冠心病慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候要素分布特點研究

冠心病慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候要素分布特點研究

慢性心力衰竭（chf）是一種由各種心臟病引起的功能障礙綜合征。這是一種復(fù)雜的臨床癥狀。在大多數(shù)情況下，心臟收縮能力的降低意味著心排出的水量不能滿足身體的代謝需求，器官和組織的血液供應(yīng)不足，同時反映出肺和體環(huán)循環(huán)（或）血液循環(huán)和止血的跡象。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查,心衰住院率只占同期心血管病的20%,但病死率占40%,嚴(yán)重病人存活不到一年,對人民健康危害甚大,預(yù)后差,年死亡率達15%~50%［1］,據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院,在1980、1990、2000年3個全年段,對心衰住院病例共10714例所做的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%,居各種病因之首［2］。臨床實踐證明,中醫(yī)藥在CHF治療過程中發(fā)揮著一定作用,證候是中醫(yī)治療疾病的依據(jù),在疾病的診治過程中有著重要作用,而證素是構(gòu)成證候的最小單位,因此,全面掌握冠心病心衰證素的分布特點和演變規(guī)律,能夠更好地在心衰的診療過程中發(fā)揮中醫(yī)特色。本研究在前期文獻研究［3］的基礎(chǔ)上,對全國9個省市17家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)病因為冠心病的CHF患者證素分布特點進行臨床調(diào)查,以期為CHF的中醫(yī)辨證論治提供參考。1級抓醫(yī)醫(yī)院患者臨床資料本研究共納入924例CHF患者,來自于2009年5月—2012年8月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、東方醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、宜昌市中醫(yī)院、淄博市中醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、常州市中醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院17家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院,男性526例(56.93%),女性398例(43.07%),男女比例為1.32∶1,平均年齡為67.86±9.24歲,平均病程為3.78±5.80年,其中合并高血壓病637例(68.94%)、糖尿病246例(26.62%)、心律失常197例(21.32%)、腦血管疾病114例(12.34%)、血脂異常104例(11.26%)。1.2中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)1.2.1疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心力衰竭診斷參照2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南［4］;心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)血瘀證診斷參照1986年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會制定的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;氣虛證、陽虛證、陰虛證診斷參照1986年全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會修訂的虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)［5］;氣滯證、痰濁證、水停證、寒凝證、熱證診斷參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語———證候部分》［6］。1.3調(diào)查問卷及一般資料1基礎(chǔ)心臟病史、慢性心衰癥狀體征、超聲心動圖檢查,符合慢性心衰診斷的住院患者;2冠心病:須有冠心病的診斷依據(jù):經(jīng)冠狀動脈造影或CT證實;或既往有急性心梗病(AMI)史;或心電圖有病理性Q波;或有心電圖負(fù)荷試驗及放射性核素檢查支持等;無高血壓病史或服用降壓藥物,血壓控制在160/100mmHg以下;3慢性心衰分階段標(biāo)準(zhǔn)為C階段;418<年齡≤80歲;5簽署知情同意書,被調(diào)查者自愿參與本調(diào)查。如果以上任何一項回答“否”,則受試者不能進入研究。1.4免疫組化指標(biāo)1合并AMI、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴有血流動力學(xué)改變;2目前并發(fā)感染,包括發(fā)熱;血象升高,白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L,中性粒細(xì)胞>85%;胸片提示有片狀陰影;3合并嚴(yán)重肝功能不全(肝功能指標(biāo)值超過正常值2倍)、腎功能不全[內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)>20%,血清肌酐(Scr)>3mg/dl或>265μmol/L]、血液系統(tǒng)等原發(fā)病、惡性腫瘤;4妊娠或哺乳期婦女;5精神病、傳染病患者。如果以上任何一項回答“是”,則受試者不能進入研究。1.5調(diào)查研究方法根據(jù)前期文獻研究結(jié)果［3］,結(jié)合3輪專家論證,制定慢性心力衰竭臨床流行病學(xué)調(diào)查表,同時對參加研究的醫(yī)生、研究生進行統(tǒng)一培訓(xùn),由3名培訓(xùn)合格的研究者根據(jù)入組患者情況如實填寫觀察表,所有調(diào)查均于患者入院24h內(nèi)進行,CRF表格統(tǒng)一匯集至北京中醫(yī)藥大學(xué)課題組相關(guān)負(fù)責(zé)人。調(diào)查過程中,指定專門的臨床監(jiān)察員對觀察表資料進行監(jiān)督。1.6錄入及一致性檢驗利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫,并對數(shù)據(jù)庫進行錄入測試修改,采用雙人背對背錄入,然后進行一致性檢驗,對不一致的結(jié)果,根據(jù)原始資料進行校正。