腎輸尿管膀胱尿道超聲表現(xiàn)

泌尿系為分泌、輸送和貯盛尿液的器官，許多疾病都會有尿液積貯，易為超聲檢出，第一節(jié) 腎臟疾病診斷一．正常腎( normalkindey)(一)正常腎二維聲像圖正常腎二維聲像圖有周邊的腎輪廓線和腎中央的腎竇回聲，二者均為高回聲。二者1-1)。膀胱充盈時或大量飲水后，腎盂回聲常有輕度分離，但排尿后腎圖1-1正常腎聲像圖（二）正常腎彩色血流圖正常腎彩色血流圖可見彩色腎血管樹，自主腎動脈、段動脈、葉間動脈、弓狀動脈直至小葉間動脈及各段伴行靜脈均能顯示。彩色血流分布直到腎皮質(zhì)，呈充滿型。然而彩色血流圖顯示與儀器的彩色靈敏度， 患者條件（年齡、胖瘦及個體其他條件） 有關(guān)（圖1-2)。1-2正常腎彩色血流圖（三）正常腎測值正常腎超聲測值一般為長度 10~12cm，腎實質(zhì)厚度 1.4~1.8cm，腎皮質(zhì)厚度為0.8~1.0cm。腎的徑線測值因斷面角度位置不易固定，重復(fù)性差，只能大體上反映腎的大小。二．腎積水（ hydronephrosis）（一）各型腎積水聲像圖表現(xiàn)輕度腎積水，在聲像圖上出現(xiàn)腎竇分離，腎盂腎盞均有輕度積水，但腎實質(zhì)厚度和彩色血流不受影響。中度腎積水，腎竇回聲中出現(xiàn)無回聲區(qū)，因各人腎盂腎盞原來形態(tài)不同，顯示各種形態(tài)的腎積水聲像圖， 腎盞積水明顯可見 （圖 1-3~圖 1-5）。重度腎積水，腎盂腎盞明顯擴大，顯示各形無回聲區(qū)，腎實質(zhì)明顯變薄，腎實質(zhì)內(nèi)彩色血流明顯減少或消失。對腎積水可用超聲向下追蹤探測，常能找到梗阻部位和梗阻原因，詳見輸尿管疾病的診斷。1-3腎積水聲像圖 調(diào)色碟型1-4腎積水聲像圖 花朵型1-5腎積水聲像圖 左圖為菱角型（二）生理性腎竇回聲分離與病理性腎積水的鑒別在生理情況下，膀胱過分充盈和 /或大量飲水（或利尿藥、解痙劑的應(yīng)用） ，可使腎盂內(nèi)貯有少量尿液，聲像圖出現(xiàn)腎竇回聲分離，在排尿后或等利尿期過后，腎竇回聲分離現(xiàn)象消失，有別于因尿路梗阻而引起的腎積水，可以鑒別（圖1-6)。離現(xiàn)象消失，有別于因尿路梗阻而引起的腎積水，可以鑒別（圖1-6正常腎腎竇回聲分離聲像圖1-6正常腎腎竇回聲分離聲像圖妊娠婦女常有雙側(cè)對稱性輕度腎竇回聲分離，也屬生理現(xiàn)象（屬黃體酮作用） 。（三）臨床意義1．超聲診斷腎積水甚為敏感， 只要腎盂內(nèi)有數(shù)毫升尿液， 就會被超聲發(fā)現(xiàn)， 表現(xiàn)為腎竇回聲分離。其優(yōu)點是早期發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻，如輸尿管結(jié)石，在腎絞痛發(fā)作時，就會出現(xiàn)腎竇回聲分離，幫助作出診斷；其缺點是容易出現(xiàn)假陽性，所以一定要鑒別腎竇回聲分離屬生理性還是病理性。2．