不典型囊性導(dǎo)管癌的臨床病理學(xué)研究

不典型囊性導(dǎo)管癌的臨床病理學(xué)研究

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的腫瘤之一。乳腺的交界性病變與乳腺癌發(fā)生之間的關(guān)系一直各家說(shuō)法不一。目前,乳腺導(dǎo)管不典型增生(atypicalductalhyperplasia,ADH)和小葉不典型增生(atypicallobularhyperplasia,ALH)被認(rèn)為是乳腺的交界性病變。1998年Tsuchiya(土屋真一)經(jīng)過(guò)多年的觀察和研究提出了應(yīng)將乳腺的不典型囊性導(dǎo)管(atypicalcysticduct,ACD)作為乳腺的交界性病變。隨后與其相關(guān)的研究相繼報(bào)道,有的將其命名為不典型囊性小葉(atypicalcysticlobules,ACL),有的則直接稱其為平坦型(flattype)的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。ACD的特點(diǎn)是臨床觸診及肉眼觀察均沒(méi)有腫物,而是在組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的位于乳腺癌、乳腺良性病變周?chē)蛘Ｈ橄俳M織內(nèi)的微小病變,其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與乳腺鈍性導(dǎo)管腺病(bluntductadenosis,BDA)相似,以往大多被診斷為此種病變。我們對(duì)200例術(shù)前沒(méi)有作活檢取材(僅經(jīng)細(xì)胞學(xué)或細(xì)針穿刺活檢診斷)的乳腺癌乳房切除材料作全乳腺切片檢查,對(duì)ACD的臨床病理學(xué)特征及其與乳腺癌之間的關(guān)系進(jìn)行研究。材料和方法1.乳腺癌乳房切除標(biāo)本的制備病例選自日本長(zhǎng)野癌癥研究中心病理部1994～1995年的乳房手術(shù)切除材料,為了能全面地觀察腫瘤的發(fā)生、發(fā)展等形態(tài)學(xué)的改變,將200例術(shù)前沒(méi)有行活檢取材(僅經(jīng)細(xì)胞學(xué)或細(xì)針穿刺活檢取材)的乳腺癌乳房切除標(biāo)本作全切片檢查。如圖1,2所示每例標(biāo)本經(jīng)8%中性甲醛液固定后按每隔5mm為1個(gè)切面切開(kāi),每個(gè)切面上含有乳腺組織的部分都被取材并做成蠟塊制片觀察,平均每例標(biāo)本被做成24個(gè)切面和89個(gè)蠟塊。2.管腔內(nèi)含有淡粉提取物的組織學(xué)染色按WHO分類標(biāo)準(zhǔn)將乳腺癌進(jìn)行診斷和分類,然后按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷ACD病變:(1)由5～7個(gè)擴(kuò)張成囊性的腺管組成,管腔內(nèi)含有淡粉色的分泌物,阿辛藍(lán)-過(guò)碘酸雪夫染色陽(yáng)性;(2)擴(kuò)張的管腔比鈍性導(dǎo)管腺病的大;(3)囊腔內(nèi)襯一層立方或圓柱狀的腺上皮,可伴或不伴有大汗腺樣分泌。將200例研究材料分成伴有ACD和不伴有ACD兩組,并對(duì)其年齡、月經(jīng)情況、腫瘤的大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了對(duì)比研究。3.連續(xù)切割檢查對(duì)2例伴有ACD的組織蠟塊進(jìn)行3μm厚的500張連續(xù)切片檢查,觀察ACD與癌巢間的關(guān)系。4.免疫組織化學(xué)染色采用LSAB法對(duì)經(jīng)8%甲醛固定的組織材料進(jìn)行p53,雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR),c-erbB-2,Ki-67及α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)免疫組織化學(xué)染色。脫蠟切片在0.3%H2O2乙醇中浸泡30min以阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶活性;p53,c-erbB-2,Ki-67及α-SMA抗原染色的切片經(jīng)微波爐修復(fù)預(yù)處理20min,ER和PR抗原染色切片經(jīng)微波爐修復(fù)預(yù)處理40min,抗原修復(fù)液為pH6.0檸檬酸緩沖液。免疫組織化學(xué)染色使用的抗體除p53(DO7,Dako公司),c-erbB-2(Polyclonal,Doko公司)外,Ki-67(MIB-1)、ER(1D5)、PR(1A6)、α-SMA(1A4)均為Immunotech公司產(chǎn)品;LSAB試劑盒為Dako公司產(chǎn)品。