腹部出血：腹腔積血的CT表現(xiàn)

腹部出血：腹腔積血的CT表現(xiàn)腹腔出血可發(fā)生于各種緊急情況下。外傷時(shí)， CT可以顯示腹腔內(nèi)出血，引導(dǎo)放射科醫(yī)生仔細(xì)尋找受傷的臟器（肝或脾）。例如哨兵血塊征或血管內(nèi)對(duì)比劑的外滲等特殊 CT征象，可判斷出血的原因和直接處理方法。另外，出血聚集的形態(tài)可幫助鑒別臟器損傷，例如腸系膜聚集的三角形液體常出現(xiàn)于腸管或腸系膜損傷情況下。沒有損傷原因時(shí)則很少出現(xiàn)腹腔積血。醫(yī)源性腹腔積血可作為手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，或其他腹腔介入操作、抗凝治療引起。腹腔積血也可見于血液惡液質(zhì)患者，如血友病和紅細(xì)胞增多癥。腫瘤合并出血常見于肝細(xì)胞癌、 肝腺瘤或血運(yùn)性轉(zhuǎn)移病變等。 其他潛在的非創(chuàng)傷性腹腔積血的婦科情況，如卵巢囊腫破裂出血、異位妊娠孕囊破裂和HELLP綜合征時(shí)溶血時(shí)造成的肝出血。Ehlers—Danlos綜合征全身脈管病變時(shí)出現(xiàn)的脈管損傷（內(nèi)臟動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤） ，或另一種少見的腹腔積血來(lái)源：胰腺炎。概述雖然超聲可用于評(píng)價(jià)創(chuàng)傷病人的腹腔積血，但CT成像速度快且更接近創(chuàng)傷入口，所以CT應(yīng)用于此類評(píng)價(jià)日益增加。CT對(duì)很小的腹膜腔血性滲出具有高敏感性（1）。很多腹腔積血的CT征象和表現(xiàn)可以幫助放射科醫(yī)生找到出血的原因和直接處理方法，包括哨兵血塊征、活動(dòng)性動(dòng)脈血外滲和腸系膜積液。單個(gè)實(shí)性臟器外傷后所致?lián)p傷，特別是肝脾的損傷，是最常見的腹腔積血原因。然而，放射科醫(yī)生必須熟悉其他繁多的與外傷無(wú)關(guān)的腹腔積血原因，特別是腫瘤出血、附件囊腫破裂或異位妊娠，和手術(shù)或其他治療引起的醫(yī)源性損傷。本文章概述了外傷性和非外傷性引起的腹腔積血患者的 CT表現(xiàn)的關(guān)鍵（見表）。腹腔積血的CT征象腹膜腔腹膜腔包含有肝、脾、腸管、胃和腸系膜。仰臥位，腹部主要以肝腎隱凹（莫里森袋）分區(qū)，盆腔主要以盆腔隱凹（道格拉斯隱凹）分區(qū)。腹腔積血從損傷部位周圍開始沿著解剖路徑流動(dòng)。典型的肝臟出血從肝周間隙和肝腎隱窩朝尾部方向，沿著結(jié)腸旁溝流入盆腔隱窩，女性流入直腸子宮間隙，男性流入直腸膀胱間隙（圖1:肝挫裂傷出血典型流出模式。 （a）對(duì)比劑增強(qiáng)CT顯示肝脾周圍區(qū)域、肝腎隱凹和較小的隱凹內(nèi)高密度液體（箭）°（b）對(duì)比劑增強(qiáng)CT在a圖更低水平層面顯示出血流入外側(cè)結(jié)腸旁溝（箭） ）。同樣的,典型的脾臟出血從脾臟周圍間隙朝向尾部方向，沿著左側(cè)結(jié)腸旁溝流入盆腔（ 2）。大量的出血可以聚集在盆腔內(nèi)而無(wú)明確血腫包繞。因此隱凹的顯示在腹腔積血診斷中很重要。這個(gè)區(qū)域少量的液體或出血可能只是腹膜內(nèi)損傷的唯一征象，需要迅速仔細(xì)查看內(nèi)臟的影像表現(xiàn)有無(wú)出血（ 3－6）。對(duì)這些創(chuàng)傷病例的顯示很重要，明顯的腹部損傷可能不表現(xiàn)出腹腔積血。例如實(shí)質(zhì)內(nèi)挫裂傷可能不表現(xiàn)出穿透臟器的包膜。認(rèn)識(shí)腹部臟器和周圍腹膜間隙的相互關(guān)系也很重要。例如，肝臟裸區(qū)緊挨著腹膜后腔，肝損傷很少有腹膜后腔積液的單一征象表現(xiàn)，而腹膜內(nèi)積液則很常見于實(shí)性臟器損傷。