超聲診斷腎積水的優(yōu)點 （1）超聲診斷腎積水不僅顯示腎盂、腎盞、輸尿管有無積水和積水程度， 而且同時顯示腎實質(zhì)和血流供應(yīng)情況； （2）不需造影劑， 無碘過敏的禁忌，且對喪失或暫時喪失腎功能者仍能顯示。三．腎囊腫（ renalcyst）（一）腎囊腫聲像圖 腎囊腫種類頗多，在聲像圖中形態(tài)各異，容易鑒別。1.單純性腎囊腫（ simplerenalcyst） 呈圓形的無回聲區(qū)，囊壁薄而光滑，后方回聲增強為其特征，囊腫常向腎表面凸出，其大小不一，巨大者可超過 10cm直徑，超聲能顯示的最小囊腫為 3mm（圖 1-7）。1-91-9)1-7單純性腎囊腫聲像圖2．多房性腎囊腫( multilocularrenalcyst)在無回聲的囊內(nèi)有菲薄的隔，呈條帶狀1-8)1-81-7單純性腎囊腫聲像圖2．多房性腎囊腫( multilocularrenalcyst)在無回聲的囊內(nèi)有菲薄的隔，呈條帶狀1-8)1-8多房性腎囊腫聲像圖3．腎盂旁囊腫( parapelviccyst) 位于腎竇回聲內(nèi)，容易壓迫腎盂或腎盞，造成1-121-12)1-101-10腎鈣乳癥腎囊腫聲像圖1-9腎盂旁腎囊腫聲像圖4．腎盂源性囊腫 (或稱腎盞憩室) 在腎實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)。 囊腫不大， 約在1～2cm之間，個別有大至 5cm者，一般不易與單純性囊腫區(qū)別，除非在囊腔內(nèi)有砂樣結(jié)石形成，改變體位時，結(jié)石在囊腔內(nèi)向重力方向移位，聲像圖顯示為一個無回聲囊腫，在其重力方向出現(xiàn)彗尾征( tailofcometsign)，就容易識別，這種囊腫稱為腎鈣乳癥( milkofcalcium)，(圖1-10)。（二）臨床意義1．超聲診斷腎囊腫有其獨到之處，根據(jù)聲像圖容易與實質(zhì)性腫塊鑒別。典型的腎皮質(zhì)囊腫，不會與囊性腫瘤混淆。2．單純性腎囊腫、 多房性囊腫、 腎盂旁囊腫均可在超聲引導(dǎo)下作囊腫穿刺硬化治療，療效甚佳，基本一次可以治愈。四．多囊腎（ polycystickidney）多囊腎是一種先天性遺傳病， 有成人型與嬰兒型兩種， 前者為常染色體顯性遺傳?。缓笳邽槌Ｈ旧w隱性遺傳病。（一）成人型多囊腎聲像圖表現(xiàn)為兩腎增大，隨病情輕重不同，腎增大程度出入很多，囊的多少和大小也各不相同，囊少而大者病情輕；囊多而小者，病情反而嚴(yán)重。聲像圖所見往往是全腎布滿大小不等囊腫，甚至腎實質(zhì)回聲與腎竇回聲都分不清楚。囊腫隨年齡的增大而增多增大，囊腫出現(xiàn)愈早，預(yù)后愈不佳（圖 1-11）1-11成人型多囊腎聲像圖 囊腫極多，大小不一（二）嬰兒型多囊腎發(fā)病早，在嬰兒期已發(fā)病，囊小而極多，聲像圖往往僅見兩腎增大和腎結(jié)構(gòu)失常，1-12嬰兒型多囊腎標(biāo)本剖面圖 腎增大，囊腫多而小，肉眼不能發(fā)現(xiàn)（三）臨床意義早期診斷 超聲對無癥狀的成人型多囊腎一級親屬的檢查， 5歲、15歲、25歲的多囊腎檢出率分別為 22.2%、65.7%和85.5%，可見超聲早期檢出多囊腎的一般了，但基因診斷法更早，可在任何年齡確診此病。