GLASGROW意識(shí)評(píng)分課件

GLASGROW意識(shí)評(píng)分課件第一頁，共21頁。腦功能基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)意識(shí)水平的判斷腦血流監(jiān)測(cè)腦（氧）代謝監(jiān)測(cè)腦電圖誘發(fā)電位顱內(nèi)壓第一頁第二頁，共21頁。意識(shí)水平－GCSTheGCSwasdevelopedbyTeasdaleandJennett(1974)asastandardizedmethodforhealthcarepractitionerstoevaluateanddescribethedegreeofalteredconsciousnessorcomainpatientswhohadsustainedheadinjuries.TheoriginalGCS,introducedin1974,waslaterrevisedbyitscreators(Teasdale&Jennett,1976;Jennett&Teasdale,1977).第二頁第三頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語言正常對(duì)答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道

<3分預(yù)后不良第三頁第四頁，共21頁。GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題第四頁第五頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循bestguess

的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行語言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評(píng)分（見下表）應(yīng)計(jì)算15-GCS的結(jié)果后與其他急性生理評(píng)分相加第五頁第六頁，共21頁。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

最佳語言反應(yīng)插管患者“語言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最佳睜眼

6

遵囑活動(dòng)5定向力好定向力好疼痛定位4言語錯(cuò)亂屈曲：收回自主3只能說出單詞介于兩者之間屈曲：去皮層命令2只能發(fā)音伸展疼痛1無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)第六頁第七頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。第七頁第八頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS2

癲癇顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。第八頁第九頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評(píng)定時(shí)往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。第九頁第十頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對(duì)ＧＣＳ評(píng)分的影響。第十頁第十一頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS5一些特殊并發(fā)癥的影響在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。第十一頁第十二頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分①手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;②有各種睜眼障礙;③帶氣管插管者;④經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)估。第十二頁第十三頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---6分第十三頁第十四頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---6分第十四頁第十五頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活不能自理。GCS---4分第十五頁第十六頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍。GCS---7分第十六頁第十七頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---13分第十七頁第十八頁，共21頁。意識(shí)水平－GCS男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢體遵囑運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說話表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。GCS—14分第十八頁第十九頁，共21頁。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”