運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查資料進行描述性統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1以以情緒和心功能指數(shù)化學(xué)表型為例,以以完全自愿性表1.4例,2.5.5%;2.4.5%;2.4%;2.4例,2.4%;2.4例,2.5%;2.4.4.4%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,5.5%;2.4例,5.32例,5.32例,5.32%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%;2.4例,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%,2.4例,2.4例,2.4例,2.5%,2.4例,2.5.4例,2.4例,2.4例,2.5.4例,2.4例924例患者中中醫(yī)診斷病名共出現(xiàn)7種,出現(xiàn)頻率由高到低依次為胸痹551例(59.58%)、心衰211例(22.86%)、心悸91例(9.82)、喘證71例(7.74%)、水腫42例(4.50%)、眩暈13例(1.39%)、咳嗽3例(0.35%)。其中57例患者出現(xiàn)2~3種中醫(yī)診斷病名。2.2心功能分級患者c依據(jù)NYHA心功能分級,心功能Ⅰ級患者12例(1.30%),心功能Ⅱ級患者250例(27.06%),Ⅲ級患者540例(58.44%),Ⅳ級患者118例(12.77%),不詳4例(0.43%)。2.3描述的排除924例患者中,因4例患者心功能不詳、5例患者無證素的描述,故排除。915例患者中病性證素出現(xiàn)頻率從高到低依次為氣虛、血瘀、水飲、陰虛、痰濁、陽虛、血虛、氣滯、寒凝、燥熱,病位證素依次為心、腎、脾、肺、肝、胃、肺、膽,見表1、表2。2.4chf患者心功能分級與病性證素的關(guān)系11例心功能Ⅰ級的CHF患者中,病性證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、水飲、陽虛;病位證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為心、腎、脾、肝。247例心功能Ⅱ級CHF患者中,病性證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、水飲、陽虛、血虛、氣滯、寒凝、燥熱;病位證素依次為心、脾、腎、肺、肝、胃、膽。539例心功能Ⅲ級的CHF患者中,病性證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為血瘀、氣虛、水飲、陰虛、陽虛、痰濁、血虛、氣滯;病位證素依次為心、腎、肺、脾、肝、胃、膽。118例心功能Ⅳ級的CHF患者中,病性證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為氣虛、血瘀、水飲、陽虛、痰濁、陰虛、氣滯;病位證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為心、腎、脾、肺、胃、肝、膽。結(jié)果見表3、表4。3chf患者證素的頻率分布特點《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等古籍中有很多論述與心衰的臨床表現(xiàn)相似,依中醫(yī)整體觀和辨證論治的原則,心衰多隸屬于心悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等病證。本研究中,冠心病心衰的中醫(yī)病名診斷主要為胸痹、心衰、心悸、喘證、水腫、眩暈、咳嗽,因本研究中CHF患者的基礎(chǔ)病因為冠心病,因此胸痹是冠心病心衰主要的中醫(yī)病名。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點之一,證是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括,能夠反映疾病發(fā)展過程中某一階段病理變化的本質(zhì)。作為辨證基本要素的“證候要素”(證素)［7］是指辨證所要辨別的位置和性質(zhì),通過對證候的辨識而確定疾病的病理本質(zhì),是辨證論治的核心和關(guān)鍵［8］。證素主要包括病性類證素和病位類證素,前者反映疾病的病性,如氣虛、血瘀、痰濁等,后者反映疾病的病位,如心、肝、脾、肺等。張鵬等［3］對13135例CHF患者的證素進行頻數(shù)分析,病位由高到低出現(xiàn)頻率依次為心、腎、肺、脾,病性由高到低依次為陽虛、氣虛、血瘀、水飲、陰虛、痰濁等。本研究中病性、病位證素的出現(xiàn)頻率基本與文獻研究相一致。從不同心功能CHF患者的證素頻率分布可以看出,氣虛、血瘀貫穿CHF病變過程的始終,這與CHF的基本病因冠心病的證素分布特點有一定相關(guān)性,張琳等［9］就1994—2008年在國內(nèi)正式期刊上公開發(fā)表的14210例冠心病辨證治療及辨證分型的文獻進行統(tǒng)計分析,結(jié)果表明冠心病證素頻率由高至低依次為:血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛、寒凝、熱蘊,這也反映出冠心病心衰患者多為本虛標(biāo)實之證,以氣虛為本,以血瘀為標(biāo),氣虛是CHF的基本原因和病理基礎(chǔ)。根據(jù)本研究中病性證素在不同心功能患者中出現(xiàn)的頻率,Ⅲ、Ⅳ級冠心病CHF患者陽虛、水飲的出現(xiàn)頻率較Ⅰ、Ⅱ級患者升高,而陰虛、痰濁則在Ⅲ、Ⅳ級CHF患者的出現(xiàn)頻率較Ⅰ、Ⅱ級患者降低,可見隨著心功能的惡化,冠心病心衰患者的證候分布發(fā)生著改變。心衰患者氣虛日久,耗傷人體精血津液等物質(zhì),出現(xiàn)陰虛的癥狀,隨著疾病的發(fā)展,累及心陽,出現(xiàn)心陽生化不足或耗散過度,進而在心衰的后期陽虛的癥狀體征較明顯。心衰早期,患者多因心氣虛,無力推動血液正常運行,血行不利,瘀阻脈中,堵塞津液入絡(luò)化血,使津液停聚而生痰飲,同時,瘀血本身也可以轉(zhuǎn)化為痰濁?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,心衰后期,代償?shù)男呐K排出血液量減少,血液運行失調(diào)加重,血停為水,進而出現(xiàn)水液不化,犯溢肌膚而形成水飲之候。病位證素研究中,冠心病心衰病位以心為主,最易影響到腎、脾、肺、肝,不同心功能階段的冠心病心衰患者的病位證素基本一致,這與鄧鐵濤教授［10］提出“五臟皆致心衰,非獨心也”相一致,脾、腎、肺、肝的功能失調(diào)都可影響于心,影響心衰的發(fā)生發(fā)展,這體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀,各臟腑的功能活動不是孤立的,而是整體活動的一部分,不僅在生理上相互制約、依存、為用,