醫(yī)院感染管理質量檢查及持續(xù)改進記錄本

。醫(yī)院感染治理質量檢查及持續(xù)改進記錄本〔臨床科室局部〕科室:二一三年度1。目 錄一、臨床科室醫(yī)院感染治理小組組織治理醫(yī)院感染治理監(jiān)控小組名單 2醫(yī)院感染治理小組質量把握要求 2醫(yī)院感染治理小組職責 3醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士職責 3二、醫(yī)院感染治理質量科室自查記錄科室醫(yī)院感染治理自查記錄〔醫(yī)療局部5科室醫(yī)院感染治理自查記錄(護理局部) 29三、醫(yī)院感染治理學問培訓考核打算科室醫(yī)院感染學問培訓記錄 53醫(yī)院感染學問考試成績表 55多重耐藥菌的把握措施 68多重耐藥菌感染病例登記 71科室監(jiān)控小組會議 73醫(yī)院感染大事記錄 76職業(yè)暴露銳器傷登記表 79科室醫(yī)院感染治理年度工作總結 83醫(yī)院感染治理小組質量把握要求2。員的科室醫(yī)院感染治理小組。感染治理學問技能培訓考核打算并落實；每月組織本科室在醫(yī)院感染治理組織制度、感染病例監(jiān)測報告、消毒隔離、無菌技術操作、抗菌藥物合理應用、多重耐藥菌治理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理等方面進展自查；準時組織感染病例爭論，把握醫(yī)院感染爆發(fā)，降低醫(yī)院感染率。錄、準時組織科室人員爭論分析緣由、落實責任并能追溯，制定整改措施，持續(xù)質量改進。3。————科室醫(yī)院感染治理小組名單組長：科主任——副組長：護士長——成員：監(jiān)控醫(yī)師——監(jiān)控護士——臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責打算的實施，監(jiān)視本科室醫(yī)院感染治理制度的執(zhí)行。感染率。三、制定本科室抗菌藥物合理應用打算，落實本科室抗菌藥物專項整治目標。四、依據(jù)制度要求準時上報醫(yī)院感染病例，準時送檢病原標本，4。準時依據(jù)藥敏試驗更換抗菌藥物。五、一旦覺察嚴峻醫(yī)院感染病例、特別感染病例、清潔手術切口措施，把握醫(yī)院感染的流行。六、制定本科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染治理學問技能培訓考核打算，樂觀參與醫(yī)院感染治理科組織的相關培訓考核。七、對醫(yī)院感染治理科檢查反響的問題準時組織分析爭論，并落實整改，追蹤整改效果，到達質量的持續(xù)改進。監(jiān)控醫(yī)生職責染監(jiān)控打算的實施。執(zhí)行狀況。三、對疑似和確診的感染病例要準時進展細菌培育和藥敏試驗，推斷可疑的傳播途徑，實行有效措施把握醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和集中。感科，樂觀幫助感染專職人員開展流行病學調(diào)查和落實把握措施。五、依據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報工作。監(jiān)控護士職責5。染治理制度、消毒隔離制度，無菌技術操作常規(guī)等落實狀況。并留取標本送細菌學檢查和藥敏試驗。三、督導檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消毒治理狀況。四、督導檢查病房配置和使用消毒藥械狀況，以及一次性醫(yī)療用品使用和處置狀況。五、做好高危易感人群的保護性隔離。六、督導檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生狀況。七、負責對本科室患者進展有關醫(yī)院感染學問的宣傳教育，組織本科室人員學習及參與有關醫(yī)院感染學問的培訓。科室醫(yī)院感染治理自查記錄(醫(yī)療組每月一次)6。檢查日期：2023年1月 日 檢查者：項目 檢查內(nèi)容組 科室感染治理小組名單、職責；織 2.醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實；管3.科室人員參與院感學問培訓；理5.科室感染治理自查。感1.依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》進展院感染病例初步診斷，準時進展病原微生物檢病測；醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時上報院感例科，監(jiān)35測群相像或疑似有一樣感染源感染的馬上報告，并實行防控措施、保存相關原始資料幫助調(diào)查；準時登記醫(yī)院感染病例登記本；爭論或會診。多1.加強多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原學重藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物；耐2.MDRO上報并登記；藥3.對確定或高度疑似MDRO感染或定植菌患者，實施接觸隔離措施；管4.MDRO理抗1.知曉抗菌藥物分級使用原則并落實；菌2.使用抗菌藥物有記錄；藥3.圍術期用藥執(zhí)行規(guī)定；物4.治療使用抗菌藥物前，準時留取相關使標本，據(jù)藥敏準時調(diào)整敏感抗菌藥物。用無1.操作時衣帽干凈，洗手、戴口罩；菌2.嚴格遵守無菌操作標準；技3.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度；術4.嚴格執(zhí)行無菌物品使用要求。

