圖收縮期主峰的波形起重要作用。外周阻力的增加亦影響脈圖收縮期的形態(tài),主動脈順應(yīng)性與外周阻力變量結(jié)合,決定了舒張期壓力波下降的速率。動脈的順應(yīng)性還反映力血管壁的軟硬度對脈搏波返折疊加途中傳導(dǎo)速度的影響，從而使重搏前波發(fā)生變化。(2)頻域分析法：指采用頻譜分析儀或電子計算機對記錄的脈象信號進行分析。其基本原理是將脈搏波分解成為一系列頻率為基本頻率整數(shù)倍的簡諧振動，構(gòu)成一個頻率譜。用頻譜與倍頻的不同來分析脈象的差異。不過脈象波形在頻域是否存在更明顯特征，還需進一步探索。對幾種脈象的分析：1．弦脈的形成機理弦脈的形成機理主要涉及總外周阻力、心輸出量和動脈順應(yīng)性(在單位壓力下動脈擴張的難易程度)等因素。病理性弦脈的形成，主要由于總外周阻力升高，動脈順應(yīng)性降低，而常伴有心輸出量減少。生理性弦脈，特別是青少年的弦脈，其心輸出量充實，而總外周阻力與動脈順應(yīng)性仍正常，是機能旺盛的表現(xiàn)。老年人的心血管系統(tǒng)趨于衰退，其弦脈雖出現(xiàn)在正常生理狀況下，但其形成機理類似病理弦脈。此外，神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)也可影響弦脈的形成。高血壓病、慢性肝炎等疾病以弦脈多見，疼痛、寒冷、激怒、緊張等刺激，使交感神經(jīng)興奮，縮血管神經(jīng)介質(zhì)或內(nèi)分泌激素的分泌增加等，都可導(dǎo)致脈象變弦。2．滑脈的形成機理滑脈形成的主要因素是肢體末梢血管擴張和動脈順應(yīng)性增大。生理性滑脈的形成，還伴有心輸出量增大和總外周阻力減小等因素；而病理性滑脈常有心輸出量減少，而總外周阻力略增大。一些實驗報道，以輸液增加循環(huán)血量，可以引起實驗性滑脈，仍是改變上述心血管功能的結(jié)果?；}可見于正常人及孕婦。在病理狀態(tài)下，有人對滑脈進行觀察，發(fā)現(xiàn)外感發(fā)熱將汗之際，滑脈患者占95.8％，支氣管咯血及肺結(jié)核、腎結(jié)核、潰瘍病等患者，出血之前均減滑脈。高熱患者熱退后仍現(xiàn)滑脈者多在2－3天復(fù)發(fā)。因此認為病情嚴重時的滑脈，可預(yù)示某些疾病的惡化、活動或進展。(2)頻域分析法：指采用頻譜分析儀或電子計算機對記錄的脈象信號進行分析。其基本原理是將脈搏波分解成為一系列頻率為基本頻率整數(shù)倍的簡諧振動，構(gòu)成一個頻率譜。用頻譜與倍頻的不同來分析脈象的差異。不過脈象波形在頻域是否存在更明顯特征，還需進一步探索。西安的王炳和:利用高性能的電子檢測儀器和計算機提取人體橈動脈脈搏信號并獲得了脈搏功率譜圖(PSG)。譜能比(SER)被定義為脈搏功率譜上10Hz以下的譜能量與10Hz以上譜能