2．對治療方法的選擇提供有價值的參考 根據(jù)聲像圖中囊腫的多少、大小和分布情1-151-15腎細(xì)胞癌彩色血流圖 抱球型1-131-13腎細(xì)胞癌聲像圖 位于上極，低回聲型3．手術(shù)治療術(shù)后療效的隨訪 觀察術(shù)后腎囊腫縮小或復(fù)發(fā)情況。五．腎腫瘤（一）腎腫瘤聲像圖腎腫瘤聲像圖比較復(fù)雜，因腫瘤組織結(jié)構(gòu)的不同而有變化，大體上可以分為以下五①低回聲型； ②中等回聲型； ③高回聲型； ④強回聲型； ⑤不均勻回聲型。1．腎細(xì)胞癌（ renalcellcarcincma簡稱腎癌）聲像圖腎區(qū)出現(xiàn)占位性病灶，局部向腎表面隆起或明顯凸出，呈圓形或類圓形。腫瘤有包內(nèi)部回聲多變。 2cm以下腫瘤多為低回聲； 2~4cm中等大小腫瘤常為中等回聲；3cm大小的腎癌，偶有呈高回聲的，出現(xiàn)不均勻回聲的腎癌，常因腫瘤內(nèi)出血或液化所見于5cm以上的大腫瘤， 腫瘤內(nèi)見到多個中等回聲結(jié)節(jié)者， 對腎癌的診斷很有幫助 （圖1-13，圖1-14）。

圖1-14腎細(xì)胞癌聲像圖 位于下極，中等回聲型腎癌的彩色血流圖有四種表現(xiàn)：① 抱球型最多見（圖 1-15），腫瘤周邊有動脈血3~4cm左右中等大小的腫瘤；② 星點型腫1-16），多見于 2~3cm腫瘤和4~5cm腫瘤，也可見于因致彩色顯示差者； ③少血管型 瘤內(nèi)很少彩色血流 （圖1-17），多見于1~2cm小腫瘤和 5cm以上大腫瘤；④ 血管豐富型 少見（圖 1-18），瘤內(nèi)彩色血流豐富，3~4cm左右中等大小的腫瘤。1-171-17腎細(xì)胞癌彩色血流圖 少血管型1-16腎細(xì)胞癌彩色血流圖 星點型1-191-19腎血管平滑肌脂肪瘤聲像圖1-18腎細(xì)胞癌彩色血流圖 血管豐富型2．血管平滑肌脂肪瘤( angiomyolipoma)聲像圖血管平滑肌脂肪瘤又稱錯構(gòu)瘤( hamartoma)，腫瘤無包膜，呈圓形或類圓形高回聲或強回聲，無聲影。腫瘤為單發(fā)或多發(fā)，且以多發(fā)性為多見。大腫瘤常有內(nèi)部出血，呈不均勻回聲，多次內(nèi)部出血形成洋蔥片狀圖案，容易識別，有利于鑒別診斷。在小腫瘤彩色血流不進入，在大腫瘤，彩色血流圖也僅有少量血流進入瘤內(nèi)(圖 1-19，圖1-20)1-211-21腎盂移行細(xì)胞乳頭狀癌聲像圖圖1-20腎血管平滑肌脂肪瘤聲像圖 腫瘤內(nèi)多次出血，形成洋蔥片樣圖案3．腎母細(xì)胞瘤( nephroblastoma)聲像圖腎母細(xì)胞瘤又稱 Wilm’s瘤，是兒童的腎實質(zhì)腫瘤，發(fā)現(xiàn)時往往已很大，侵占腎的大4．腎盂移行細(xì)胞乳頭狀癌( transitionalcellcarcinoma)聲像圖表現(xiàn)為腎盞或腎盂內(nèi)低回聲腫塊，周邊可見到清楚的腎盂壁。如因腫瘤造成尿路梗1-21)。