當(dāng)1例腹部創(chuàng)傷的肝損傷很少有腹膜后腔積液的單一征象表現(xiàn)，而腹膜內(nèi)積液則很常見于實(shí)性臟器損傷。當(dāng)患者，CT表現(xiàn)腹膜內(nèi)游離性積液而沒有實(shí)性臟器損傷時(shí)，應(yīng)引起懷疑腸管撕裂或穿孔的可能（ 7-8）。下面為（圖 1）血液的高密度CT在發(fā)現(xiàn)腹腔積血的有效性基于它具有顯示和分辨低密度液體和高密度出血的能力。 CT的密度測(cè)量能幫助鑒別單純性腹水，近期出血引起的不凝結(jié)血液，血腫，膽汁，尿液，乳糜液和活動(dòng)性出血（ 9）。液體的密度值近似于水（例如膽汁，尿液和腸管內(nèi)容液） ，范圍從0-15HUCT圖像上鑒別液體可輔助通過(guò)視覺上與鄰近充滿液體的結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較，比如膀胱和膽囊。在那些影像表現(xiàn)容易誤診的病例，可直接測(cè)量密度值進(jìn)行精細(xì)的鑒別。 靜脈注射和口服水溶對(duì)比劑都能有助于顯示腸管穿孔造成的腹腔內(nèi)游離的口服水溶對(duì)比劑，CT延遲期（排泄期）或CT膀胱造影可辨別泌尿系腹水與腹腔積血（圖2:創(chuàng)傷后游離的腹腔積液。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示大量高密度游離腹腔內(nèi)液體。隨后的膀胱 CT造影檢查顯示大量的液體為從損傷的膀胱內(nèi)滲漏出的尿液。（b）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示尿液從破裂的膀胱1點(diǎn)鐘處滲漏）。血液通常比其他體液具有更高的密度值，但是它的密度可以變化， CT表現(xiàn)常依賴于血腫存在的時(shí)間，程度和位置。因?yàn)槠浜懈叩鞍?，血管外不凝結(jié)的血密度值通常為 35-45HU然而它的密度必須基于患者的個(gè)體差異進(jìn)行評(píng)估。例如，血清紅細(xì)胞比容水平減低的患者出現(xiàn)的腹腔積血的密度值可小于 30HU（圖3:1例血友病脾破裂患者的低密度腹腔積血。 （a,b）對(duì)比增強(qiáng)CT（b圖位置低于a圖）顯示大量腹腔出血密度低于鄰近肌肉。CT檢查時(shí)患者的血清紅細(xì)胞比容為或出血時(shí)間超過(guò) 48小時(shí)以上（10）。凝結(jié)的血液密度值為45-70HU自體止血機(jī)制使損傷的位置形成血凝塊。在 CT圖像上，最靠近出血的位置出現(xiàn)血腫呈高密度或稱哨兵血塊征， 反之不凝結(jié)的低密度血液則位于離出血點(diǎn)更遠(yuǎn)的位置 （11）。哨兵血塊征用于辨別創(chuàng)傷后多發(fā)損傷患者合并腹腔積血最嚴(yán)重的出血點(diǎn)（圖4:哨兵血塊征。（a）增強(qiáng)CT顯示肝塊征用于辨別創(chuàng)傷后多發(fā)損傷患者合并腹腔積血最嚴(yán)重的出血點(diǎn)（圖下面為（圖 下面為（圖 #）下面為（圖 20）實(shí)質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移性腫瘤自發(fā)破裂出血很罕見，通常表現(xiàn)為團(tuán)塊狀腹腔內(nèi)出血（47）。肺癌、腎細(xì)胞癌、黑色實(shí)質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移性腫瘤自發(fā)破裂出血很罕見，通常表現(xiàn)為團(tuán)塊狀腹腔內(nèi)出血（素瘤的轉(zhuǎn)移瘤都容易引起腹腔內(nèi)出血（圖 18,19:出血的轉(zhuǎn)移灶。