存在問題及緣由分析7。手1.衛(wèi) 不方生便洗手時用快速手消毒劑；嫻熟把握六部洗手法。醫(yī)1.療2.醫(yī)療廢物分類正確放置于相應包裝及廢容器內(nèi)。物科室整改措施簽字：科 ：室整改評價簽字：院感科評價簽字：8?？剖裔t(yī)院感染治理自查記錄〔護理局部每月一次〕檢查日期：2023年1月日 項目 檢查內(nèi)容有科室醫(yī)院感染治理小組名單、職

存在問題及緣由分析組 責；織 2.醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實；管 3.科室人員院感學習每月一次；院感理 考試每月一次；健全院感治理文檔；科室感染治理自查。酒精擦拭；每半年強度監(jiān)測一次；用后消毒晾干備用；病人轉院出院需消 進展終末消毒；毒 3.拖布分區(qū)使用有標記，用后清洗消隔 毒，晾干離 備用；特別感染患者單間隔離或床邊隔離，有隔離標識；治療車、病例車配備手消毒劑；消毒劑檢測記錄符合要求；吸濕材料去除污染，再清潔消毒；8.復用的醫(yī)療器械物品，按標準要求進展消毒檢測、記錄存放。無1.罩；菌2.4h技3.術72h不得使用，溶媒超過24h不得使用；〔棉球、紗布、治療巾等〕一經(jīng)翻開，使用時間不超過24h；期內(nèi)使用。9。手 1.依據(jù)洗手指征在操作前后準時洗衛(wèi) 手，不方生 便洗手時用快速手消毒劑；嫻熟把握六部洗手法；清潔。醫(yī) 1.醫(yī)療廢物分類放置，標識清楚；療 2.醫(yī)療廢物到達包裝物、容器的3/4時廢 封口、貼標簽、交接、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范，登記內(nèi)容齊全，資料保存3年；物 3.傳染性廢物雙層黃色袋包裝，準時密封。衛(wèi) 1.干凈手術室，每個干凈房間每年空生 氣監(jiān)測不少于一次；學 2.高風險科室每季度空氣、手監(jiān)測；監(jiān) 3.物體外表每月度監(jiān)測；測 4.使用中的滅菌劑每月、消毒劑每季度監(jiān)測?？剖艺拇胧?簽字：科室整改評價院感科評價0。醫(yī)院感染培訓記錄要求技能的培訓考核打算，并組織落實。室醫(yī)護人員進展相關學問的培訓、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓的時間、內(nèi)容〔課件或講稿、主講人、參與人員。三、培訓后組織相應的考核〔考核不限形式，可筆試、可提問、可爭論，考核要有試卷或提問、爭論記錄，并有成績存檔?？剖腋腥緦W問技能培訓考核打算日期 內(nèi) 容 形式 主持人1。培訓時間2023-06-20培訓地點八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室主講人培訓時間2023-06-20培訓地點八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室主講人趙偉科主任培訓題目醫(yī)療廢物治理制度〔1〕參與人員趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，牛慶祝住院醫(yī)師，王蒙住院醫(yī)師及韓英護士長及其他護理人員等2。1、為加強醫(yī)療廢棄物的治理，防止疫病傳播，保護環(huán)境，保障人體安康，依據(jù)中華人民共和國36生氣構醫(yī)療廢物治理方法》等有關法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進展嚴格治理。2、建立健全醫(yī)療廢物治理責任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物治理的第一責任人；醫(yī)院感染治理科負責全院醫(yī)療廢物分類治理及污水處理質量的監(jiān)視檢查；臨床效勞中心、院生活效勞公司負責醫(yī)內(nèi)療廢物分類、收集及運送、去除、登記及污水的無害化的處理工作。o3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物〔〕分類收集處理，醫(yī)療廢物收集袋摘及其它容器應符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定要料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處1〔針頭、刀片、穿刺針、載薄片等〕用后應放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。四周環(huán)境清潔，每天垃圾運走后應流水徹底清潔并消毒地面。6廢物轉移時嚴格執(zhí)行危急廢物轉移聯(lián)單治理制度。嚴格依據(jù)徐州市《醫(yī)療廢棄物治理方法》的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門燃燒處理?！?2版〕的要求進展無害化治理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉運。9、感染治理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進展相關學問的培訓。10、執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工作人員應自覺做好職業(yè)防護。工作中應穿工作3。多重耐藥菌把握措施記錄要求進展登記。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細菌泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥結核分枝桿菌二、進入或轉入病情較重，院外住院時間較長患者，依據(jù)病情準時進展病原檢查，對耐藥菌感染者準時進展上報，并登記。4。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施序號工程隔離措施1患者安置單間或同種病原同室隔離2隔離標志床邊注明感染標記，醒目3人員限制限制，削減人員出入，包括探視人員4手部衛(wèi)生后用流淌水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌8物體外表500mg/l”含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒9終末消毒床單位消毒10保潔用具單獨使用。11標本運送密閉容器運送12生活物品無特別處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床病癥好轉或治愈5。耐萬古腸球菌〔VRE〕感染患者的隔離措施序號工程隔離措施1病人安置單間隔離2隔離標志床邊注明感染標記，醒目3人員限制專人診療護理4手部衛(wèi)生進入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒5面部防護入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡6隔離衣必需穿一次性隔離衣7儀器設備專用，用后嚴格清潔與滅菌8物體外表擦拭消毒，抹布專用9保潔用具病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。10終末消毒出院后進展終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時均要進展清潔、消毒、再滅菌前方可使用。11空氣消毒房間每天通風換氣3次，每次不少于30min。12標本運送防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋13生活物品清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境14醫(yī)療廢物雙層污袋，防滲密閉容器運送，利器置利器盒15解除隔離好轉或治愈，連續(xù)兩次培育陰性6。其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號工程1、患者安置