1-231-23腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖(二)腎腫瘤轉(zhuǎn)移聲像圖腎腫瘤血行轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為腎靜脈栓子形成，腎靜脈擴大，充滿低回聲栓子，腎1-22)。圖1-22圖1-22腎細(xì)胞癌下腔靜脈內(nèi)癌栓聲像圖腎門淋巴轉(zhuǎn)移者，在腎門出現(xiàn)低回聲腫大淋巴結(jié)，呈圓形，常多個融合?；紓?cè)1-23)（三）臨床意義超聲診斷使腎癌的預(yù)后大為改進 超聲診斷可發(fā)現(xiàn) 1cm以上的腎癌， 尤其超聲體檢普查，早期發(fā)現(xiàn)腎癌，使許多腎癌在 3cm或以下已被發(fā)現(xiàn)而切除，使腎癌手術(shù)的預(yù)后大為改進。．超聲檢查錯構(gòu)瘤有一定的特異性。．超聲檢查腎盂癌還有漏診 對寬基底而向腎盂凸起不多者，容易漏診。.對小腎癌的鑒別診斷還有困難 對<2cm的小腎癌，常不顯示彩色血流，與血管瘤、腺瘤等良性病灶不易鑒別。5．呼吁嬰兒超聲體檢，使能早期發(fā)現(xiàn)腎母細(xì)胞瘤。六．腎結(jié)石（ renalcalculus）（一）腎結(jié)石聲像圖腎結(jié)石顯示為強回聲伴有后方聲影， 極易識別。 3mm的腎結(jié)石即可被發(fā)現(xiàn)， 因結(jié)石梗阻而致腎積水者，出現(xiàn)腎盞或腎盂積水聲像圖（圖 1-24）。1-24腎結(jié)石聲像圖（二）臨床意義1．超聲能檢出 X線透光的結(jié)石 超聲檢出結(jié)石不受其是否透光的影響，對 X線和CT不能檢出的透光結(jié)石，同樣能檢出。超聲能檢出≥ 3mm的結(jié)石 X線對 3mm小結(jié)石一般不能檢出， 而超聲可以檢出。3．鑒別 X線片上腎區(qū)致密陰影是否為腎結(jié)石。4．術(shù)中腎結(jié)石的定位，有助手術(shù)取石的順利進行。5．對多發(fā)性腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石觀察不如 X線平片直觀。七．其他腎臟疾病超聲檢查對腎先天性異常（如大小異常、數(shù)目異常、位置異常和融合腎） 、腎結(jié)核、腎外傷、腎感染和腎血管疾病等均能提供有價值的聲像圖和 /或血流動力學(xué)參數(shù)， 幫助診斷。第二節(jié) 輸尿管疾病診斷一．正常輸尿管（ normalureter）輸尿管為細(xì)長管形器官，上起自腎盂輸尿管連接部 （pelvicureteraljunction,PUJ），下至膀胱三角區(qū)的輸尿管出口。在小骨盆入口處與髂血管交叉，跨越髂總動脈前方進入盆腔。（一）正常輸尿管聲像圖正常輸尿管要在利尿情況下顯示，見到二條平行管壁高回聲之間有液性無回聲帶存在，也即輸尿管回聲分離。正常輸尿管回聲分離一般為 1~3mm，在 PUJ下方及輸尿管出口上方容易見到，且有蠕動，其他部位由于腸道氣體干擾等原因，常不能顯示。