每項(xiàng)標(biāo)記均采用陽(yáng)性乳腺癌病例作陽(yáng)性對(duì)照,PBS緩沖液代替一抗作陰性對(duì)照。二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色后蘇木精對(duì)比染色,封片觀察。p53,ER,PR,及Ki-67的判定以胞核著色,c-erbB-2的判定以胞膜著色為基準(zhǔn),(-)為陰性,(+)陽(yáng)性是指著色細(xì)胞占ACD及癌細(xì)胞比率的10%以上。5.統(tǒng)計(jì)評(píng)估使用χ2檢驗(yàn)、Mantel-HaenszelChi-squared檢驗(yàn)和Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果1.乳腺癌病例手術(shù)治療200例原發(fā)性乳腺癌中伴有ACD的乳腺癌44例(22%),41例為浸潤(rùn)性或非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,2例為黏液腺癌,1例為大汗腺樣癌。2.acd的病理組織學(xué)檢測(cè)(1)44例中35例的ACD位于乳腺癌巢的周邊,與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌共存(圖3,4)。鏡下見(jiàn)由多個(gè)擴(kuò)張成囊泡的腺管組成(圖5),囊腔內(nèi)見(jiàn)有淡粉紅色的黏液,阿辛藍(lán)-過(guò)碘酸雪夫(AB-PAS)染色陽(yáng)性(圖6及文獻(xiàn)附圖),擴(kuò)張的囊腔比BDA的大,囊腔內(nèi)襯一層立方或圓柱狀的腺上皮,有的腺上皮見(jiàn)大汗腺樣分泌,有時(shí)可見(jiàn)到非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腺腔內(nèi)含有與ACD囊腔內(nèi)相同的黏液成分(圖3),而在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的腺腔內(nèi)沒(méi)有見(jiàn)到這種黏液成分。(2)其余9例的ACD雖然與癌巢沒(méi)有連接關(guān)系,散在地分布在乳腺組織內(nèi),但與癌巢同屬一個(gè)象限內(nèi)。(3)在與導(dǎo)管癌共存的ACD間隔50張連續(xù)切片上(150μm距離)有1例觀察到ACD向低乳頭狀亞型的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的移行(見(jiàn)文獻(xiàn)附圖)。3.兩組各年齡、麻黃9.1歲之間的關(guān)系伴有ACD的乳腺癌患者平均年齡為50.1歲,不伴有ACD乳腺癌患者的平均年齡為59.1歲,兩組之間在年齡和月經(jīng)情況方面存在著明顯的差別,分別為年齡(P=0.001)和月經(jīng)情況(P=0.001)。伴有ACD的乳腺癌和不伴有ACD的乳腺癌兩組在腫瘤大小、p53、ER、PR、c-erbB-2及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面沒(méi)有明顯的區(qū)別。4.癌組織和acd間的ki-97標(biāo)記指數(shù)間的關(guān)系44例伴有ACD的乳腺癌中16例(36%)癌組織p53染色陽(yáng)性,其中12例(75%)與其相伴有ACD也同時(shí)顯示與癌組織相同的p53染色陽(yáng)性結(jié)果(見(jiàn)文獻(xiàn)附圖),而其余28例p53染色陰性的乳腺癌與其相伴的ACD也同時(shí)呈陰性的表現(xiàn),癌組織和ACD間的p53表達(dá)存在著明顯的相關(guān)性(P=0.001)。44例中正常的乳腺組織均呈p53陰性。44例中16例癌組織c-erbB-2染色陽(yáng)性,但無(wú)1例ACD病變部位呈現(xiàn)c-erbB-2染色陽(yáng)性的表現(xiàn)。分析癌組織和ACD間的Ki-67標(biāo)記指數(shù)間的關(guān)系結(jié)果顯示:ACD病變的Ki-67平均標(biāo)記指數(shù)是0.3%(0～5%,SD0.8),癌組織的Ki-67平均標(biāo)記指數(shù)是13.7%(0～5%,SD16.1),ACD的Ki-67標(biāo)記指數(shù)明顯的低于癌組織(P=0.0001,Wilcoxontest)。α-SMA免疫組織化學(xué)染色顯示ACD的肌上皮細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)均變薄,與非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的肌上皮細(xì)胞顯示結(jié)果相同(見(jiàn)文獻(xiàn)附圖)。