（18）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示一例腹膜黑色素瘤患者顯著的腹腔積血合并活動(dòng)性外滲。注意腫瘤周圍嵌入的凝血塊哨兵征和左后區(qū)域黑色素病的皮下結(jié)節(jié)（箭頭）。（19）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示已知的一例睪丸絨毛膜癌轉(zhuǎn)移患者多發(fā)肝臟出血病灶。鄰近最大的病灶可見腹腔積血（箭） 。）良性腫瘤的腹腔內(nèi)出血常見于肝腺瘤，其發(fā)病與口服避孕藥和雌激素治療有關(guān)，常發(fā)生于長(zhǎng)期口服避孕藥的育齡期婦女（ 49）。肝腺瘤的確診十分重要，它容易伴發(fā)出血危及生命。相反，局灶性結(jié)節(jié)增生通常不會(huì)引起腹腔內(nèi)出血。大腺瘤容易出血（ 51），因?yàn)槟[瘤壁的不完整，出血可以擴(kuò)散到肝外或腹膜腔（圖 20：肝細(xì)胞腺瘤破裂。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示肝右葉一處不均勻低密度腫塊（箭） ，前外側(cè)包膜局限性不完整。（b）冠狀VRCT圖像顯示腫塊周圍強(qiáng)化，肝包膜破裂和肝周腹腔積血（箭）o）（52）。盡管有報(bào)告肝腺瘤惡性程度很低，但基于以上原因，還是主張外科手術(shù)切除（ 53）。病理性脾破裂可見于病毒感染的并發(fā)癥：包括巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾或埃博拉病毒感染（ 54）；先天性疾患；代謝異常如高雪病或淀粉樣變；少見病，如血管瘤病，血管肉瘤，白血病或淋巴瘤（圖21,22:脾臟破裂。（21）平掃CT圖像顯示一例血友病患者（血小板減少且側(cè)腹疼痛）脾臟增大合并脾周凝血塊哨兵征。 （22）對(duì)比增強(qiáng)CT圖TOC\o"1-5"\h\z像顯示一例瘧疾患者脾臟破裂增大，周圍腹腔積血。 ）出血與脾重量的增加有直接的關(guān)系（ 56）。有些脾大的病人有時(shí)即使發(fā)生類似向前傾倒這樣的輕微的外傷，也可能造成脾破裂出血。下面為（圖 17）下面為（圖 18）下面為（圖 21）下面為（圖 22）婦產(chǎn)科疾病的腹腔內(nèi)出血婦產(chǎn)科疾病檢查首選超聲。然而，如果臨床癥狀表現(xiàn)不典型，往往要求做 CT進(jìn)一步檢查明確。育齡期婦女自發(fā)性腹腔內(nèi)出血常見于生殖道疾病，其中最常見的是宮外孕破裂和卵巢囊腫破裂出血（ 57、58），少見于子宮內(nèi)膜異位和子宮破裂（ 36、59）。育齡期婦女急性下腹痛最常見的原因是卵巢囊腫出血（通常是黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫） （57）。準(zhǔn)確診斷卵巢囊腫出血非常重要，盡管臨床少見，但與諸如急性闌尾炎等需要急診外科手術(shù)的疾病容易混淆（ 60、61）。出血進(jìn)入卵巢囊腫內(nèi)相對(duì)常見， 而出血的卵巢囊腫破裂引起腹腔內(nèi)出血少見 （61）。圍繞在子宮和附件區(qū)周圍的出血可表現(xiàn)液性回聲或高密度影、混雜密度腫塊伴高密度影，有時(shí)可表現(xiàn)為液液平（圖 23：卵巢囊腫破裂出血。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示一個(gè)附件囊腫內(nèi)部紅細(xì)胞比容液平（箭） ，周圍盆腔積血。手術(shù)中可見囊腫后面一處局限性曲線狀外滲（箭頭）來(lái)自于骼內(nèi)動(dòng)脈分支血管。 （b）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示另一例患者卵巢囊腫（箭）和具有紅細(xì)胞比容效應(yīng)的周圍出血。 ）（57）。異位妊娠可引起出血危及生命，因此每一個(gè)育齡期婦女伴發(fā)腹痛和盆腔痛時(shí)要想到此病。異位妊娠占妊娠的1％，其 97％發(fā)生于輸卵管壺腹部（最常見）或峽部 （62）。其發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：既往異位妊娠病史、盆腔炎癥、 體外受精、 宮內(nèi)避孕器或盆腔手術(shù)等 （63、64）。如果人類絨毛膜促性腺激素水平超過(guò) 2000IU/L、無(wú)宮內(nèi)妊娠，發(fā)現(xiàn)卵巢區(qū)腫塊應(yīng)高度懷疑異位妊娠（圖24:一例異位妊娠附件破裂。 CT圖像顯示一個(gè)出血的右側(cè)附件腫塊相對(duì)應(yīng)的異位妊娠囊合并活動(dòng)性外滲（箭）和道格拉斯隱凹內(nèi)血液（箭頭） 。異位妊娠經(jīng)手術(shù)證實(shí)。）（58）。異位妊娠發(fā)生的腹腔出血不一定表現(xiàn)為輸卵管破裂； 然而，液體積聚越多， 輸卵管破裂的可能性越大 （36）HELLP綜合征是圍產(chǎn)期發(fā)生的溶血、月f酶升高及血小板降低（ 65、66）綜合征。合并HELLP綜合征和其他并發(fā)癥的病人20%?40%會(huì)發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，包括肝梗死、肝血腫、肝破裂和胎盤剝離（ 67）。CT可以發(fā)現(xiàn)肝包膜下出血、肝破裂和腹腔內(nèi)出血（圖25:HELLPS合征。冠狀CT圖像顯示一例有HELLPS合征病史的新近產(chǎn)后患者的包膜下血腫（箭） 。注意產(chǎn)后子宮血管過(guò)度增生。）（36,38）。肝梗死CT表現(xiàn)為肝邊緣楔形病灶，灶周有低密度，無(wú)占位效應(yīng)。TOC\o"1-5"\h\z下面為（圖 23）下面為（圖 24）下面為（圖 25）血管源性腹腔內(nèi)出血來(lái)源于血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤破裂）的腹膜內(nèi)出血比腹膜后出血少見。然而，大破口的腹主動(dòng)脈瘤會(huì)造成出血擴(kuò)散到腹膜腔（ 69）。脾動(dòng)脈瘤占到內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的 60％（70）。其女性發(fā)病是男性的四倍， 特別是懷孕期間脾動(dòng)脈瘤容易破裂 （71）。3%?10%的脾動(dòng)脈瘤發(fā)生自發(fā)性脾破裂，死亡率高，接近 36%。第二大（20%）最常見的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是肝動(dòng)脈瘤（73）。年輕病人發(fā)生內(nèi)臟動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)該做全面檢查有無(wú)系統(tǒng)性血管疾患， 最顯著的就是 IV型埃-丹二氏綜合征。它表現(xiàn)為自發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂，也可以因?yàn)榇┐淘斐蓜?dòng)脈瘤破裂，所以禁忌進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查。在胰腺炎影像評(píng)價(jià)時(shí)必須除外有無(wú)并發(fā)肝、 脾或胃十二指腸動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤 （圖 26：出血性胰腺炎。對(duì)比增強(qiáng)CT圖像