正常輸尿管出口位于膀胱三角的左、右兩上角，呈小丘狀隆起，有噴尿動作，并可見到噴出的尿流回聲，彩色超聲顯示噴出的尿流尤為明顯。（二）臨床意義正常輸尿管出口和噴尿的顯示， 有以下四個臨床意義： ①可以排除種種輸尿管病變；②三角區(qū)定位； ③籍以測定膀胱腫瘤與輸尿管出口的相對位置關(guān)系； ④證明該側(cè)腎臟的存在，并有分泌尿液功能。二．輸尿管積水或稱輸尿管擴張（ dilatedureter）（一）輸尿管積水聲像圖積水的輸尿管縱切面圖顯示三條回聲，即二條平行高回聲之間夾有低回聲或無回聲帶。橫切面呈圓形，即圓圈形高回聲環(huán)繞中央的低回聲或無回聲區(qū)。靜觀片刻，見有蠕動，輸尿管積水失去代償后，不能見到蠕動（圖 2-1）。2-22-2輸尿管結(jié)石聲像圖2-1輸尿管擴張聲像圖 遠(yuǎn)端腫瘤阻塞（二）臨床意義1．對輸尿管積水的追蹤探測，可以作出梗阻部位的梗阻原因（結(jié)石、腫瘤、囊腫、狹窄或外來壓迫等）的診斷。2．體胖、腸道充氣，影響深部輸尿管的顯示，為其不足之處。必要時應(yīng)空腹、腸道準(zhǔn)備后檢查。3．對臨界病例（輸尿管分離在 >3mm~<5mm之間者）應(yīng)在排尿后和利尿作用過后復(fù)查，以免出現(xiàn)假陽性。三．輸尿管結(jié)石（一）輸尿管結(jié)石聲像圖輸尿管在腎絞痛發(fā)作時，常顯示患側(cè)腎盂分離達≥ 8mm，輸尿管分離≥ 4mm。向下追蹤檢查，容易發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)強回聲結(jié)石嵌頓，并有后方聲影（圖 2-2）。（二）臨床意義1．聲像圖呈現(xiàn)輸尿管擴張和典型的結(jié)石強回聲伴有聲影者，可以確定為輸尿管結(jié)石，但是未見到輸尿管擴張，也未發(fā)現(xiàn)結(jié)石強回聲者，不能排除輸尿管結(jié)石的存在。2．對 X線和 CT不能顯示的透光結(jié)石，超聲能清楚顯示，對 3~5mm的小結(jié)石，X線和 CT顯示常有困難，而超聲容易顯示。四．輸尿管囊腫（ ureterocele）（一）輸尿管囊腫聲像圖輸尿管囊腫是一種先天性反常，輸尿管出口向膀胱膨出。聲像圖顯示在膀胱三角區(qū)輸尿管出口處有囊狀回聲膨出，囊壁纖薄，隨輸尿管噴尿有增大、縮小改變，出現(xiàn)在一側(cè)或雙側(cè)（圖 2-3）。圖2-3輸尿管囊腫聲像圖圖2-3輸尿管囊腫聲像圖（二）臨床意義早期輸尿管囊腫無癥狀，不會作膀胱鏡檢查，因此不被發(fā)現(xiàn)，晚期病例腎功能已損害，靜脈腎盂造影不顯影，因此也不能明確診斷。超聲對本病不論屬哪一期均能容易作出明確診斷，許多早期病例是在超聲作婦科檢查時或體檢時被發(fā)現(xiàn)的。第三節(jié)膀胱疾病診斷第三節(jié)3-23-2正常膀胱聲像圖一．正常膀胱（ normalurinarybladder）正常膀胱橫切面聲像圖，在男性呈橢圓形，女性膀胱的后方有子宮壓跡；縱切面聲像圖略呈三角形。正常膀胱壁為條狀回聲，包繞尿液無回聲區(qū)的周圍，厚約 1~3mm，隨膀胱充盈程度而變化。