隔離措施免疫力低下者同室2、隔離標志 床邊注明感染標記，或有其他標記提示醫(yī)務人員3500mg/L毒4、物品外表 手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流淌水洗手。隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣/或滅菌消毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用后徹底消毒終末消毒

單獨使用無特別處理防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒臨床病癥好轉或治愈7。多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號 診斷 標本耐藥菌 把握措施8。多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號 診斷 標本耐藥菌 把握措施9。科室監(jiān)控小組會議〔每季度一次〕會議時間：參與人員簽名:存在的問題及緣由分析：簽名： 年月日改進措施：簽名： 年月日科室效果評價：0。簽名： 年月日院感科追蹤效果評價：簽名： 年 月 日醫(yī)院感染大事記錄大事經(jīng)過：緣由分析:改進措施：1。處理結果：科室負責人簽字：針刺傷和銳器傷登記表科室： 當事人： 發(fā)生日期:本人聯(lián)系： 職稱： 事故發(fā)生的地點：是否識別病人源： 是 否 未知病人源是否屬高危人群 血制品承受者 血友病 靜脈吸毒肝轉氨酶上升 性病 血液透析暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 銳器傷種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處理：科主任或護士長確認簽字：2。血液和體液暴露登記表科室：當事人：發(fā)生日期:本人聯(lián)系：職稱：暴露地點：是否識別病人源：是否未知涉及哪種體液：血液痰液腦脊液尿液羊水唾液腹膜液嘔吐物暴露源的病原體：乙肝丙肝HIV梅毒暴露部位：無損的皮膚眼口腔事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗：是暴露的過程：暴露后的處理：科主任或護士長確認簽字：3

受損的皮膚 鼻塑料圍裙 護眼鏡外科手術用口罩否。血液和體液暴露上報表當事人： 發(fā)生日期： 年 月 日發(fā)生時間 時 分 本人聯(lián)系〔手機：1事故發(fā)生部門； 2本人工作部門；3工作類〔職稱； 4暴露地點；5、可否識別病人源： □是 □否 □未知6、涉及哪種體液：□血液□痰液 □腦脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液 □腹膜液□嘔吐物□其他7、暴露部位為〔檢查全部適用的工程：□無損的皮膚□眼□口腔□受損的皮膚□鼻□其他8、血液或體液是否〔檢查全部適用的工程：接觸未保護的皮膚 □滲透屏障或防護衣接觸防護衣內(nèi)側的皮膚 □滲透衣物9、事故發(fā)生時是否穿戴保護用具〔多項選擇〕單幅手套□帶側面防護罩的眼鏡□塑料圍裙兩幅手套□眼鏡 □試驗室工作服、衣服防護鏡 □外科手術用口罩 □其他試驗室工作服護面罩 □外科手術服 □其他1、暴露的緣由〔請詳述：11、假設為設備故障：設備名稱： 型號：12、體液/＜5′；□5′-15′；□15′-1h；□1h13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量：□少量〔＜5ml〕 □中量〔＜50ml〕□大量〔＞50ml〕14、暴露位置：4。1、描述暴露過程〔20：科主任或護士長確認簽字： 日期：、暴露源狀況：□已檢測，源□未能檢測，源 □未知源17、跟蹤記錄：項目 首次檢驗 時間

其次次復檢 第三次復檢 第四次復檢粘貼暴露源與暴露者的檢驗報告單處18、暴露源的病原體：□乙肝□丙肝 □HIV □梅毒□其他〔請詳述〕HIV□AZT □3TC □未知 □ddC □IDC □其他5。20、在暴露之前醫(yī)務工作者是否接種過乙肝疫苗：□接種過一次 □二次 □三次□未接種 □不確定21、詢問部門：2、所用藥物〔