免疫組織化學(xué)檢測(cè)通過(guò)采用全乳腺切片的檢查方法和免疫組織化學(xué)染色技術(shù),我們對(duì)ACD的臨床病理學(xué)特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),特別是在本組研究中,ACD與癌組織間存在的明顯的移行及p53表達(dá)的共性結(jié)果,為ACD作為乳腺的交界性病變提供了有利的依據(jù),并且從ACD伴存乳腺癌大多為導(dǎo)管癌的結(jié)果分析,支持ACD病變可能是導(dǎo)管癌的前期改變。小山(Oyama)研究組曾報(bào)道了不典型囊性小葉(ACL)是低分級(jí)的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的前期改變,理由是在他們的研究中,16例ACL都與其相伴有的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌一樣表現(xiàn)出細(xì)胞周期蛋白(cyclin)D1陽(yáng)性結(jié)果。我們認(rèn)為ACL的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與ACD是相同的,并且考慮這種病變是源于乳腺的導(dǎo)管,所以更傾向?qū)⑵浞Q之為ACD較為合適。p53抑癌基因改變?cè)谌祟惸[瘤中最常見(jiàn)到,變異型p53蛋白的半衰期明顯延長(zhǎng),在免疫組織化學(xué)染色時(shí)能被檢測(cè)到。我們的結(jié)果顯示腫瘤組織的p53染色陽(yáng)性,而正常的乳腺組織、間質(zhì)、良性的腫瘤、上皮增生及ADH均呈陰性表現(xiàn),這一結(jié)果與以往的報(bào)道相符。p53免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果已被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo),并且與高組織分級(jí)或核分裂指數(shù)有關(guān),本項(xiàng)研究中癌組織中的p53表達(dá)在伴有和不伴有ACD兩組之間沒(méi)有明顯的區(qū)別,提示ACD的存在可能與預(yù)后沒(méi)有關(guān)系。另外,變異的p53蛋白常常在非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌被檢測(cè)到,提示p53變異多發(fā)生在乳腺癌的早期。本項(xiàng)研究結(jié)果所顯示的75%的ACD與其共存乳腺癌呈現(xiàn)相同的p53表達(dá),說(shuō)明ACD在p53蛋白表達(dá)上不同于ADH而與惡性腫瘤細(xì)胞有著密切的關(guān)系。盡管ACD在形態(tài)學(xué)上與癌組織不同,但在連續(xù)切片上觀察到了ACD向癌的移行,說(shuō)明ACD與癌的關(guān)系不可否認(rèn),但闡明從ACD病變到癌這一過(guò)程的發(fā)生,發(fā)展時(shí)間和程度則需要大量的病例觀察及進(jìn)一步的研究。同時(shí),從ACD與低分級(jí)的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的密切關(guān)系看,ACD即使發(fā)展為癌也是從低分級(jí)的亞型開(kāi)始。診斷時(shí)注意這種交界性病變?cè)谝欢ǖ膱?chǎng)合下具有一定的意義,如在保乳手術(shù)的斷端見(jiàn)到ACD存在時(shí)可建議臨床適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大切除范圍,以提高斷端的安全性。但如果將其直接診斷為癌,而導(dǎo)致過(guò)大的手術(shù)切除還需慎重。乳腺的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多呈c-erbB-2過(guò)表達(dá),尤其多見(jiàn)于粉刺亞型,在本項(xiàng)研究結(jié)果中,伴有ACD的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌無(wú)1例是粉刺亞型,所有的ACD均沒(méi)有c-erbB-2的表達(dá),提示可能是在腫瘤的發(fā)生過(guò)程中c-erbB-2的表達(dá)晚于ACD病變。Ki-67標(biāo)記指數(shù)在ADH明顯的低于非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,被認(rèn)為是區(qū)別ADH和非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的最可靠的指標(biāo),本項(xiàng)研究的Ki-67標(biāo)記指數(shù)在ACD也非常低,提示ACD的增生能力明顯的低于癌組織。但α-SMA免疫組織化學(xué)染色顯示ACD的肌上皮與正