膀胱壁回聲分為二層，內(nèi)層為粘膜，回聲略低，膀胱充盈時，表面光滑，欠充盈時表面皺縮不平；外層為肌層，呈高回聲（圖 3-1）。在膀胱三角區(qū)左右兩上角，各有一個丘樣隆起，為輸尿管出口（圖 3-2）。噴尿時有開閉動作，彩色血流圖可顯示噴出的尿液，呈紅色（圖 3-3）。在膀胱三角的下角，有一個小凹入，為尿道內(nèi)3-1正常膀胱聲像圖 左圖為膀胱橫切面，右圖為膀胱縱切面左圖為膀胱橫切面，示左右輸尿管出口，右圖為膀胱縱切面，示尿道內(nèi)口3-3正常膀胱輸尿管噴尿聲像圖二．膀胱殘余尿測定膀胱殘余尿測定一般用橢圓形體積公式計算，即膀胱殘余尿量 =0.5×上下徑××前后徑。因膀胱只有在充盈時才接近橢圓形，測殘余尿時的膀胱與橢圓形相差甚遠(yuǎn)，所以測膀胱殘余尿測定前不宜使膀胱極度充盈，充盈時間太長，會出現(xiàn)虛假的殘余尿，其超聲法測量殘余尿，方法簡易，報告迅速，無導(dǎo)尿之種種弊端，已被公認(rèn)為一種常三．膀胱腫瘤( bladdertumor)膀胱腫瘤有上皮細(xì)胞性和非上皮細(xì)胞兩類。上皮細(xì)胞性腫瘤占 98%，非上皮性腫瘤2%弱。(一)上皮細(xì)胞性膀胱腫瘤聲像圖上皮細(xì)胞性膀胱腫瘤的絕大部分為移行上皮乳頭狀癌( transitionalcellcarcinoma)、腺癌( adenocarcinoma)和鱗狀上皮癌( squamouscellcarcinoma)僅占很小一部分，良性移行上皮乳頭狀癌偶有發(fā)生。腫瘤一部分向膀胱腔凸出，呈乳頭狀或菜花狀中等回聲乃至高回聲，另一方面腫瘤的基底部，向膀胱壁生長，呈低回聲，使膀胱壁回聲中斷或消失，甚至與膀胱周圍組織之間沒有分界。彩色血流圖顯示腫瘤的基低部有彩色動脈血流進入腫瘤。根據(jù)聲像圖中腫瘤向膀胱壁侵犯的深度，和腫瘤基底部寬闊的程度，可估計腫瘤的性質(zhì)和作出分期，有蒂腫瘤浸潤不深，分期低，多半為 T1期，惡性程度不高（圖 3-4，圖 3-6）；基底寬廣，膀胱壁回聲中斷和消失者分期高， T3期或以上，惡性程度高。腫瘤表面有毛刺狀高回聲者，是移行上皮乳頭狀腫瘤的表現(xiàn)。瘤體向膀胱腔凸起不多，而基底寬闊，浸潤深者，腺癌和鱗狀上皮癌的可能性大（圖 3-5） 。3-4膀胱乳頭狀癌聲像圖 T1期3-5膀胱乳頭狀癌彩色血流圖 T3期腫瘤不太大，但浸潤膀胱壁深圖3-6膀胱乳頭狀癌彩色血流圖 3-5膀胱乳頭狀癌彩色血流圖 T3期腫瘤不太大，但浸潤膀胱壁深圖3-6膀胱乳頭狀癌彩色血流圖 T1期(二)非上皮細(xì)胞性膀胱腫瘤聲像圖非上皮細(xì)胞性膀胱腫瘤又分二類。一類為良性，如平滑肌瘤( leiomyoma)、嗜鉻細(xì)pheochromocytoma)；另一類為惡性，如橫紋肌肉瘤( rhabdomyosarcoma)、葡萄botryoidsarcoma)等。良性腫瘤位于膀胱壁內(nèi)，不向膀胱壁凸出，或僅有隆起，表面粘膜回聲光滑，肉瘤也向膀胱腔凸起，但向膀胱壁侵犯明顯。非上皮細(xì)胞性腫瘤彩色血流豐富（圖 3-7）3-7膀胱平滑肌瘤彩色血流圖（三）轉(zhuǎn)移性膀胱