血管活性藥物對休克患者組織微循環(huán)的影響

血管活性藥物對休克患者組織微循環(huán)的影響

上海交大醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院王祥瑞血管活性藥vasoactivedrugs通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物。血管收縮藥:收縮皮膚、粘膜血管和內(nèi)臟血管，增加外圍阻力，升高血壓，保證重要生命器官微循環(huán)血流灌注血管擴張藥:解除血管痙攣，增加微循環(huán)灌注，改善組織器官缺血、缺氧及功能衰竭狀態(tài)血管收縮藥:腎上腺素能受體興奮藥占有重要地位。以去甲腎上腺素為代表血管擴張藥包括α-腎上腺素能受體阻滯藥、M-膽堿能受體阻滯藥及其他直接作用于血管的血管擴張藥

持久的微循環(huán)障礙可能是組織氧合障礙和早期器官功能障礙的主要發(fā)生機制，將直接影響患者的預后

影響組織氧供的因素吸入氧濃度心輸出量組織損傷以及損傷應(yīng)答系統(tǒng)（如凝血反應(yīng)及炎癥反應(yīng)）低體溫及交感神經(jīng)作用引起的血管收縮血管內(nèi)血容量狀態(tài)二氧化碳分壓疼痛較高的組織氧合能改善傷口周圍的膠原形成增加白細胞中的過氧化基啟動氧化殺傷功能在消滅病原菌方面有著重要的作用

真毛細血管由終末微動脈或橫貫微動脈或后微動脈分支發(fā)出,無平滑肌細胞,只有單層內(nèi)皮細胞,口徑5~10μm,長度0.5~1mm,互相連接成毛細血管網(wǎng),具有口徑小,截面積大,血流慢血流通過真毛細血管提供血液和組織液之間的氣體,溶質(zhì)交換,稱為營養(yǎng)血流各類休克微循環(huán)障礙特征

微循環(huán)的屏障功能破壞功能性毛細血管密度降低氧向組織細胞的彌散距離增加血流分布的不均一性微循環(huán)功能性分流severalstudieshavereportedtheeffectsofincreasedperfusionpressurebyadministrationofvasopressors,suchasnorepinephrineorphenylephrine,forsepticshockKrejciV,HiltebrandLB,SigurdssonGH:Effectsofepinephrine,norepinephrine,andphenylephrineonmicrocirculatorybloodflowinthegastrointestinaltractinsepsis.CritCareMed2006;34:1456–63WoolseyCA,CoopersmithCM:Vasoactivedrugsandthegut:Isthereanythingnew?Curr

Opin

CritCare2006;12:155–9JhanjiS,StirlingS,PatelN,HindsCJ,PearseRM:Theeffectofincreasingdosesofnorepinephrineontissueoxygenationandmicrovascularflowinpatientswithsepticshock.CritCareMed2009;37:1961–6血管收縮藥Anesthesiology2011;114:557–64研究者模擬腹部手術(shù)動物模型，包括實質(zhì)臟器及小型大型空腔臟器手術(shù)模型，手術(shù)時間約為4小時。麻醉誘導后在研究期間實施限制液體療法。在實驗組中，研究者應(yīng)用去甲腎上腺素控制平均動脈壓（MAP）在65及75mmHg（各2小時），在對照組中，不應(yīng)用任何藥物來控制血壓下降。Baselinemeasurementswereperformedafterstabilizationatatimeof0min.Subsequently,allhemodynamicmeasurementswererepeatedhourlyfor4h.ThemainfindingsofthecurrentstudyArterialbloodpressurewithnorepinephrinefromlowerthan60to65and75mmHgresultedinvirtuallynochangesinregionalbloodflowinthehepatosplanchnicareaortherenalarteryTheMBFandtissueoxygentensionintheintestinaltractwerealsounaffectedbynorepinephrine.ThesefindingssuggestthatlowtomoderatedosesofnorepinephrinetoincreaseperioperativebloodpressuredonotadverselyaffectMBForintestinaltissueoxygenationinmoderatelyhypotensivefluid-restrictedpigssubjectedtoabdominalsurgerywefoundnodifferenceinintestinalmicrocirculationortissueoxygentensionbetweenthehypotensiveanimalsandthosetreatedwithnorepinephrine.Itcanbespeculatedwhetherthehypotensiveanimalsinthisstudyremainedaboveautoregulatorythresholdand,thus,MBFcouldnotbeincreased.HiltebrandLB,KrejciV,SigurdssonGH:Effectsofdopamine,dobutamine,anddopexamineonmicrocirculatorybloodflowinthegastrointestinaltractduringsepsisandanesthesia.ANESTHESIOLOGY2004;100:1188–97多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明應(yīng)用于膿毒血癥模型的一項短間隔的交叉的大動物實驗三種血管加壓藥都會增加心輸出量（多培沙明最為顯著），只有少數(shù)藥物會引起腸系膜上動脈的血流增加（多巴胺最為顯著）三種藥物對改變微循環(huán)血流都無明顯作用AnnaneD,VignonP,RenaultA,etalCATSStudyGroup:Norepinephrineplusdobutamine

versusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:Arandomisedtrial.Lancet2007;370:676–84感染性休克患者比較應(yīng)用腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴酚丁胺維持血壓70mmHg，但死亡率、血管加壓藥的使用時程及住院時間等方面均沒有顯著差異臨床上可選擇不同的血管活性藥物，但是真正的問題是我們難以得出一些影響患者預后的結(jié)論血管活性藥如何以及何時改變組織灌注及氧合本文的評述在腹部手術(shù)模型采用限制液體液體輸注的量及液體種類影響組織氧合及灌注大量輸注晶體液有助于改善組織氧合，大量輸注晶體液不能改善預后，甚至會影響患者預后膠體液能改善注重組織氧合，其對組織氧合改善的影響，無論是程度還是持續(xù)時間都大大優(yōu)于晶體液膠體液引起的急性血容量過多會改變內(nèi)皮多糖包被的結(jié)構(gòu)從而增加體液流向細胞間隙通過興奮血管加壓素1a受體使血管收縮而用于治療感染性休克等引起的難治性低血壓顯著提高分布性休克患者的血壓,不能改善其舌下毛細血管的灌流情況DuboisMJ,DeBackerD,CreteurJ,AnaneS,VincentJL:Effectofvasopressinonsublingualmicrocirculationinapatientwithdistributiveshock.IntensiveCareMed2003,29(6):1020-1023.精氨酸加壓素多中心隨機對照臨床研究比較去甲腎上腺素聯(lián)合小劑量精氨酸加壓素（去甲腎上腺素5mg/min+精氨酸加壓素0.01-0.03U/min）與去甲腎上腺素（5-15mg/min）治療感染性休克患者的療效，結(jié)果兩組患者28天和90天的病死率均無差異，但精氨酸加壓素引起的手指末梢缺血缺氧較去甲腎上腺素的發(fā)生率高，但無統(tǒng)計學意義

RussellJA,WalleyKR,SingerJ,GordonAC,HebertPC,CooperDJ,HolmesCL,MehtaS,GrantonJT,StormsMMetal:Vasopressinversusnorepinephrineinfusioninpatientswithsepticshock.NEnglJMed2008,358(9):877-887.血管擴張藥-改善患者的微循環(huán)障礙M膽堿能受體阻滯劑（山莨菪堿、東莨菪堿）α-受體阻滯劑（如酚妥拉明）該類藥物通過對外周血管M-受體或α-受體直接或間接的作用調(diào)節(jié)微循環(huán)的舒張功能

certaindrugswithvasoactivepropertiesarereleasedintothebloodThesesubstancesinteractwithspecificreceptorslocatedattheendotheliallayerofthevesselproducinganelevationofcalciumconcentrationinsidethecellsCalciumactivatesanenzyme(endothelialnitricoxidesynthaseoreNOS)thatmakesnitricoxide(NO).Nitricoxidereachneighbourcells(otherendothelialcells,bloodcellsandmusclecellsofthevessel).Inmyocytes(musclecells),nitricoxidestimulateotherenzyme:solubleguanylyl

cyclase.GuanylylcyclasesynthesizescyclicGMPwhichisabletoactivateproteinkinaseG.Thisenzymemediatesvasodilation,thatistheincreaseinthediameterofthebloodvesselandinconsequencethedecreaseinbloodpressure硝酸鹽類藥物可通過細胞內(nèi)代謝生成一氧化氮，介導血管的舒張作用硝酸甘油對微循環(huán)的作用,部分是由于其可以增加小血管,特別是小靜脈的直徑,增加功能性毛細血管的數(shù)量,改善血液流變學狀態(tài)小劑量硝酸甘油主要擴張小靜脈,大劑量則可擴張動脈顯著增加感染性休克患者舌下微血管的血流指數(shù)

SpronkPE,InceC,GardienMJ,MathuraKR,Oudemans-vanStraatenHM,ZandstraDF:Nitroglycerininsepticshockafterintravascularvolumeresuscitation.Lancet2002,360(9343):1395-1396

臨床試驗的研究結(jié)論不支持上述觀點，相反提示硝酸甘油甚至可能增加感染性休克患者的病死率

BoermaEC,KoopmansM,etal:Effectsofnitroglycerinonsublingualmicrocirculatorybloodflowinpatientswithseveresepsis/septicshockafterastrictresuscitationprotocol:adouble-blindrandomizedplacebocontrolledtrial.CritCareMed2010,38(1):93-100.內(nèi)皮素可引起各種組織器官血管床強烈而持久的收縮，從而調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量和血流分布內(nèi)皮素受體拮抗劑可改善微循環(huán)波生坦(bosentan)能改善感染性休克豬模型多個內(nèi)臟器官的微循環(huán)血流

KrejciV,HiltebrandLB,ErniD,SigurdssonGH:Endothelinreceptorantagonistbosentanimprovesmicrocirculatorybloodflowinsplanchnicorgans